2012继续教育专科问题及答案.doc

临床医学2012年专业科目中、高级职称学员作业1. 简要概述抗菌药物治疗性应用遵循的四项基本原则。抗菌药物治疗性应用遵循的基本原则：（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。2. 临床医师如何开抗菌药物处方？临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。3. 第一代头孢菌素的适应症？第一代头孢菌素注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。4. 如何进行急性气管-支气管炎的病原治疗？（1）可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。（2）肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。临床医学2012年专业科目中、高级职称学员学习体会撰写要求见下页临床医学2012年专业科目中、高级职称学员学习体会姓名：初海坤 学号：405100130693 工作单位：黑龙江省大庆市油田总医院骨科门诊一、学习本年度专业科目的主要收获。二、请您谈谈对抗菌药物临床合理应用与管理的体会与认识。通过以往学习工作经验及此次网上学习，我们知道感染性疾病是临床上重要的常见疾病之一，主要应用抗感染药物治疗。抗菌药物因此成为临床应用最广泛的药物之一。在应用抗菌药物治疗并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征预防用药，无指征治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，广大的医药学专家普遍呼吁要“合理使用抗菌药物”。 抗菌药物的分类 依据不同抗菌药物的PKPD参数，即抗菌活性与血药浓度或作用时间的相关性，抗菌药物可分为以下几类。 浓度依赖性抗菌药物 包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等，可以通过提高最大药物浓度(Cmax)来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。主要评价指标：AUC/MIC，Cmax/MIC。 时间依赖性且PAE较短的抗菌药物 包括多数-内酰胺类、林可霉素类等。抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为tMIC和AUCMIC。 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物 如阿奇霉素等大环内酯类、链阳菌素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。该类药物虽然为时间依赖性药物，但由于抗生素后效应(PAE)较长，因此给药间隔时间可以适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PKPD评价指标AUCMIC。 确定病原是合理使用抗菌药物的先决条件 在开始使用抗菌药物治疗前，应采取各种有关标本(血、痰、尿、胆汁、脑脊液及各种体液)，分离和鉴定病原菌，并做细菌药敏试验；同时保留细菌标本，以便需要时做联合药敏和血清杀菌试验之用。 熟悉抗菌药物的抗菌谱、适应证和不良反应 在病原检查和药敏试验未获结果前，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，开始经验治疗。选择药物应结合其抗菌谱、不良反应、药源、价格等因素综合考虑。一旦明确致病原，则应根据临床用药效果，参考药敏试验结果，调整用药方案，进行循证目标治疗。 按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药 新生儿用药：新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，其血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，多数抗菌药物尤其-内酰胺类和氨基糖苷类的排泄较慢，故按体重计算抗菌药物的用量时，其血药浓度尤其游离药物浓度比年长儿和成人更高，药物半衰期也延长。出生30天后，新生儿的酶和肾功能不断发育并趋于完善。因此，出生30日内应按日龄调整剂量或给药间期。 老年人用药：老年人的血浆蛋白水平较青壮年普遍降低，肾功能随年龄增长而日趋减退，故采用相同剂量抗菌药物后血药浓度较青壮年高，药物半衰期也延长。故老年人应用抗菌药物，尤其氨基糖苷类等肾毒性药物时，用量宜偏小，并根据肾功能调整剂量，尽可能定期监测血药浓度，确保用药安全。 孕妇用药：孕妇肝脏易受药物损害，宜避免采用四环素类(静滴较大量尤易引起肝脏脂肪变性)和红霉素，后者导致血清转氨酶升高或胆汁郁积性黄疸。氨基糖苷类易进入胎儿循环，孕妇应用可能损害胎儿听力，故应慎用或避免应用链霉素、庆大霉素、阿米卡星等。 预防或局部应用抗菌药物要严加控制或尽量避免 抗菌药物的预防应用有明确的指征。如用于昏迷、休克等患者并发感染，或清洁手术预防术后感染徒劳无益。另外，皮肤和黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免，因易引起耐药菌产生或变态反应。 选用适当的给药方案、剂量和疗程 静脉给药不宜用于轻度、中度感染。通常每日量分24次给予，剂量过大过小均不合理，过小起不了治疗作用，反而可促使细菌产生耐药性；剂量过大不仅浪费严重，且易诱发不良反应。半衰期较长者或有显著抗生素后效应者可每日给药1次或间隔时间更长。抗菌药物一般继续应用至体温正常，症状消退后23天，如有局部脓肿等症状，需待局部病灶基本吸收后停药。如临床疗效欠佳，急性感染在用药后4872小时应考虑调整用药。 考虑病原菌的耐药性 病原菌产生耐药性而使药物失效是当前抗感染治疗中的一大问题，一些常见的病原菌对常用的抗菌药都有较高的耐药性。所以，在选择药物时必须考虑病原菌耐药性的发展，要掌握病原菌对抗菌药的敏感性，选用那些敏感率较高的药物。 考虑药物的吸收、分布等特性 透过血脑屏障能力强的药物可用于中枢感染。而氨基糖苷类等不宜透过血脑屏障，则只适用于中枢以外的感染。青霉素类等在尿液中浓度较高，对敏感菌所致的尿路感染只要低剂量就有效。 联合应用原则 掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌、减少不良反应，减少耐药性产生的目的。联合用药一般为两种机制不同的抗菌药物联合应用。联合用药适用于下列情况：病原不明的严重感染，单一药物不能控制的混合或严重感染，单一