2014.8项常见技术操作并发症预防处理

常常见见护护理理技技术术操操作作并并发发症症的的预预防防和和处处理理规规范范 院院操操作作小小组组 2 20 01 14 4 1 11 1 一一 静静脉脉输输液液常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 二二 静静脉脉输输血血常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 三三 氧氧气气吸吸入入常常见见并并发发症症预预防防和和处处理理规规范范 四四 导导尿尿常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 五五 大大量量不不保保留留灌灌肠肠常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 六六 鼻鼻饲饲常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 七七 口口腔腔护护理理常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 八八 皮皮内内注注射射常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 一一 静静脉脉输输液液常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 并并发发症症 1 1 发发热热反反应应 预预防防 1 输液前认真检查药液质量 输液用具的包装及灭菌日期 有效期 2 严格无菌操作 处处理理 规规范范 1 反应轻者 立即减慢输液速度或停止输液 及时通知医生 密切观 察体温变化 2 反应严重者 立即停止输液 保留剩余溶液和输液 器以备查 3 对高热患者 给予物理降温 注意保暖 适当增加盖 被或给热水袋 观察生命体征 必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素 治疗 5 做好不良事件记录并上报 并并发发症症 2 2 急急性性肺肺水水肿肿 预预防防 输液过程中 密切观察患者情况 控制输液速度及输液量 尤其对老年 人 儿童 心肺功能不良的患者更应慎重 处处理理 规规范范 1 出现肺水肿症状时 立即停止输液并迅速通知医生 进行紧急处理 如病情允许 协助患者取端坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 减轻心 脏负担 2 安慰病人 减轻其紧张情绪 3 高流量氧气吸入 氧流量为 6 8L min 以提高肺泡内氧分压 增加氧的弥散 改善 低氧血症 湿化瓶内盛20 30 的酒精溶液 以减低肺泡内泡沫表面 张力 使泡沫破裂消散 改善肺部气体交换 减轻缺氧状态 4 遵医嘱给予镇静 平喘 强心 利尿和扩血管药物 以稳定患者情绪 舒张周围血管 加速液体排出 减少回心血量 减轻心脏负荷 5 必要时用止血带进行四肢轮扎 即用止血带或血压计袖带作适当加 压 以阻断静脉血流 但动脉血流仍通畅 5 10min 轮流放松一侧肢 体止血带 可有效减少静脉回心血量 症状缓解后 逐步解除止血带 并并发发症症 3 3 静静脉脉炎炎 预预防防 1 严格执行无菌操作 对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用 减慢低速 防止药物外渗 2 有计划地更换注射部位 以保护静脉 处处理理 规规范范 1 停止在此部位输液 抬高患肢并制动 局部用95 酒精或 50 硫 酸镁热湿敷 每日两次 每次20 分钟 2 中药治疗 3 超短 波理疗 每日2 次 每次 30 分钟 4 如合并感染 遵医嘱给予抗 生素治疗 并并发发症症 4 4 空空气气栓栓塞塞 预预防防 1 输液前认真检查输液器质量 排尽输液管内空气 2 输液 中加强巡视 及时添加药物或更换输液瓶 输液完毕及时拔针 加压输 液时专人守护 3 拔除较粗的 近胸腔的深静脉导管后 必须立即 严密封闭穿刺点 处处理理 规规范范 1 发现空气栓塞症状 立即置患者左侧头低足高卧位 深吸气增加 胸内压力 以减少空气进入静脉 2 高流量氧气吸入 提高血氧浓 度 纠正缺氧症状 3 有条件时可通过中心静脉导管抽出空气 4 严密观察病情变化 有异常及时处理 静静脉脉输输血血操操作作常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 并并发发症症 1 1 发发热热反反应应 预预防防 1 严格管理血库保养液和输血用具 预防致热源 严格执行无菌操 作 2 使用一次性输血器 处处理理 规规范范 1 反应轻者减慢输血速度 症状可自行缓解 2 反应 严重者 立即停止输血 密切观察生命体征 通知医生 给予对症处理 3 对症处理 高热时给予物理降温 畏寒 寒战时应保暖 给予热饮 料 热水袋 加盖厚被等处理 必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过 敏药物 4 严密观察体温 脉搏 呼吸和血压变化并记录 5 将输血装置 剩余血液连同贮血袋一并送检 并并发发症症 2 2 过过敏敏反反应应 预预防防 1 正确管理血液和血制品 2 选用无过敏史的供血者 3 供血者在采血前4 小时内不宜吃高蛋白 高脂肪食物 宜清淡饮食或饮 糖水 避免血中含有过敏物质 4 对有过敏史的病人 输血前根据 医嘱给予抗过敏药物 处处理理 规规范范 按反应轻重给予相应的处理 1 轻者减慢输血速度 给予抗过敏 药物 继续观察 2 中 严重者立即停止输血 通知医生 按医嘱 皮下注射 0 1 肾上腺素 0 5 1ml 或地塞米松等抗过敏药物 保持静脉 通路 输入无菌生理盐水 3 呼吸困难者给予吸氧 严重喉头水肿 者行气管切开 4 循环衰竭给予抗休克治疗 5 监测生命体征 并并发发症症 3 3 溶溶血血反反应应 预预防防 1 认真做好血型鉴定及交叉配血试验 2 输血前认真查对 杜 绝差错事故发生 3 严格遵守血液保存原则 不可使用变质血液 处处理理 规规范范 1 立即停止输血 报告医生 保留剩余血和输血前后血标本送检验科 进行检验 查明溶血原因 2 给予吸氧 维持静脉通路 遵医嘱给 予升压药和其他药物治疗 3 双侧腰部封闭 用热水袋热敷双侧肾 区 解除肾血管痉挛 4 碱化尿液 按医嘱静脉注射碳酸氢钠 增 加血红蛋白在尿液中的溶解度 减少沉淀 避免阻塞肾小管 5 严密观察生命体征和尿量 对尿少者留置尿管 观察每小时尿量 做好 记录 若发生肾衰竭 行腹膜透析或血液透析治疗 6 出现休克 者 应进行抗休克治疗 7 心里护理 安慰患者 消除其紧张恐惧 心里 并并发发症症 4 4 循循环环负负荷荷过过重重 肺肺水水肿肿 预预防防 1 严格控制输血速度和输血量 对心 肺疾患者或老年 儿童尤应注 意 处处理理 规规范范 1 出现肺水肿症状者 立即停止输血 及时报告医生 配合抢救 取 端坐位 两腿下垂 以减少回心血量 减轻心脏负担 2 加压给 氧 以提高肺泡内压力 减少肺泡内毛细血管渗出 给予20 30 乙醇湿化吸氧 以降低肺泡内泡沫表面张力 使泡沫破裂消散 改善气 体交换 纠正缺氧 但避免吸入过长时间 以免引起乙醇中毒 3 遵医嘱予以镇静 镇痛 利尿 强心 血管扩张剂等药物治疗以减 轻心脏负荷 4 必要时用止血带进行四肢轮扎 用止血带或血压计 袖带作适当加压 以阻断静脉血流 但动脉血流仍通畅 5 10 分钟 轮流放松一侧肢体止血带 能有效减少静脉回心血量 待症状缓解后 逐步解除止血带 5 心理护理 耐心讲解检查治疗的目的 以减轻 患者的焦虑和恐惧 6 严密观察病情变化并记录 7 做好不良 事件记录并上报 三三 氧氧气气吸吸入入法法常常见见并并发发症症预预防防和和处处理理 并并发发症症 1 1 呼呼吸吸道道分分泌泌物物干干燥燥 预预防防与与处处理理 规规范范 从供氧装置出来的氧气是干燥的 吸入后可使呼吸道黏膜干燥 分泌物 干燥 不容易排出 吸氧前一定要先湿化 以防呼吸道黏膜和分泌物干 结 并并发发症症 2 2 呼呼吸吸抑抑制制 预预防防与与处处理理 规规范范 1 1 肺源性心脏病 型呼衰的患者 因长期低氧血症 PaO2 降 低 刺激周围化学感受器 反射性兴奋呼吸中枢来增加肺部通气 如短 时间吸入高浓度氧后 PaO2 的升高 可使这一反射机制消除 从而更 加抑制患者的自主呼吸 甚至出现呼吸停止 2 对这类患者需进 行低流量 低浓度 间断性给氧 并监测PaO2 变化 维持患者的 PaO2 在 60mmHg 并并发发症症 3 3 吸吸收收性性肺肺不不张张 预预防防 患者吸入高浓度氧气后 肺泡内氧气被大量置换 一旦支气管阻塞 肺 泡内的氧气可被循环血流迅速吸收 导致肺泡塌陷 引起肺不张 预防 呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键 处处理理 规规范范 1 鼓励患者深呼吸和咳嗽 加强痰液的排出 2 经常改变体位 降低给氧浓度 60 等 使用呼吸机患者可加用呼气末正压通气 PEEP 并并发发症症 4 4 晶晶状状体体后后纤纤维维组组织织增增生生 预预防防与与处处理理 使用高浓度氧后 过高的动脉氧分压 PaO2 达到 140mmHg 以上 是引起新生儿 特别是早产儿 晶状体后纤维组织增生的主要危险因素 因此新生儿给氧浓度应严格控制在40 以下 并控制吸氧时间 并并发发症症 5 5 氧氧中中毒毒 分分为为肺肺型型氧氧中中毒毒 脑脑型型氧氧中中毒毒 预预防防与与处处理理 规规范范 1 控制氧气吸入的浓度和时间 2 在常压下 吸入60 以下浓 度的氧 60 80 的氧吸入时间不能超过24h 100 的氧吸入时间不 能超过 4 12h 3 应尽量避免长时间使用高浓度的氧气 4 给 氧期间密切监测动脉血氧分压和氧饱和度 观察氧疗效果和副作用 四四 导导尿尿常常见见并并发发症症的的预预防防和和处处置置 并并发发症症 1 1 尿尿道道黏黏膜膜损损伤伤 预预防防 1 熟悉尿道解剖特点 严格执行操作流程 2 操作手法宜轻柔 插入速度要缓慢 切记强行插管和反复插管 3 对于前列腺增生 者 遇插管有阻力 将预先准备的无菌润滑油5 10ml 由导尿管末端 快速注入 借助于润滑作用将尿管迅速插入 4 选择粗细合适 质地软的导尿管 5 插管见尿液流出后 继续前进2cm 以上 在 气囊内注液后再轻轻拉回至有阻力感 可避免导尿管未进入膀胱及球囊 充液膨胀压迫和损伤后尿道 处处理理 规规范范 导尿所致的黏膜损伤 一般无需特殊处理或经止血镇痛等对症治疗即可 痊愈 并并发发症症 2 2 尿尿路路感感染染 预预防防与与处处理理 规规范范 1 尽量避免导尿 必须留置尿管时 尽量缩短留置时间 2 严格执行无菌操作 动作柔和 3 鼓励患者每天补充 足够的水分 维持尿量在2000ml 以上 达到自然冲洗尿路的作用 以减少尿路感染机会 4 将集尿袋妥善地固定在低于膀胱高度 防止尿路逆流引起感染 5 保持尿道口清洁 女患者用消毒液 棉球擦拭外阴和尿道口 男患者用消毒液棉 球擦拭尿道口 龟 头及包皮 每天1 2 次 6 定期更换及排空集尿袋 并记录尿量 7 对长期留置尿 管患者应定期夹管 开放 训练膀胱功能 8 每周更换导尿 管一次 硅胶尿 管等特殊尿管按使用说明更换 并并发发症症3 3 导导尿尿管管拔拔出出困困难难 预预防防与与处处理理 规规范范 对对于于女女性性患患者者 剪短导尿管远端 如果尿液自然流出放净 导尿管 可以顺利拔出 否则用输尿管导管内芯导丝或斑马导丝通过气囊孔置 入 疏通橡胶颗粒堵塞导尿管 对对于于男男性性患患者者 1 位于前列 腺部位多见 用斑马导丝或超滑导丝的硬头经气囊口通道插入 刺破 气囊 2 用导尿管专用导丝将尿管再次插入膀胱 气囊进入膀胱 后抽出气囊内盐水 3 气囊位于膀胱 气囊内打水至破裂为止 在超声引导下耻骨上膀胱穿刺刺破气囊 4 气囊位于尿道球 部 手指触到气囊后用细针直接刺破 并并发发症症3 3 气气囊囊破破裂裂 预预防防与与处处理理 规规范范 1 掌握导尿技术 气囊注入液体不能超过尿管标明的容量 指导 患者勿过度牵拉导尿管 2 发生气囊破裂时 尿管会自然滑出 应检查气囊是否完好 3 有破损但面积较少 碎片一般会随尿 液排出 无需特殊处理 破碎面积较大难以排出 需在膀胱镜下取出 五五 大大量量不不保保留留灌灌肠肠常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 常常见见并并发发症症 肛肛直直肠肠黏黏膜膜损损伤伤 肠肠穿穿孔孔 预预防防与与处处理理 规规范范 1 操作前对患者进行评估 根据病情选择舒适的操作体位 2 根据患者的个体差异选择合适的肛管 3 充分润滑肛门 用 带指套的示指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周 待肛门适应刺激 肛 门括约肌松弛 再将润滑好的肛管轻轻旋转插入肛门 4 灌肠过 程中密切观察 掌握灌肠液温度与速度 关注患者感受并积极给予回应 5 如患者感觉不舒适 不合作时 应耐心解释 询问 尽快找出不舒 适的原因 取得患者的理解与配合 不可强行插管 6 如出现剧 烈腹痛 面色苍白 脉速 应立即停止灌肠 报告医师给予处理 六六 鼻鼻饲饲常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理 并并发发症症 1 腹腹泻泻 预预防防与与处处理理规规范范 1 每次鼻饲量不超过200ml 减慢注入速度 适当给予助消化药物 及止泻药 2 菌群失调者 肠道真菌感染者按医嘱给予乳酸菌及抗 真菌药物 严重腹泻无法控制者暂停鼻饲 3 鼻饲液浓度应由低 至高 尽量用接近正常渗透压食物 4 鼻饲液配置过程中防止污染 每日配制当日量 鼻饲液温度39 41 5 认真评估患者的饮食 习惯 对豆浆 牛奶不能耐受者应慎重 6 保持肛周皮肤清洁及 干燥 频繁腹泻者 用温水擦拭后涂氧化锌等软膏 以防并发症发生 并并发发症症 2 误误吸吸 预预防防与与处处理理规规范范 1 卧床患者鼻饲时 抬高床头30 45 度 可取半卧位 当出现呛咳 呼吸困难时 立即停止鼻饲 取右侧卧位 吸出气道内异物 抽吸胃内 容物 防止进一步返流 2 选用适宜胃管 注意鼻饲液量及速度 必要时给予输液泵泵入 3 鼻饲时 禁止给昏迷和危重病人翻身 以免机械性刺激引起返流 气道损伤或气管切开者 每次注入量不宜过 多 以防误吸 4 吸痰时禁止鼻饲 5 大面积烧伤等患者在胃 功能恢复前 应选择鼻胃肠营养管 减少胃内潴留 降低细菌感染率 避免返流现象发生 5 鼻饲时辅助以胃肠动力药 可解决胃轻瘫及 返流 一般在鼻饲前半小时注入 并并发发症症 3 恶恶心心 呕呕吐吐 预预防防与与处处理理规规范范 1 减慢注入速度 液量 一般鼻饲液每日1000ml 为宜 逐步过度 到常量 鼻饲液量大时可选择输液泵泵入 2 保持鼻饲液温度在 40 时可减少对胃肠的刺激 3 给颅脑患者鼻饲前 应鉴别是否颅 内压增高所引起的恶心 呕吐 明确时按医嘱给予脱水剂等治疗 以缓 解症状 并并发发症症 4 鼻鼻 食食管管粘粘膜膜损损伤伤 预预防防与与处处理理规规范范 1 插管前应与患者进行有效沟通 取得患者的理解和配合 2 熟悉操作过程 选择合适胃管 注意食管解剖特点 插管不畅时 切忌暴力 以免损伤鼻 咽 食管粘膜 3 长期鼻饲者 每日行 口腔护理 石蜡油滴鼻1 2 次 防止口腔感染 鼻粘膜干燥 糜烂 4 鼻粘膜损伤引起出血量较多时 应用冰盐水肾上腺素液浸湿纱布条 填塞 咽部损伤可行雾化 以减轻黏膜水肿 食管损伤可按医嘱选用抑 酸 保护粘膜药物 七七 口口腔腔护护理理常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理 并并发发症症 1 窒窒息息 预预防防 1 操作前清点棉球数量 每次擦洗只能夹一个棉球 以免遗漏棉球在 口腔 操作结束后 再次核对棉球数量 认真检查口腔内有无遗留物 2 对于清醒病人 操作前询问有无假牙 昏迷病人 操作前仔细 检查牙齿有无松动 假牙是否活动等 如为活动假牙 应取下存放于 有标记的冷水中 3 对于兴奋躁动 行为紊乱的患者 尽量在其较 安静的情况下进行口腔护理 操作时 取坐位 3 昏迷 吞咽功 能障碍 患者 应取侧卧位 棉球不宜过湿 以防误 使用弯止血钳夹 取棉球 不易松动 处处理理规规范范 1 窒息 时 应及时处理 迅速有效清除吸入的异物 解除呼吸道梗 阻 2 异物 进入气管 患者 出现呛咳或呼吸受阻 先用粗针头在环 状软骨下 1 2cm 处刺入气管 以争取时间行气管插管 在纤维支气 管镜下取出异物 必要时行气管切开解除呼吸困难 并并发发症症 2 吸吸入入性性肺肺炎炎 预预防防与与处处理理规规范范 1 患者取仰卧位 头偏向一侧 防止漱口水流入气道 2 棉 球要拧干 不应过湿 昏迷病人不可漱口 以免引起误吸 3 出 现肺炎 时 应按医嘱给予 抗生素 等对症处理 高热 时用物理降温或用 小量退热药 气促 紫绀 时给予氧气吸入 咳嗽咳痰 时给予 镇咳祛 痰药 并并发发症症 3 口口腔腔粘粘膜膜损损伤伤 预预防防与与 处处理理 规规范范 1 擦洗时动作轻柔 尤其是放疗病人 避免 使血管钳或棉签的尖 部直接 接触 口腔粘膜 钳端应用棉球包裹 2 使用开口器 应正确 开口器应用纱布包裹 牙关紧闭者不可使用暴力使其张口 3 选 择温度适宜的漱口水 操作中注意观察 口腔粘膜 4 口腔粘膜损 伤者 应用朵贝尔氏液 呋喃西林液或双氧水含 5 口腔溃疡疼 痛时 用西瓜霜 等药物喷洒 必要时用 2 利多卡因喷雾止痛 并并发发症症 4 误误吸吸 预预防防 与与处处理理 规规范范 1 头偏向一侧 2 神志不清者避免漱口 3 昏迷患者 口腔分泌物较多时 可先行抽吸再清洁口腔 4 棉球不宜过 湿 以不能挤出液体为宜 5 出现误吸时 立即停止操作 2 及 时吸出液体 保持气道通畅 观察病人 缺 氧情况 八八 皮皮内内注注射射操操作作常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范 并并发发症症 1 疼疼痛痛 预预防防与与处处理理规规范范 1 注重心理护理 向病人说明注射目的 取得病人配合 2 原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解 准确配制药液 避 免药液浓度过高对机体刺激 3 熟练掌握注射技术 准确注入药液 4 用口径较小 锋利无倒钩的针头进行注射 5 注射在待皮肤 消毒