阿司匹林的一级预防

贾晓静 阿司匹林在一级预防中的应用 争论与决策 概述 大脑的两个主要疾病 世界卒中日 脑卒中 认知障碍 中国是脑卒中高发国家 也是复发率最高的国家 预防 治疗 血小板的生理功能 黏附聚集释放活性物质 ADP TXA2等血块回缩 生理性止血过程 限制血流 血管收缩 凝血酶 纤维蛋白 XII VII 血小板释放 ADP TXA2 PAF IP3 血小板聚集成栓 胶原 微纤维 血小板黏附 血管期 细胞期 初步止血 血浆期 加固止血 血管受损 血栓形成机制动脉 高流速 静脉 低流速 下 血小板 血流 动脉 PGI2 血流 血小板 静脉 凝固系 TXA2 血小板受体 未激活的血小板 接触和聚集 增长的血栓 激活的血小板 继发黏附 滚动接触 黏附 颗粒释放扩展 内皮细胞 在内皮下vWF沉积 ADP TXA2 胶原 初期血小板黏附 血小板聚集 血小板与血栓形成 血管内皮细胞脱落 酸中毒缺氧内毒素等 内皮细胞脱落 内皮下胶原和基底膜 血小板黏附聚集 内皮下胶原和基底膜 酸中毒 缺氧 内毒素等 血小板 动脉硬化斑块形成 动脉斑块 内皮下胶原和基底膜 抗血小板药的类型 口服抗血小板药阿司匹林噻氯匹啶 抵克力得 氯吡格雷 波立维 西洛他唑 培达 沙格雷酯 安步乐克 静脉抗血小板药 静脉抗血小板药 阿昔单抗替罗非斑埃替巴肽奥扎格雷钠 抗血小板药的作用机制 环氧化酶抑制剂 阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑 培达 ADP受体抑制剂 氯吡格雷 波立维 5羟色胺受体抑制剂 沙格雷酯 安步乐克 血小板GP b a拮抗剂 阿昔单抗 abciximab 50年代发现对血小板的作用70年代应用于预防动脉血栓 阿司匹林的抗血小板作用 阿司匹林的抗血小板作用 胶原 5羟色胺 ADP 凝血酶 TXA2 刺激传递系统 肾上腺素 cAMP Ca 释放反应 GPIIb GPIIa Ca GPIIa GPIIb 纤维蛋白原 聚集 一级预防指南 2009年前各国指南推荐阿司匹林用于一级预防 10年内冠心病危险 6 者推荐长期使用阿司匹林进行一级预防 美国预防特别工作组一级预防声明 USPSTF 2002 10年内冠心病危险 6 者推荐长期使用阿司匹林75 160mg d 美国心脏协会一级预防指南 AHA 2002 10年内心血管病死亡危险增高者推荐长期使用阿司匹林75 160mg d 欧洲心脏协会心血管预防指南 ESC 2007 10年内心血管病危险 6 者推荐长期使用阿司匹林75 100mg d 美国心脏胸科医师协会抗栓治疗指南 ACCP 2008 AnnInternMed 2009 150 396 404 阿司匹林一级预防推荐内容 USPSTF2009新指南 45 79岁的男子 在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时 推荐服用阿司匹林 A级推荐 55 79岁的妇女 在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时 推荐服用阿司匹林 A级推荐 80岁以上老年人群 现有资料不足以评价阿司匹林一级预防的效益与风险 危险程度高 出血风险大 如用现沟通 不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死 危险程度低 预期获益小 阿司匹林何时获益 出血风险 USPSTF2009新指南 本表适用于不使用非甾体类抗炎药 且无胃肠道症状或溃疡病史的成人获益是指男性预防心肌梗死 女性预防脑卒中 Framingham危险评估模型 适用于40岁以上的个体 未来10年发生冠心病风险的危险因素 年龄 糖尿病 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 吸烟 血压 未来10年发生脑卒中风险的危险因素 年龄 高血压 糖尿病 吸烟 心血管病史 房颤 左心室肥厚 两种评分方法可以免费使用专用的计算器 输入参数即可 http healthlink mew edu article 923521437 html www westernstroke org personalstrokerisk1 xls knownyourrisk危险评估量表 适用于绝对风险低的年轻个体 6种元素 年龄 性别 血胆固醇水平 糖尿病 血压 吸烟 该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险分别增加2倍 3 4倍和5倍以上 危险评估专家共识 对于40岁以上或有2个危险因素的个体 应该至少每5年进行一次危险评估 了解其发生心血管疾病的绝对风险 推荐使用Framingham危险评估模型 对绝对风险低的个体推荐使用 knowyourrisk 危险评估量表 了解其心血管疾病的相对危险程度 低危 无高血压且其他危险因素 3个中危 高血压或其他危险因素 3高危 冠心病或等危症极高危 冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征 危险因素分层定义 一级预防专家共识 阿司匹林一级预防共识 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性 没有胃肠道出血的高危因素10年心脑血管事件危险6 10 的中危患者 未服用NSAIDs药物10年心血管病危险 10 或合并下述三项及以上危险因素 包括血脂异常 吸烟 肥胖 年龄 50岁 早发心血管疾病家族史 男 55岁 女 65岁 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害 包括血肌酐中度增高 糖尿病或10年心脑血管事件风险 10 且血压控制满意 150 90mmhg 糖尿病患者40岁以上 或30岁以上有1项心血管危险因素 包括冠心病家族史 吸烟 高血压 超重或肥胖 白蛋白尿 血脂异常30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重 应用抗血小板药注意事项 合理选择适应症 禁忌症阿司匹林抗药性用药期间择期手术 须停药1周严重出血需输血小板悬液 抗血小板药副作用 出血血小板减少 粒细胞减少 TTP 再障胃肠不适皮疹 一级预防综合治疗 40岁以上或有2个以上危险因素的个体 应该至少每5年进行一次危险评估 血脂测定正常人群 每2 5年检测一次血脂 40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测 健康人45岁开始或超重者定期检测血糖 正常时3年检查一次 有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验 OGTT 检测 正常时每3年检测一次 2007中国糖尿病防治指南 健康成人每2年监测血压一次 40岁以上成人至少1年监测血压一次 针对危险因素 平衡膳食 控制肥胖症每天应摄入蔬菜300g 500g 水果200g 400g 谷类250 400g 胆固醇少于300mg d 食用油少于25 30g 每日饮水量1200ml 限制饮酒 每日啤酒355ml 红酒2两 白酒1两 减少钠盐摄入 每天食盐控制在6g以内 钾盐摄入 4 7g d 针对生活方式 规律运动 减少心血管事件30 50 每周至少5天 每天30分钟以上的中等强度有氧运动或每周3天 每天20分钟高强度的有氧运动 避免连续2天不运动 推荐每天快步走 6000步 速度是