2心脏起搏适应证PPT课件

心脏起搏适应证 北京大学人民医院郭继鸿 任何一项治疗 随着技术的改进 随着医生经验的积累 其治疗的适应证势必逐渐扩展 这一科学的规律也体现在起搏器这一重要的治疗技术 ACC AHA适应证分类 I类 根据病情 证据 专家意见 一致认为有益 有用 有效 II类 根据病情 证据不足 专家们意见有分歧 IIa类 证据 专家意见偏向有用 有效 IIb类 证据 专家意见不能说明有用 有效 III类 根据病情 证据 专家意见 一致认为无用 无效 甚至有害 ACC AHA适应证分类 ACC AHA临床证据分类 SulkeN etal JAMCollCardiol 17 3 696 706 1991 国外频率适应性起搏器植入情况 中国植入起搏器简况 植入总台的年增长率为15 中国植入起搏器简况 21 1 的患者植入DDD起搏器 频率适应起搏仅占5 8 我国植入频率适应性起搏器的情况 中国植入起搏器简况 中国目前起搏器植入情况 每百万人 一 中国大陆对起搏器植入适应证制掌握过于严格 二 起搏器对缓慢性心律失常是根治性治疗起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状 使其健康和生命不受影响 以三度房室阻滞为例 过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50 但起搏器植入后寿命不受影响 因此 应当看成是一种根治性的治疗 1958 1986 1995 2001 43岁 86岁 43岁因三度AVB晕厥植入起搏器 86岁因癌症去世 其一生证明 起搏器可根治缓慢性心律失常 三 起搏器技术的进展使适应证不断扩大起搏技术的进展令人刮目相看 目前的起搏技术不断在尽善尽美 表现在生理性起搏的更加生理性 例如双腔起搏器的自动AV功能 即房室结某些功能更加保护心功能 频率适应性起搏几乎已进入各类起搏器或双感知起搏器等 起搏器已从救命发展成提高生活质量 四 不同类型的起搏器的适应证仍有不足国内植入的生理性起搏器 DDD R 的比例远远不够对于经济能力有限的患者 AAI起搏器植入的远远不够对于阵发性房颤 甚至已持续一段时间的患者DDD起搏器植入的远远不够 五 医生的认识水平和技术能力束缚着起搏器适应证非起搏器医生对起搏器不了解 对起搏器治疗不认识 仁者乐山 智者乐水 起搏器医生对适应证掌握不深 不透以及技术上的限制严重束缚着适应证 缓慢性心律失常的起搏适应证 缓慢性心律失常的起搏适应证 一 病窦综合征二 房室阻滞三 束支阻滞 病窦综合征 原则 症状性心动过缓具体 心率过于缓慢导致心排量下降 重要脏器及组织 尤其大脑供血不足产生的一系列症状 如 一过性晕厥 近似晕厥 头晕 黑朦等 长期心动过缓也可引起全身性症状 如 疲乏 运动耐量下降及充血性心力衰竭 心动过缓标准 自发性或药物诱发性心率 40bpm1998年的标准 35bpm2002年的标准 40bpm 标准放宽 发生时间 不分时间 40bpm属IIa清醒状态 40bpm属IIb我院目前 平均心率全天 50bpm白天 45bpm夜间 40bpm 病窦综合征 病窦综合征 对症状的理解最初有症状 而后耐受者 应视为有症状慢性症状 易疲劳 脑功能减退 不要误为衰老或神经衰弱急性症状 有时难以有心电图佐证相关情况 房颤 腔隙性脑梗等 病窦综合征 适应证扩展中注意1 起搏治疗对窦房结功能低下者 除心率外 很多为经验性的 有时不一定必需确诊为病窦综合征 可能处于疑似病窦综合征者2 药物性病窦 因疾病的需要 必需服用一些负性变时 变频率的药物 例如 抗高血压 抗心衰 抗快速性心律失常 b阻滞剂 等药物 而其有可能引起或加重心动过缓及症状 窦房结结内病窦由缺血 心肌炎 心肌病 心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变 纤维化变性 其特征为进行性加速 多数时间持续心率较慢 表现为起搏障碍及传出障碍两型 窦房结结外病窦迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍 又称功能性病窦 结外病窦 预后较好 病窦综合征 3 变时功能不良而伴症状者窦房结功能自律性 固有心率变时性 随代谢变化心率变化 植物神经调节的结果变时功能不良定义运动后心率不能达到或超过预测值 并达到一定程度时 称为 变时功能不良 或称变时性异常 变时功能不良分类变时性不全运动早期变时功能不全型运动后期变时功能不全型运动停止后心率速降型变时性过度运动后的心率高于预测最大心率 病窦综合征 运动早期变时功能不全型 病窦综合征 运动后期变时功能不全型 病窦综合征 停止运动后心率速降型 病窦综合征 变时性功能不全发病率不同作者应用标准不同 发生率不同1 Rickards的资料表明 需要植入永久起搏器的患者中 约55 的人存在变时性功能不良 2 Rosenqvist认为 以运动后心率 120bpm为标准 病窦患者的40 28 50 伴有变时性不全 3 另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80 为标准时 病窦患者58 合并变时性功能全 病窦综合征 变时性不全的诊断标准1 运动后心率与预测最大心率比值预测最大心率 220 年龄 bpm 运动后最高心率 80 为变时性功能不全2 运动后的最大心率值 120bpm时为变时性功能不全 110bpm时为明显的变时性功能不全 100bpm时为严重的变时性功能不全 病窦综合征 3 变时性指数 0 8时为变时性不全4 动态心电图最高心率 100bpm 90bpm 80bpm 病窦综合征 变时性指数定义变时性指数 心率储备值 代谢储备值心率储备 运动后心率 静息心率 最大预测心率 静息心率 代谢储备 运动后代谢值 1 极量运动的代谢值 1 正常值范围0 8 1 31 3时为变时性功能过度 病窦综合征 房室阻滞 I类适应证症状性三度房室阻滞或严重二度房室阻滞 高度 有症状药物引起心室停搏 3s清醒时心率 40bpm射频消融术 外科术后不可逆肌发育不良等神经 肌源性疾病 需要注意的情况二度II型房室阻滞 QRS波宽者 I类QRS波窄者 IIa类二度I型房室阻滞 远端阻滞 IIb类备注 间歇性房室阻滞 间隔时间长时晕厥 猝死的危险性更大 房室阻滞 束支阻滞 双束支和三束支 不应当与房室阻滞完全截然分开 房室阻滞是房与室之间的阻滞房室结水平 占55 阻滞 逸搏点高 频率快 变时性好 QRS波窄 A H间期阻滞双侧束支 占45 阻滞 逸搏点低 频率慢 变时性差 QRS波宽 H V间期阻滞危险性大 诊断确定应及时给予起搏治疗 表现 单束支阻滞伴有不完全性显性 隐匿性对侧束支阻滞HV 100ms间歇性对侧束支阻滞 一侧永久 一侧呈间歇性 交替性完全性束支阻滞完全性束支阻滞表现为 三度房室阻滞原则上不需症状则植入起搏器 因危害性大 突发性大 进展趋势明显 不要等晕厥再植入起搏器 更不需等致命性晕厥再植入 良性晕厥 束支阻滞 双束支和三束支 Lev氏病1 老年人2 病情迁延 缓慢3 双束支阻滞4 无明显器质性心脏病 可有轻中度高血压 5 有明显心脏退性行病变 退性行瓣膜病 心脏钙化 束支阻滞 双束支和三束支 束支阻滞 双束支和三束支 束支阻滞 双束支和三束支 束支阻滞 双束支和三束支 完全性单侧束支阻滞 特别是LBBB 高龄 伴有明显的器质性心脏病例如MI 心肌病 不伴有明显心脏病 可有轻中度高血压 继发性左束支 或右束支 完全性阻滞 有否老年退行性心脏瓣膜病 X线 UCG证实有否老年心脏钙化综合征 无 治疗 针对原发病 二者居一则可诊断Lev氏病 无 积极起搏器治疗 是 是 束支阻滞 双束支和三束支 其他起搏器植入适应证 其他起搏器植入适应证 一 心力衰竭二 神经介导性晕厥三 梗阻性心肌病四 快速性心律失常 心力衰竭 双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法适应证 1998年IIb 可以做 2002年IIa 应当做 指征 药物难治性心衰 心功能III IVQRS波时限 130ms左室舒张末径 55EF值 35 评价 减少患者症状及住院率 提高生活质量 延长病人存活率 神经介导性晕厥 主要包括1 颈动脉窦过敏综合征 I类 2 恶性神经介导性晕厥 2002年新增为IIa 2 颈动脉过敏综合征在国外起搏器植入患者中约占比例10 中国几乎为零诊断主要标准1 高龄 体位活动相关 反复晕厥2 颈脉窦按压试验阳性3 排除晕厥的其他原因 因神经反射性引起的严重 短暂的低血压和心动过缓 进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥 综合征 NeurollymediatedsyncopesyndromeNMSS 神经介导性晕厥 临床特点 1 相对少见2 常见于中年男性 50岁3 常有器质性心脏病4 无先兆症状5 多发生于立位 头部转动后6 辅助诊断 颈动脉窦按压7 反应 心脏抑制型60 血管抑制型20 混合型20 8 治疗 起搏器 药物 神经介导性晕厥 AVblock34 Sinusnodedisease21 Carotidsinussyndrome CSS 10 Malignantvasovagalsyncope16 Tachyarrhythmia6 Unexplained13 晕厥原因 N 322 神经介导性晕厥 国内因颈动脉窦综合征植入永久起搏器的比例几乎为0 可能原因推测如下颈动脉窦按压试验因有一定风险而未普遍应用 使诊断遗漏颈动脉窦综合征患者 直立倾斜试验阳性率50 可误为血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征患者 可能误为颈椎病 病窦综合征 冠心病等建议 直立倾斜试验阳性者 50岁时 应常规做颈动脉窦按压试验 神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥特点1 发病率高2 年轻人多见10 50岁3 常无器质性心脏病4 有明显诱因5 有先兆症状6 辅助诊断 直立倾斜试验 7 反应分型心脏抑制型15 血管抑制型25 混合型65 8 治疗 药物 直立倾斜运动 起搏 恶性 神经介导性晕厥 起搏治疗适应证 颈动脉窦综合征 心脏抑制型 恶性血管迷走性晕厥发生率10 20 症状重 反复发作 伴阿斯常伴有 5sec的停搏 房室阻滞药物治疗效果差 起搏方式 DDD AAI及VVI均不适宜 神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥国际研究观察组 VASIS 目的 频率滞后功能DDD起搏器预防迷走性晕厥方法 欧洲18个中心工42例患者入选随机分称治疗组19例非治疗组23例结果 随访3 7年起搏组晕厥再发率5 非起搏组晕厥再发率61 结论 频率滞后功能DDD起搏器预防迷走性晕厥有效 神经介导性晕厥 肥厚性心肌病与血流动力学负荷不成比例的原因不明的心肌肥厚 肥厚梗阻型心肌病 肥厚梗阻型心肌病 梗阻定义 静息时流出道压力阶差 30mmg激惹时流出道压力阶差 50mmg适应证 目前仍然为IIb 即可以植入 变化 证据级别从C级上升到A级 C级 无资料 仅专家一致意见为依据 A级 资料来源于多个随机临床试验 病例多 评价 提高心功能 消除或减少晕厥发作 治疗的机制 急性期 1 肥厚的间隔收缩期的流出道方向的收缩减弱2 SAM现象缓解 缓解梗阻3 减少二尖瓣返流 肥厚梗阻型心肌病 肥厚梗阻型心肌病 心功能分级治疗前DDD起搏后IIIIIIIV 肥厚梗阻型心肌病 快速性心律失常 起搏治疗分成心房水平 心室水平的快速性心律失常心房水平起搏治疗房颤已有15年以上历史 治疗方式多种 疗效肯定 尤其是慢频率依赖性的房颤 对单纯性房颤的起搏治疗 药物治疗无效 反复发作的房颤 从1998年IIb类 2002年仍为IIb类 可以做 证据 C级 B级 专家意见支持 数量有限的临床试验 心室水平起搏治疗有效的 慢频率依赖的持续性室速 伴或不伴有QT