弹簧圈--提高吞咽功能训练正确率.doc

品管圈(QCC)活动成果报告书 弹簧圈提高护士对患者进行吞咽功能训练指导的正确率活动单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科活动期间：2015.03-2015.08目 录一、圈的介绍1（一）圈的组成1（二）圈名意义1（三）圈徽及意义2（四）圈活动特点2二、主题选定3（一）选题过程 3（二）本次活动主题 4（三）名词定义及衡量指标5（四）选题理由8三、活动计划拟定 10四、现状把握11（一）护士对患者吞咽功能训练指导的流程图 11（二）数据收集结果分析 12（三）改善前柏拉图 13五、目标设定14六、解析15（一）原因分析 15（二）要因分析16（三）真因验证18七、对策拟定 21八、对策实施与检讨 22九、效果确认27（一）有形成果 27（二）无形成果 31十、标准化32十一、检讨与改进38十二、效果持续40十三、下期活动主题41 一、圈的介绍 （一）圈的组成圈名：弹簧圈成立日期：2013年6月成员人数：10人平均年龄：30.24.8岁圈长：季翠玲辅导员：陈璐、傅巧美所属单位：南京鼓楼医院神经外科单位电话员：李艳、李秀娟、柏晓燕、李秀娟、张燕茹、狄恒丹、李茜、蒋璐、杨静主要工作：脑血管病人临床护理、质量控制、健康教育、康复训练、延伸服务活动期间：2015年03月至2015年08月（二）圈名意义1. 小弹簧，大关怀，诚信温馨传递爱。小小的弹簧可以拉长。其寓意在于神经外科的护士们希望通过“诚信、温馨与关爱”，将爱与希望传递给更多的人。2.小弹簧，大学问，神经外科常用它。弹簧圈恰好是在神经外科经常使用的动脉内支架，神经外科的护士们希望通过品管圈活动，促进专科护理发展，共同打造一支具有神经外科特色的护理团队。(三)圈徽及意义1.圈徽2.圈徽意义（1）体现专科特点。花环的形状，代表颅内的一个由多条血管组成的结构Willis环。曲线是艺术化的弹簧形状，弹簧圈为脑血管介入治疗的常用工具，体现了神经外科的专科特点。（2）体现专科疾病。圆形犹如大脑；圆形意味着核心与团队。（3）代表建设创新型团队。圈徽中的弹簧圈色彩缤纷如同雨后的彩虹，预示着由神经外科护士组成的这个年轻团队朝气蓬勃。（4） 代表不断精进精神。花环不断转动，寓意着 “弹簧圈”护卫患者脑血管的畅通无阻；象征着“弹簧圈”团队不断持续前进。(四)圈活动特点1.圈员组成：鼓励自主参与，发扬民主精神；2.活动主题：紧扣临床重点，追求卓越品质；3.沟通渠道：微信建群讨论，信息实时共享；4.品管过程：一切用数据说话，用循证方法思考。 二、主题选定 （一）选题过程1. 4个维度权重分配调查表圈员上级重视重要性迫切性圈能力10.20.40.20.220.30.20.20.330.20.20.30.340.30.20.20.350.30.20.20.360.20.3020.370.30.20.20.380.10.30.30.390.20.20.20.3100.20.30.20.3合计2.42.52.22.9平均24%25%22%29%制表人：杨静 制表日期：2015年03月2日注：10名圈员用L型矩阵给四个维度打分，评价维度权重。2.主题评价主题评价题目上级重视（24%）重要性(25%)迫切性(22%)圈能力(29%)总分顺序选定提高对患者进行吞咽功能训练指导的正确率10.58 12.16 8.55 10.50 41.79 1提高护士手卫生的依从性9.66 11.20 7.22 12.00 40.08 2提高患者的责任护士知晓率9.43 11.76 7.03 11.40 39.62 3降低DSA术后长时间制动导致的不良反应的发生率9.66 10.64 6.65 12.00 38.95 4评价说明分数重要性迫切性圈能力上级重视1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关制表人：杨静 制表日期：2015年03月2日注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题 提高护士对患者进行吞咽功能训练指导的正确率（三）名词定义及衡量指标1.名词定义护士对患者进行正确吞咽功能训练正确指导是指护士按照吞咽训练指导的标准内容，对患者进行指导。100%单位时间内护士对患者进行吞咽功能训练正确指导的例次护士对患者进行吞咽功能训练指导的正确率2.衡量指标1-3=同期护士对患者进行吞咽功能训练指导的例次护士对患者进行正确吞咽功能训练指导的正确性是指护士在对吞咽功能障碍患者进行正确吞咽功能训练时，护士能正确地完成3个维度，11个项目的指导：（1）病情评估：意识评估、吞咽功能评估；（2）基础训练：舌运动训练、面部肌肉运动吸训练、声门上吞咽训练；（3）摄食训练：进食体位、食物种类、进食工具、入口量、进食中吞咽训练。对康复训练指导的内容建立标准：（1）意识评估采用格拉斯哥昏迷评分，从睁眼反应、语言反应、运动反应三个方面进行客观评估；（2）吞咽功能评估：应用洼田饮水试验进行吞咽功能评估，准确评估吞咽功能；（3）舌肌训练:舌向前、左、右反复伸展, 反复紧抵左右口角、上腭及上、下牙龈, 每天训练8 10次, 每次4 min, 分别于早、中、晚饭前进行；（4）面部肌肉训练：让患者最大限度地做鼓腮及咬合动作, 反复训练5 10 次, 时间约30 min, 每日2次；（5）呼吸道的训练:呼吸训练深吸气憋气咳出;用力咳嗽建立排出气管内异物的各种防御反射, 每日2次, 每次20 min；（6）声门上吞咽训练：声门上吞咽训练：嘱患者充分吸气、憋气，进行咽下运动，随后呼气，最后咳嗽；（7）进食体位:能坐的患者, 取坐直头稍前屈, 身体倾向健侧30度;对卧床患者取仰卧位, 躯干上抬30度, 头前屈;偏瘫侧肩部用枕垫起, 辅助者位于健侧；（8）食具选择:宜选用薄小的勺子从健侧喂食, 尽量把食物放在舌根部；（9）食物种类:原则是先易后难,选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物。对嗜睡、吞咽能力中度以下者给予易于吞咽的半流质饮食, 随着吞咽功能的改善及体能的恢复, 将食物做成冻状、糊状, 如果冻、蛋羹等, 然后过渡到糊状、普食，禁食辣椒、芥末等刺激性食物；（10）入口量:先以3 5 ml开始, 逐步增加到1 汤匙大小, 约15 20 ml；（11）进食中吞咽训练：空吞咽与交互吞咽, 每次进食吞咽后, 应反复作几次空吞咽, 使食块全部咽下, 然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1 2ml), 这样既有利于刺激诱发吞咽反射, 又能达到除去咽部残留食物的目的, 称为“交互吞咽”。护士对患者吞咽功能训练正确指导的评价表评价指标评价标准评分标准得分病情评估意识评估（10分）应用格拉斯哥昏迷评分进行意识评估1睁眼反应评估3语言反应评估3运动反应评估3吞咽功能评估（10分）应用洼田饮水进行吞咽功能评估1患者取坐位2指导患者饮水30ml1观察饮水时间、几次饮完、有无呛咳3准确评价吞咽功能分级3基础训练指导内容舌肌训练（10分）伸舌1缩舌1向左伸舌或舌抵紧左口角1向右伸舌或舌抵紧右侧口角1舌伸向或抵紧上腭1舌伸向或抵紧上牙龈1舌伸向或抵紧下牙龈1每天训练8 10次, 每次4 min2分别于早、中、晚饭前进行1面部肌肉训练（10分）鼓腮2缩唇或嘟嘴2咬合动作2反复训练5 10 次2时间约30 min2呼吸道训练（10分）深吸气2憋气2用力咳出2每次20 min2每日2次2声门上吞咽训练（10分）充分吸气2憋气2进行咽下运动2呼气2咳嗽2摄食训练指导内容进食体位（10分）能坐的患者, 取坐直头稍前屈, 身体倾向健侧30度; 4对卧床患者取仰卧位, 躯干上抬30度, 头前屈; 3偏瘫侧肩部用枕垫起, 辅助者位于健侧3食具选择（10分）选用薄小的勺子, 3从健侧喂食3尽量把食物放在舌根部4食物种类选择（10分）原则是先易后难,选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物。3对嗜睡、吞咽能力中度以下者给予易于吞咽的半流质饮食2随着吞咽功能的改善及体能的恢复, 将食物做成冻状、糊状, 如果冻、蛋羹等, 然后过渡到糊状、普食，3禁食辣椒、芥末等刺激性食物2入口量（10分）先以3 5 ml开始, 5逐步增加到1 汤匙大小, 约15 20 ml5进食中吞咽训练（10分）每次进食吞咽后, 应反复作几次空吞咽, 使食块全部咽下, 然后再进食。5每次进食吞咽后饮极少量的水(1 2ml)5正确性从吞咽评估、基础训练指导、进食训练指导三个维度，11个评价指标（意识评估、吞咽功能评估、舌运动训练、面部肌肉运动、呼吸训练、声门上吞咽训练、进食体位、食物种类、进食工具、入口量、进食中吞咽训练）进行评价。评价标准：每个评价指标10分，每一评价指标得分小于8分，为本指标项目不正确，11项评价指标中，有两项不正确，定位本次指导正确性不达标，计为本次指导不正确。（四）选题理由4-71. 对患者而言：得到正确有效吞咽功能康复指导，保障患者安全，避免误吸发生，促进恢复。2. 对同仁而言：提升对吞咽训练知识、技能的提高，提高专科护理能力，提升病人对自身价值的认可，提升职业成就感，增加工作热情。3. 对医院而言：提升护理质量，增加护理安全，降低不良事件发生风险，减少医疗纠纷，保证医院各系统各部门正常工作和良性发展。参考文献：1 钦晓英,杜丽萍.吞咽障碍早期康复干预的效果评价J.护士进修杂志,2011,26(12):1141-1142.2 支淑华.早期吞咽功能康复训练对改善脑卒中后吞咽障碍的效果观察J.临床护理杂志,2009,8(4): 27-28. 3 孙俊,管文娟.卒中单元护理模式对脑卒中后吞咽功能障碍患者康复的研究J.护理学杂志,2013,12(1):27-29.4 郝本莲,张爱梅,王青.脑卒中吞咽困难的康复训练J.中国临床康复,2013,6(13):2002.5 高丽萍,霍春暖,瓮长水.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理J.中华护理杂志,2013,38(5):344-346.6 高金玲,吕桂玲,宋剑.食物形态及吞咽姿势对脑卒中摄食吞咽障碍患者误吸发生的观察J.护士进修杂志,2011,26(21):1957-1959.7 王吉平,沈英,姚红英.品管圈活动降低吞咽障碍老年患者误吸率J.护理学杂志,2014,29(9):47-50. 三、活动计划拟定 图1 活动计划拟定甘特图制表人：季翠玲 制表日期：2015年03月08日10 四、现况把握 （一）护士对患者吞咽功能训练指导的流程图护士到床旁此次活动重点核对病人，解释护士评估患者病情和吞咽功能针对功能评估结果进行相应康复训练指导护患双方共同是否掌握训练重点否是对未掌握的项目进行再次指导制定下次学习内容患者自行复习训练训练结束42图2 改善前吞咽功能训练指导流程图(二)数据收集结果分析 三现原则:到现场、针对现状、现实观察1.调查时间：2015.03.152015.04.05。2.调查方式：由2名质控护士应用查检表实况调查。3.调查内容：护士进行吞咽功能训练指导的正确性，包括11项评价指标：病情评估、吞咽功能评估、舌肌训练指导、面部训练指导、呼吸道训练指导、声门上吞咽训练指导、体位选择指导、食具选择指导、入口量选择指导、食物形态选择指导、进食中吞咽训练指导。4.调查结果：护士共对吞咽功能障碍患者进行吞咽训练指导210例次，其中不正确指导74例次、进行正确指导136例次，护士进行吞咽训练指导正确率为64.76%。(三)改善前柏拉图护士行吞咽训练指导不达标项目表制表人：柏晓燕 制表日期：2015年04月05日图3 改善前柏拉图制表人：季翠玲 制表日期：2015年04月5日声门上吞咽训练、吞咽功能评估、呼吸训练、进食中吞咽训练、进食体位、入口量、食物形态方面指导的不达标项目数量占不达标总项目的83.90%，根据“80/20”原则，将护士对患者进行声门上吞咽训练、吞咽功能评估、呼吸训练、进食中吞咽训练、进食体位、入口量、食物形态指导列为本期活动的改善重点。 五、目标设定 （一）目标值设定改善前护士对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能训练指导的正确率为64.76%；目标值为86.93%；改善幅度34.23%。（二）设定理由依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为75.00%。目标值=现况值改善值=现况值（1-现况值）改善重点圈能力改善后护士对进行吞咽功能训练指导的正确率增加22.17%=64.76%（1-64.76%）83.90%75.00% =86.93%图4 改善后的目标值制表人：季翠玲 制表日期：2015年04月12日 六、解析 （1） 原因分析10名全圈员利用头脑风暴，对护士对患者吞咽功能训练指导的正确率低的问题进行原因分析图5 影响护士指导患者进行吞咽功能训练正确率的鱼骨图制表人：张燕茹 制表日期：2015年04月15日(二)要因分析10名圈员对每条原因按5、3、1进行评分。序 号原 因均 分1专业技能缺乏44.82重视不够35.63缺少康复科轮转21.54年资低11.45专业知识缺乏45.36安全意识薄弱23.87不熟悉训练流程36.88病情复杂41.59情绪低落5.110健康意识不足14.511肢体运动障碍21.112言语障碍26.913缺乏健康教育电子设备15.814缺乏制作各种性状饮食设备24.215缺乏吞咽训练仪器21.916缺乏辅助训练器具31.117缺乏康复训练的饮食23.618缺乏吞咽评估工具23.919缺乏指导材料43.820物品准备不全19.421人力资源管理欠缺34.922结构不合理14.223搭班安排不合理8.924绩效考核不完善28.925人员不足46.226流程不完善46.127无图文并茂32.128没细化训练内容37.929缺乏核查表表格32.630培训不到位44.231带教经验不足36.532培训方法单一31.933培训考核不完善38.434监管不到位21.335缺少现场质控31.136监管形式单一21.837干扰因素6.238设备报警5.839家属打扰7.340设备噪音8.341病人呻吟3.942指导内容多42.343基础训练项目多37.944评估项目多35.245摄食训练项目多32.846空间狭小3.747物品摆放混乱4.9总分50分，以80/20原则，40分为要因，共确定8条要因。（三）真因验证三现原则:到现场、针对现状、现实观察1.调查时间：2015.04.152015.04.212.调查方式：由2名质控护士应用真因验证查检表实况调查3.调查内容：护士进行吞咽功能训练指导不正确的主要原因4.调查结果：护士共对患者进行吞咽功能训练指导174例次，其中指导不正确不完整116例次。图6 真因验证柏拉图 制表人：张燕茹 制表日期：2015年04月23日根据“80/20”原则，培训不到位、指导流程不完善、专业知识缺乏、专业技能缺乏占要因项目的82.79%，验证为真因。真因验证的Logistic回归采用Logistic回归方程，检验水平P0.05。以8个要因为自变量，吞咽功能训练指导是否正确为因变量。赋值方法：0=否，1=是。根据“80/20”原则, Logistic回归方程, 培训不到位、指导流程不完善、专业知识缺乏、专业技能缺乏、缺乏指导材料验证为真因。七、对策拟定 问题点真因对 策 方 案评价总分采纳提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性圈能力日期地点护士指导患者进行吞咽功能训练的正确率低培训不到位针对新护士加强督导393540114李秀娟护士长、科室骨干组织全体护士培训454141127李茜2015/5/2教室杨静对策一派护士进修、学习373835110李艳申请护士到康复科轮转373635108蒋璐请康复科医生到科室进行培训363835109杨芝梅缺少指导材料制作吞咽功能康复训练指导手册424040122杨静2015/5/2教室季翠玲对策四购买相关书籍373840115柏晓燕购买相关教具353937111李艳指导流程不完善完善吞咽功能康复指导流程414141124蒋璐2015/5/2教室李艳对策二安排专人进行指导373837112张燕茹建立床尾吞咽训练内容核查表404241123季翠玲2015/5/2教室季翠玲对策三将吞咽功能康复训练正确率纳入绩效考核354036111柏晓燕请康复科医生进行吞咽功能训练373835110蒋璐专业知识技能缺乏护士长、科室骨干组织全体护士培训424143126狄恒丹2015/5/2教室柏晓燕对策一加强对护士的考核424142125狄恒丹2015/5/2教室杨静对策一护士到康复科轮转373635108李茜 制表人：季翠玲 制表日期：2015年05月01日注：全体圈员利用头脑风暴对每一项真因提出相应的对策，然后就每一对策，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分150分，以80/20定律119分以上为实行对策，共圈选出6个对策，将对策整合，最终确定对策一：护士长、科室骨干组织全体护士培训及考核；对策二：完善吞咽功能康复指导流程；对策三：建立床尾吞咽训练指导内容核查表；对策四：制作吞咽功能康复训练指导手册。 八、对策实施与检讨(一)对策一对策名称护士长、科室骨干组织全体护士培训，考核真因吞咽功能康复训练培训不到位、吞咽训练知识、技能知识缺乏改善前：仅对新护士进行吞咽功能康复训练培训。 对策内容： 1.成立康复训练培训及质量控制小组。 2.制定培训形式及培训内容。 3.核心成员带教资格的审核。 4.修订吞咽康复训练的流程，细化明确训练内容。 5.制定康复训练表格。 6.组织学习新的康复训练流程及相关知识，并考核。 7.培训康复训练的相关专业技能。8.成立康复训练考核小组， 制定培考核计划、形式、标准，进行临床实境考核并考核。 8.加强护士对患者进行吞咽康复训练指导的正确性的质量控制。DPCA对策实施1-1.2/5季翠玲在教室组织，组织科室骨干讨论，成立康复培训及质量控制小组，杨静为组长，科室骨干杨芝梅、李秀娟为核心成员，明确质量控制小组成员分工。1-2. 2/5 季翠玲和科室骨干在教室，讨论并明确关于吞咽障碍患者康复训练方面的培训形式及培训内容，主要进行理论培训和专业技能培训。 1-3. 2/5 季翠玲在教室，从理论方面对科室骨干进行考核、能力评估及培训。 1-4. 9/5季翠玲在病房，从专业技能方面，对N2护士进行康复训练指导的考核、能力评估及培训。 1-5.15/5季翠玲和科室骨干在教室，通过循证结合专科特点及临床实际需要，修订康复训练指导的流程，细化明确训练内容。1-6.16/5季翠玲和科室骨干在教室，再次讨论细化的内容，修订康复训练指导的流程，确定训练内容。1-7.16/5成立康复训练考核小组，制定培考核计划、形式、标准1-8 .17/5季翠玲在教室，组织全体护士学习新制定的康复训练流程和内容等理论知识，并进行考核。 1-8.18/5 季翠玲在病房，培训各级护士与康复训练有关的技能，如舌运动、面部肌肉运动等，并逐项进行考核。 1-9.23/5-15/7季翠玲、杨静在病房，进行康复训练的监督及现场质量控制，规范康复训练流程，使康复训练的正确性达到常态化。对策处置： 1.经实施确认，“护士长、科室骨干组织全体护士培训及考核”为有效措施 2.定期进行吞咽功能康复训练理论知识及专业技能的复习。 3.加强护士对患者进行吞咽功能指导的正确性的评价。4.将吞咽功能康复护理列入专科技能考核项目。对策效果确认：1.共培训人次36人，参与率100%。 2.吞咽功能康复训练知识的知晓率，由培训前的67.5%提高到93.5%。3.理论考核成绩由培训前的78.5分提高到92.5分； 4.技能考核成绩由培训前的82.5分提高到93.5分。5.护士对吞咽康复训练重要性的认同率由85%提高到100%。6.护士对患者吞咽训练各项目指导的正确率明显提升。 制表人：李艳 制表日期：2015年07月18日 八、对策实施与检讨（二） 对策二对策名称完善吞咽功能康复指导流程真因吞咽功能康复指导流程不完善改善前： 吞咽功能康复指导流程不完善，没有细化康复训练内容，康复训练内容多，部分内容容易被遗漏。对策内容：1.查阅文献，寻找吞咽功能康复指导流程。 2.分析原来的吞咽功能康复指导流程缺陷。 3.设计适用于我科的吞咽功能康复指导流程流程。 4.细化吞咽功能康复指导流程中的训练内容 5.进行吞咽功能康复指导流程的培训、考核。 6.在临床应用吞咽功能康复指导的标准流程。 DPCA对策实施3-1.4/5 李艳、柏晓燕在教室组织，利用网络资源，查阅文献，寻找吞咽功能康复指导流程。 3-2.5/5 季翠玲在教室，组织全体圈员，根据文献指导的吞咽功能康复指导流程，结合我科室的实际工作情况，分析原来的训练流程缺陷并归纳。 3-3.5/5季翠玲在教室，组织全体圈员,结合专科特点及临床实际需要，进行分析，标准吞咽功能康复指导流程流程。 3-4.6/5 季翠玲在办公室，细化吞咽功能康复指导的标准流程中的训练内容，并进行归纳，总结，便于记忆。3-5.10/5季翠玲在病房对全体护士进行逐层吞咽功能康复指导流程的培训、考核。 3-6.10/5-12/7 护士应用改善后的流程进行对患者的吞咽功能进行训练。对策处置：1.经实施效果确认，“完善吞咽功能康复指导流程”为有效措施。2.将吞咽功能康复指导流程整理为书面材料。对策效果确认：1.共培训36人。 2.流程的重要性的认同率由原来的76%，提高到94%。3.摄食指导正确率由64.7%提高到为92%。 制表人：李艳 制表日期：2015年07月15日 八、对策实施与检讨（三） 对策三对策名称建立床尾吞咽训练内容核查表真因吞咽功能康复指导流程不完善改善前： 没有吞咽功能训练内容的核查表，部分指导内容容易被遗漏。对策内容：1.根据吞咽训练流程、训练内容，将重要环节制成表格。2.对护士进行核查表的使用方法进行培训。3.将吞咽功能训练核查表悬挂在床尾。DPCA4.操作前核查，便于护士熟悉操作流程、内容，以防漏做或做的不正确；操作后核查，便于自己评价操作的正确，利于自身专业技能的不断改进。对策实施4-1.10/5 季翠玲根据吞咽训练流程、内容，制定吞咽训练内容核查表。4-2.12/5 季翠玲给全体护士讲解吞咽训练内容核查表使用方法及注意事项，并进行考核。4-3.13/5吞咽训练内容核查表表悬挂在床尾，观察使用的正确性及依从性。4-4.14/5-15/7 全体护士在病房应用床尾吞咽训练内容核查表。对策处置：1.经实施效果确认，“建立床尾吞咽训练内容核查表”为有效措施。2.继续在临床中实施该方案。对策效果确认：1.护士对患者进行吞咽康复训练指导内容的完整率由原来的72%，提高到95%。1. 护士对吞咽功能训练的依从性由原来的81%，提高到96%。2. 护士对吞咽康复训练核查表的应用率为100%。制表人：李艳 制表日期：2015年07月17日 八、对策实施与检讨（四） 对策四对策名称制作吞咽康复训练指导手册真因缺少吞咽训练的指导材料改善前：无吞咽功能康复训练指导手册，培训后，护士会有遗忘，不利于护士查阅、复习。对策内容：1.查阅文献，循证吞咽功能康复训练手册的内容。 2.结合专科特点，设计吞咽功能康复训练手册。 3.请康复师进行审核。 4.组织学习吞咽功能康复训练手册。 5.将吞咽功能康复训练手册打印纸制作，放于护士站文件柜内，便于护士随时查阅。DPCA对策实施5-1. 4/5 季翠玲、杨芝梅在教室组织，利用网络资源，查阅文献，循证吞咽功能康复训练手册的内容。 5-2. 5/5 杨静在教室，组织全体圈员，结合专科特点及临床实际需要，进行分析吞咽功能康复训练手册的内容，明确、细化训练内容。 5-3 6/5李秀娟在教室，本着吞咽功能康复训练手册简洁明了、实用、内容完整的原则，进行吞咽功能康复训练手册的设计。 5-4.7/510/5 狄恒丹、李艳、李秀娟、柏晓燕、季翠玲、张燕茹等在病房，对吞咽功能康复训练手册进行临床试用，找出其中的缺陷。 5-5.11/5季翠玲、李秀娟在教室，根据吞咽功能康复训练手册的试用结果，进行调整，最后进行定稿。 5-6. 14/5 季翠玲将吞咽功能康复训练手册进行批量打印、制作。 5-7. 15/515/7 护士根据需要进行查阅、学习。对策处置：1.经实施效果确认“制作康复训练指导手册”为有效措施。2.将康复训练指导手册打印制作，放置在护士站，供护士查阅、学习。对策效果确认：1.护士对培训材料的满意率由76%，提高到95%。2.护士吞咽功能训练的重要性的认同率由87%，提高到100%。3.护士对患者进行基础训练指导的正确率由原来的85%，提高到96%。制表人：李艳 制表日期：2015年07月18日附件：制作的吞咽训练指导材料九、效果确认(一)有形成果1.护士对患者吞咽训练指导正确率显著提升，目标达成率为123.2% 在2015年6月1日-2015年6月22日和2015年6月23日-2015年7月15日，我们利用查检表，护士对患者吞咽功能训练指导正确性的情况分别再次进行调查。项目改善前改善中改善后调查日期2015/3/15 2015/4/4 （3周） 2015/6/1- 2015/6/22（3周） 2015/6/23- 2015/7/15 （3周） 资料来源神经外科统计患者例次210 210210 指导吞咽功能训练正确率64.76%79.62%92.12%缺陷项目频次声门上吞咽训练指导412715吞咽功能评估37 2512呼吸训练指导311911进食中吞咽训练指导2717 9进食体位指导1595入口量指导1174食物形态选择指导1054食具选择指导1043舌肌训练指导942面部肌肉训练指导942病情评估542制表人：李秀娟 制表日期：2015年08月3日图8 改善前柏拉图 制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月04日图9 改善后柏拉图 制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月04日图10 改善前、改善中、改善后护士对患者吞咽功能康复训练指导的正确率制表人：李秀娟 制表日期：2015年08月05日 目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100%= 92.12%-64.76% 100% 86.93%-64.76%=123.2% 进步率=（改善前-改善后）改善前100% =64.76%-92.12%64.76% 100% = 42.2%2.申报院级护理课题一项协同护理模式在脑卒中患者吞咽功能康复中的效果研究(二)无形成果 通过品管圈活动，团队的各项能力获得提升。项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法636.3898.92.6团队精神898.9969.60.7脑力开发717.1919.12.0沟通协调858.5979.71.2活动信心757.5959.52.0责任荣誉868.6989.81.2 注：由圈员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为100分图11 无形成果雷达图制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月05日十、标准化 作业标准化(一）类别 流程改善 提升质量 临床路径作业名称：吞咽功能康复训练指导作业程序编号：NJgy20150828主办部门：神经外科一、目的建立、完善护士对患者进行吞咽功能康复训练指导流程，规范护士对患者吞咽功能训练指导的行为，提高指导的正确性，促进患者吞咽功能康复。二、适用范围神经外科所有护理人员三、说明（一）作业程序护士到床旁核对病人解释1.患者意识是否清楚、2.患者病情是不是平稳3.患者配合程度4.患者吞咽功能障碍程度的评估5.患者上肢活动情况，有无瘫痪评估 1.护士：洗手、带口罩2.病人：取坐位3.环境准备：安静、整齐、温湿度适宜准备 1.舌肌训练：舌向前、左、右反复伸展, 反复紧抵左右口角、上腭及上、下牙龈，共进行4分钟。2.面部肌肉训练：紧闭左眼、紧闭右眼、紧闭双眼张大嘴、睁大眼、下颌左移、右移、鼓腮、吸腮、咬合动作, 反复训练510 次。3.呼吸训练：深吸气憋气咳出;用力咳嗽, 建立排出气管内异物的各种防御反射。4.声门上吞咽训练：充分吸气、憋气，进行咽下运动，随后呼气，最后咳嗽等一连串的训练。 基础训练 1.体位：能坐者，取坐直头稍前屈；卧床者，躯干上抬30度, 头前屈；;偏瘫侧肩部用枕垫起, 辅助者位于健侧。2.食具选择:宜选用扁平小的勺子。3.食物形态：选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物如冻状、糊状食物。4.入口量:先以3 5 ml开始, 逐步增加到1汤匙大小, 约15 20 ml。5.从健侧喂食, 尽量把食物放在舌根部。6.进食后：进行空吞咽与交互吞咽。 进食训练1.观察患者康复训练执行情况2.观察患者进食种类、进食量、有无呛咳及程度、需要帮助程度、进食所需的时间及有无疲劳感等。3.洗手、记录效果评价否患者是否 掌握 对未掌握内容再次指导 是 制定下次学习内容患者自行练习训练结束 （二）健康教育1 食物选择：遵循先易后难,选择密度均匀、有适当粘性而不易松散、不易在黏膜上残留、易变形的食物。初期进食宜用胶冻状、糊状食物, 如果冻、蛋羹等, 不宜饮水或流质，以免呛咳，禁食辣椒、芥末等刺激性食物。2 一口量:即最适于吞咽的每次摄食人口量, 正常人约为20ml 。对患者进行摄食训练时, 如果一口量过多, 或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽;过少, 则会因刺激强度不够, 难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3 4m1), 然后酌情增加。3 使用小表浅的勺子，易将食物送入口腔内而不需张口很大，且可以限制一口量，以防引起误吸。如患者张口困难，可以选择奶瓶或注射器将糊状或液体食物送入口腔，以利吞咽。4 进餐环境尽量保持环境安静，使患者进餐时集中注意力，减少误吸。5 当患者发生咳嗽时，应停止喂食，至少休息半小时以后再试。6 若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：用手挖出、拍背或用吸痰管吸出。7 进食体位：取坐位时，患者身体坐直，稍向前倾20度，颈部稍向前弯曲。取半位时，3060度卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。四、注意事项1. 吞咽功能障碍评定采用饮水试验：让患者喝下一匙水，若无问题，嘱患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况： I.可一口喝完，无呛咳；II.分两次以上喝完，无呛咳；III.能一次喝完，但有呛咳；IV.分两次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以喝完。情况I，若5S内喝完，为正常；超过5S，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。2. 吞咽功能的评估及训练是在患者意识清楚的情况下进行。 3. 吞咽功能康复训练过程中，加强与康复师、管床医生的合作。 4. 吞咽障碍患者常合并不同程度的其他神经系统症状, 如常有悲观、失望、情绪低沉、厌食甚至拒食的心理, 易激怒, 失去生存信心。故在进行饮食训练时, 向患者讲解吞咽机理, 告之训练方法, 培养患者乐观情绪, 使其积极主动配合训练。在训练时要为患者创造一个轻松、愉快的进餐环境, 增强患者对康复的信心。 5. 患者情绪常不稳定, 烦躁、易怒、不易合作, 要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归, 积极疏导, 尽可能地争取患者的配合。 6. 整个吞咽训练治疗过程, 要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中, 或集中注意时间很短。可采用强烈、简短、夸张性语言刺激, 待注意力集中时, 抓紧治疗。附：食物性状分级表五、参考文献： 1 黄晓琳.康复医学M.北京:人民卫生出版社,2013.2 高丽萍,霍春暖,瓮长水.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理J.中华护理杂志2003,38(5):344-346.3 高金玲,吕桂玲,宋剑.食物形态及吞咽姿势对脑卒中摄食吞咽障碍患者误吸发生的观察J.护士进修杂志,2011,26(21):1957-1959.4 王吉平,沈英,姚红英.品管圈活动降低吞咽障碍老年患者误吸率J.护理学杂志,2014,29(9):47-50.5 杨华.吞咽功能训练对患者脑卒中后吞咽障碍的疗效观察J.当代医学,2013,19(3):81-82.6 钦晓英,杜丽萍.吞咽障碍早期康复干预的效果评价J.护士进修杂志,2011,26(12):1141-1143.7 黄金英,周惠嫦.喂食技巧对脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响J.齐鲁护理杂志,2013,19(17):32-34.六、附则1.实施日期吞咽功能康复训练指导程序于2015年08月28日正式全面实施。2.修订依据 若工作流程有所变更，则本标准随时修正。修订次数：1核定史婷奇审核陈雁主办人季翠玲修定日期：2015