护理记录单修改版

第四节第四节 护理记录单护理记录单 一 使用目的 1 确定病人现存或潜在的健康问题 便于各班护士明确护理目 标 落实护理措施 提高整体护理水平 2 围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程 连续评价护理 效果 便于存档 3 客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化 二 分类及适用范围 1 分类 护理记录分为一般患者护理记录 危重患者护理记录单 和特别护理记录单 应当客观 真实 准确 及时 完整 2 适用范围 1 一般护理记录单记录 指护士根据医嘱和病情对一般患者住 院期间护理过程的客观记录 适用于需二 三级护理或病情较适用于需二 三级护理或病情较 稳定一级护理的患者 稳定一级护理的患者 2 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理 记录应当根据相应专科的护理特点书写 适用于危重 抢救 适用于危重 抢救 特殊手术后 特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者 特殊手术后 特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者 3 特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要 24 小时昼 夜 护理危重患者护理记录 适用于需特别护理的患适用于需特别护理的患 者 者 三 内容说明 记录主要内容应为主诉 客观资料 手术患者资 料 1 主诉 指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 患 者或家属的主诉可包括不适 感觉 看法 2 客观资料 护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查 报告 患者生命体征 患者病情变化 所给与的治疗 护理措施及护 理效果 受压皮肤情况 不是周身皮肤情况 异常检查结果 辅助检 查结果 3 手术患者资料 手术时间 名称 麻醉方式 使用器材 术中 情况 病人返回病房时间 状况 麻醉清醒时间 手术伤口情况 引流液情况 四 书写要求及注意事项 1 护理记录书写必须是当班护士或责任护士 责任组长 护士长 书写结束后清楚地签全名 实习 进修护士书写后由带教护士审 阅并签名 2 记录时应尽量避免使用无法衡量 模棱两可的语言 如 正常 平稳 高 低 尚可和一般等语言 3 如病人外出应如实客观记录未在病房时间 并说明是否填写 外 出请假申请单 4 指导病人功能锻炼应注明 遵医嘱或经医师同意 以免引起纠纷 5 护理记录应做到客观准确 详略得当 条理清晰 用词恰当 如 解暗红色血便两次 量为 100ML 10 00 测血压 80 90 50mmHg P 100 120 次 分 6 因抢救危重患者 未能及时书写护理记录的 有关护理人员必须 在抢救结 束 6 小时内据实补记 并加以注明 要求在当班记录完整 7 死亡小结应重点描述病人病情变化过程 抢救过程 用药情况 临床死亡时间 死亡时间应与医生记录时间 抢救记录时间 计 算机记录时间一致 8 各种护理过程中护理记录要点 1 新入首次记录内容应写明病人姓名 性别 年龄 入院时 间和方式 入科后简要查体 如生命体征 全身骨突处皮 肤情况 卧床患者 主诉 简要病情 既往病史 药物过 敏史 护理级别 饮食种类 主要治疗护理措施 入院宣 教 健康指导 病情变化或下危重医嘱的时间 2 预手术护理记录内容 患者预手术名称 预麻醉方式 术 前准备 皮试结果 皮肤准备 血型血交叉 胃肠道准备 术前宣教和训练 禁食禁饮时间 麻醉配合体位训练 特 殊手术体位训练 卧床病人床上大小便训练 全麻病人深 呼吸咳嗽训练 心理准备情况 术前主要检查结果异常情 况 如肝肾功能 血糖 CBC 出凝血时间 B 超 心电图 3 手术当天护理记录内容 患者手术时间和名称 麻醉方式 返回病房时间 返回时的血压脉搏 伤口敷料情况 术中 受压部皮肤情况 手术时间超过 3 小时 引流管是否通畅 引流液颜色性状及量 麻醉清醒时间 术后小便是否已解 各专科手术需重点观察的指标 如瞳孔 肛门排气 四肢 运动 尿量 GCS 评分等 主诉 心理状态 主要护理措 施及效果 护理级别及主要医嘱执行情况 使用止痛泵病 人交待止痛泵是否通畅 止痛效果 并按科学方法客观评 估疼痛分级 4 术后 1 2 3 天护理记录内容 当日 10 00 体温 脉搏 伤口敷料情况 引流管是否通畅或拔除 引流液颜色性状 及量 主诉及按专科特点需重点观察的指标 如肛门排气 四肢运动 尿量 生命体征等 心理状态 睡眠饮食 二 便情况 主要医嘱执行情况 主要护理措施及效果 术后 健康教育及功能锻炼情况 5 晚夜间护理记录内容 遵医嘱或等级护理要求测得的本班 生命体征 患者主诉及主要病情变化 睡眠情况 晨晚间 护理情况 大夜班遵医嘱记录 24 小时引流量或出入量 6 平时护理记录内容 记录当日 10 00 体温脉搏 患者主诉 及病情变化 主要治疗护理措施及效果评价 等级护理和 主要医嘱更改记录 健康宣教和功能锻炼 睡眠饮食二便 和生活护理情况 特殊检查前的准备及注意事项 异常的 辅助检查结果及药物过敏试验结果 药物过敏试验阳性者 应记录已告知患者及家属 突发事件的发生和处理记录 如私自外出 拒绝治疗 坠床 摔倒 自杀等 7 特殊用药护理记录内容 如应用硝酸甘油 硝普钠 多巴 胺 异丙肾上腺素 垂体后叶素 化疗等药物时 应记录 用药时间 药物名称 剂量 用法 注意事项及效果 8 转科病人护理记录内容 转出护理记录 转出前的简短护 理小结 转出时间和方式 转出原因及去向 全身骨突处 皮肤情况 卧床病人 必须与转入科室重点交接的内容 如特殊病情 特殊治疗处置和重点护理问题 转入护理记 录 转入原因 转入时间和方式 主诉和简要病情 生命 体征 全身骨突处皮肤情况 卧床病人 与转出科室重点 交接的内容 遵医嘱等级护理和执行医嘱情况 主要护理 措施 9 分娩病人母婴记录内容 临产前记录 胎次 孕次 胎心 音及胎动情况 宫缩情况 有破膜时记录破膜时间 相关 健康教育内容 进入产程记录 宫缩情况 产后记录 分 娩方式及时间 分娩创口 宫缩及恶露情况 母乳喂养情 况 乳汁分泌及婴儿吸允 婴儿记录 阿氏评分 面色 哭声 喂养次数 二便次数 脐部有无渗血 10 剖腹产病人记录 手术当天记录内容加分娩病人母婴 记录内容 11 出院前护理记录内容 出院前的简短护理小结 出院 指导 如药物 休息活动 饮食 心理调节 睡眠 随诊 时间等 9 9 危重患者护理记录单 危重患者护理记录单 一 书写原则一 书写原则 1 1 以 以 病历书写基本规范病历书写基本规范 为标准为标准 2 2 记录行之间不得留空格 记录行之间不得留空格 3 3 时间统一使用北京时间 时间统一使用北京时间 2424 小时制 计量单位使用国际统一计量小时制 计量单位使用国际统一计量 单位单位 4 4 护理文书中姓名 包括患者姓名和书写者姓名 必须写全名 护理文书中姓名 包括患者姓名和书写者姓名 必须写全名 5 5 护理文书中记录内容要准确 不得使用模糊不清无法衡量的词语 护理文书中记录内容要准确 不得使用模糊不清无法衡量的词语 6 6 记录中如实反映客观事实 不得有主观判断 记录中如实反映客观事实 不得有主观判断 7 7 6 6 小时之内完成 病情变化随时记录 小时之内完成 病情变化随时记录 8 8 语句通顺 不要输入错别字 标点符号清楚 准确 语句通顺 不要输入错别字 标点符号清楚 准确 9 9 实习 进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和 实习 进修护士书写的护理记录必须由本机构执业护士的改写和 签名 签名 二 记录对象 重症监护的患者 一级 特级 护理并有病危或病二 记录对象 重症监护的患者 一级 特级 护理并有病危或病 重医嘱的患者 重医嘱的患者 三 书写要求 三 书写要求 1 1 眉栏不得有空项 眉栏不得有空项 首页开头要有记录的日期时间 首页开头要有记录的日期时间 2 2 护理记录应当客观 真实 正确 及时 完整 使用规范医学术 护理记录应当客观 真实 正确 及时 完整 使用规范医学术 语 语言通顺 内容客观 准确 突出专科护理内容 治疗 抢救语 语言通顺 内容客观 准确 突出专科护理内容 治疗 抢救 和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录 而且要注明和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录 而且要注明 时间并有签名 时间并有签名 3 3 记录的频次 记录的频次 1 1 病重患者 病情没特殊变化每班记录一次 病重患者 病情没特殊变化每班记录一次 生命体征记录每日生命体征记录每日 4 4 次 病情变化随时记录 有临时医嘱的 应该次 病情变化随时记录 有临时医嘱的 应该 按照医嘱要求的时限记录 例如 医嘱要求按照医嘱要求的时限记录 例如 医嘱要求 2 2 小时测量血压一次 小时测量血压一次 护士就应按医嘱要求护士就应按医嘱要求 2 2 小时记录小时记录 1 1 次 持续心电监护的按要求至少次 持续心电监护的按要求至少 半小时记录一次心率 有病情变化的随时记录 半小时记录一次心率 有病情变化的随时记录 2 2 病危患者生命 病危患者生命 体征记录每体征记录每 2 2 小时记录小时记录 1 1 次 病情变化随时记录 次 病情变化随时记录 4 4 生命体征记录 根据医嘱要求准确填写 无医嘱时按病重 病危 生命体征记录 根据医嘱要求准确填写 无医嘱时按病重 病危 要求填写 持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处 危重要求填写 持续心电监护病重者记录在危重记录单的脉搏处 危重 护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记 如果医生开医嘱护理记录单记录生命体征时血氧饱和度不要漏记 如果医生开医嘱 血氧饱和度检测血氧饱和度检测 4 4 日 日 6 6 日 或日 或 12 12 日 日 5 5 出入量包括 出入量包括 2424 小时内所有的入量和出量的记录 应定时总结 小时内所有的入量和出量的记录 应定时总结 入量包括输液 输血 鼻饲 口服食物含水量及饮水量等 出量包入量包括输液 输血 鼻饲 口服食物含水量及饮水量等 出量包 括大便 小便 呕吐量 各种引流液量 痰量等 汗液不算出量 括大便 小便 呕吐量 各种引流液量 痰量等 汗液不算出量 同时应观察其颜色 性状记录于病情栏内 像输液 输血要点体温同时应观察其颜色 性状记录于病情栏内 像输液 输血要点体温 单标识 而吃的 喝的不点体温单标识 出量小便 大便要点体温单标识 而吃的 喝的不点体温单标识 出量小便 大便要点体温 单标识 因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量 在单标识 因故更换或停止液体时应在记录入量栏内注明丢失量 在 其数量前加其数量前加 号表示 如号表示 如 100ml 100ml 并在病情栏内说明原因 初次并在病情栏内说明原因 初次 统计出入量记录统计出入量记录 小时小结小时小结 总结总结 总入量总入量 ml ml 总出量总出量 ml ml 以后为 以后为 2424 小时出入量 小时出入量 当日上午当日上午 7 007 00 至次日上午至次日上午 7 007 00 为为 2424 小时 小时 7 007 00 至至 18 5918 59 为为 1212 小时 一般在小时 一般在 18 30 18 5918 30 18 59 小夜班进行小夜班进行 1212 小时小结 小时小结 如如 1212 小时小结小时小结 总入量总入量 ml ml 总出量总出量 ml ml 尿 尿 ml ml 大便 大便 g g 大大 夜班书写夜班书写 2424 小时总结一般在早小时总结一般在早 6 30 7 006 30 7 00 之间 如之间 如 2424 小时总结小时总结 总入量总入量 ml ml 总出量总出量 ml ml 其中其中 尿 尿 ml ml 引流液 引流液 ml ml 大便 大便 g g 出量统一写尿 大便 不要写小便 粪 出量统一写尿 大便 不要写小便 粪 6 6 病情记录 要求重点记录患者病情的客观动态变化 护理措施及 病情记录 要求重点记录患者病情的客观动态变化 护理措施及 实施效果如主诉 生命体征变化 皮肤 饮食 排泄 用药反应等实施效果如主诉 生命体征变化 皮肤 饮食 排泄 用药反应等 异常情况 异常情况 7 7 入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的 在病情记录中 入院时明确中医诊断的或入院后补充中医诊断的 在病情记录中 反映中医诊断 证型 临证施护 入院后明确诊断或修正诊断或转反映中医诊断 证型 临证施护 入院后明确诊断或修正诊断或转 科的会诊诊断应有记录 科的会诊诊断应有记录 1 1 新入院 转入 当日报病重的首次记录 记录患者性别 年龄 新入院 转入 当日报病重的首次记录 记录患者性别 年龄 入院 转入 时间 方式 主诉 阳性体征 诊断 中医诊断证型入院 转入 时间 方式 主诉 阳性体征 诊断 中医诊断证型 西医诊断 西医诊断 护理级别 报病危或病重 遵医嘱给予的护理 治疗原 护理级别 报病危或病重 遵医嘱给予的护理 治疗原 则 临证施护等 则 临证施护等 2 2 眉栏诊断 有中医诊断的一行写不下时可写两行 中医诊断在 眉栏诊断 有中医诊断的一行写不下时可写两行 中医诊断在 上 西医诊断在下 上 西医诊断在下 当日有中医诊断的只写中医诊断 证型 临证当日有中医诊断的只写中医诊断 证型 临证 施护 补充中医诊断后 及时在记录单中反映临证施护 护理记录施护 补充中医诊断后 及时在记录单中反映临证施护 护理记录 顺序合理 语言精练 病情观察及时 顺序合理 语言精练 病情观察及时 3 3 病程期间报病重的首次记录 记录病情变化的症状 体征 护 病程期间报病重的首次记录 记录病情变化的症状 体征 护 理级别 病重或病危 治疗护理措施 效果 内容规范完整 理级别 病重或病危 治疗护理措施 效果 内容规范完整 4 4 患者接受特殊检查 操作 治疗 用药 输血有相应内容记录 患者接受特殊检查 操作 治疗 用药 输血有相应内容记录 5 5 皮肤情况 破损 压疮在病情重记录部位 范围 深度 局部 皮肤情况 破损 压疮在病情重记录部位 范围 深度 局部 处理及效果 处理及效果 6 6 文字表示 文字表示 意识 吸氧 管路护理等 意识 吸氧 管路护理等 7 7 护理记录中的化检验的结果 化检验如果是阳性的 特别是与 护理记录中的化检验的结果 化检验如果是阳性的 特别是与 护理措施密切相关的阳性结果要记录 如 护理措施密切相关的阳性结果要记录 如 粪便潜血粪便潜血 血钾血钾 3 0mmol L 3 0mmol L 等 等 8 8 抢救的护理记录内容 抢救的护理记录内容 1 1 包括危重患者记录的各项内容 包括危重患者记录的各项内容 2 2 抢救时的各项治疗 护理措施的时间和效果都应该记录 抢救时的各项治疗 护理措施的时间和效果都应该记录 3 3 抢救开始的时间 死亡的时间应该记录 抢救开始的时间 死亡的时间应该记录 4 4 补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间 虽然执行 补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间 虽然执行 医嘱的时间不是记录的时间 也要如实地书写 医嘱的时间不是记录的时间 也要如实地书写 9 9 书写特护记录和死亡记录的注意事项 书写特护记录和死亡记录的注意事项 1 1 要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 2 2 一切治疗 抢救 护理措施均应按时间顺序记录 一切治疗 抢救 护理措施均应按时间顺序记录 3 3 允许 允许 6 6 小时内补写抢救记录 小时内补写抢救记录 4 4 死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准 死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准 5 5 死亡原因和最后的诊断不明时 要保持医护记录的一致性 死亡原因和最后的诊断不明时 要保持医护记录的一致性 10 一般患者记录单 一般患者记录单 一 使用对象 一 使用对象 有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的 一 二 三级护理患者的护理记录 一 二 三级护理患者的护理记录 3 3 书写要求书写要求 1 1 首次病程要有生命体征 首次病程要有生命体征 2 2 内容齐全 包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 内容齐全 包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 床号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 护士签名等 3 3 护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况 采取的 护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况 采取的 护理措施和实际效果 护理措施和实际效果 4 4 病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书 病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情变化及时书 写 对病情稳定的一级护理患者每日记录一次 二级护理患者每写 对病情稳定的一级护理患者每日记录一次 二级护理患者每 3 3 5 5 天记录一次 三级护理患者每天记录一次 三级护理患者每 7 7 天记录一次 病情发生变化时及天记录一次 病情发生变化时及 时记录 时记录 5 5 应用危重患者记录单的患者 不需再记录一般患者记录单 应用危重患者记录单的患者 不需再记录一般患者记录单 6 6 生命体征填写 按医嘱要求的频次进行记录 只记数字 不写 生命体征填写 按医嘱要求的频次进行记录 只记数字 不写 单位 生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的单位 生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的 4 d4 d 记录 但需记录 但需 记录有变化或异常情况 记录有变化或异常情况 7 7 病情观察与护理记录 重点描述患者病情的客观动态变化 记 病情观察与护理记录 重点描述患者病情的客观动态变化 记 录护理措施 实施效果 主诉 皮肤 饮食 排泄 睡眠 用药等录护理措施 实施效果 主诉 皮肤 饮食 排泄 睡眠 用药等 情况 病情变化需记录到分钟 观察指标与护理记录内容及处置相情况 病情变化需记录到分钟 观察指标与护理记录内容及处置相 对应 如心率快 生命体征栏内记录心率次数后 此栏内无需重复对应 如心率快 生命体征栏内记录心率次数后 此栏内无需重复 记录心率次数 但如有其它伴随的病情变化则必须记录详细 如气记录心率次数 但如有其它伴随的病情变化则必须记录详细 如气 短 胸闷等症状须进行及时 准确 详实记录 患者特殊检查应有短 胸闷等症状须进行及时 准确 详实记录 患者特殊检查应有 相应记录内容 相应记录内容 8 8 记录必须体现动态变化 不可千篇一律 记录必须体现动态变化 不可千篇一律 四 注意事项 四 注意事项 1 1 病情变化记录要求详细 认真 客观 动态 准确 及时 病情变化记录要求详细 认真 客观 动态 准确 及时 2 2 如患者病情加重 报病危 重 时 则需改用 重危患者 如患者病情加重 报病危 重 时 则需改用 重危患者 护理记录单进行记录 在病程记录中要写明报病危 重 的原因 护理记录单进行记录 在病程记录中要写明报病危 重 的原因 及病程记录详见及病程记录详见 危重护理记录单危重护理记录单 11 特别护理记录单 1 根据各专科特护单书写要求进行记录 想根据各专科特护单书写要求进行记录 想 ICU 神经外科等 神经外科等 12 记录频次 1 危重病人至少每班记录一次 一级护理病人每日至少记录 一次 瘫痪和牵引等骨科生活护理病人每 3 天记录一次 内外科慢性病人病情稳定生命体征平稳和植物状态病人每 2 天记录一次 二级护理病人每 3 5 天记录一次 三级护 理病人每 7 天记录一次 病情变化或更改等级护理和主要 医嘱时随时记录 2 新入院病人由当班护士 24 小时内记录 白天新入病人当天 大小夜班要有护理记录 转科病人要写转出和转入记录 转入科室在转入当天大小夜班要有记录 出院病人出院前 要写护理记录 3 择期手术病人遵医嘱术前 1 天或在相应的时间 如甲亢手 术前 7 天 胃肠道手术前 3 天 记录前准备情况 术前一 天小夜班 大夜班要有记录 急诊手术病人应记录术前准 备情况 手术当天每班至少要记录一次 术后 1 2 3 天 每日至少记录一次 术后开危重按危重病人记录频次 术 后 4 天以后按等级护理要求记录 4 体温 38 5 要写护理记录 特殊检查和操作 如腰穿 肾穿 肝穿 内窥镜检查 钡灌肠 深静脉置管 上石膏 和骨牵引 留置尿管和胃管 各种造