西安市口腔科医院感染管理质量标准.doc

西安市口腔科医院感染管理质量标准 西安市口腔科医院感染管理质量标准项目质量标准感染管理1.口腔科医院感染预防及器械清洗消毒工作纳入医院感染管理重点。 2.建立科室医院感染管理小组，职责明确。 3.医院感染管理制度健全，有医院感染管理及清洗消毒等操作规程。 4.口腔诊疗服务的医务人员应当掌握医院感染预防与控制方面的知识。 从事清洗消毒人员掌握器械清洗消毒或灭菌方法。 5.工作人员定期查体，建立主动免疫。 1.诊室与清洗室、包装灭菌室分开。 清洗消毒间布局合理，符合功能流程。 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时消毒，手卫生设施齐全。 3.牙科综合治疗台及其配套设施有清洁和预防污染措施，落实到位。 4.拍片中有防止交叉感染的措施。 1.实行标准预防，医务人员做好职业防护。 2.严格执行手卫生。 3.诊疗中防止交叉感染。 4.药品、一次性及消毒灭菌物品使用管理规范。 5.清洗人员做好个人防护。 环境布局管理感染预防清洗消毒灭菌1.进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒；凡接触病人体液、血液的修复和正畸印模、模型等物品必须消毒。 2.手机、车针等诊疗器械数量能满足清洗消毒周转。 3.一般诊疗用品与特殊病原体污染器械的清洗，分别符合各自清洗流程及要求。 4.口腔诊疗器械清洗流程符合要求，清洗质量合格，包装正确，消毒或灭菌选择恰当，过程符合要求，不合格物品不得使用。 5.无菌物品存放合理。 有效期内使用。 6.手机有使用登记，项目内容齐全。 7.修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。 8.凡由供应室回收清洗的物品，参照供应室标准要求。 9.化学消毒剂使用规范。 10.使用的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件。 监测1.压力蒸汽灭菌器每锅工艺、化学监测，每周生物监测。 2.浓度监测含氯消毒剂每日、戊二醛每周浓度监测一次。 3.生物监测使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。 4.紫外线灯管辐照强度每半年监测一次。 医疗废物1.医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确，处理及时。 交接记录保存三年。 2.显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理。 西安市口腔科医院感染管理质量考核标准项目检查内容分值检查方法及扣分标准扣分及理由感染管理 （12）1.控感办对口腔科医院感染管理及器械清洗消毒工作进行考核每季度不少于1次。 2.科室医院感染监控小组人员组成合理，开展工作。 3.医院感染相关制度健全，适合本院实际。 4.对医务人员进行医院感染相关知识培训。 清洗消毒人员应掌握器械清洗消毒及灭菌方法。 5.工作人员每年查体一次；35年加强乙肝疫苗一次。 22332查考核记录，少1次或不实扣0.5分查小组名单、活动记录、提问职责，每项0.5分查制度及看清洗消毒SOP内容，缺项或不符合实际每处扣1分看培训记录，考核医、护各1名，提问清洗人员洗消基本知识。 回答不全扣0.5分无查体记录扣1分环境布局管理 （15）1.清洗消毒间独立，室内布局合理，符合功能流程。 2.口腔诊疗区清洁、整齐，物品摆放合理，通风良好或定时消毒。 3.手卫生设施齐全，符合要求。 4.牙科综合治疗台及其配套设施应在治疗每个病人后常规消毒或更换一次性护套及保护膜。 痰盂无污渍。 5.定期清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。 52241看现场，未独立不得分，其他1处不合格扣0.5分1处不洁扣0.5分。 1处不合格扣0.5分看现场，1处未落实扣0.5分感染预防 （12）1.诊疗操作时须戴口罩、帽子，可能出现血液、体液喷溅时，应戴护目镜。 2.每次操作前后必须洗手或手消毒，每治疗一个病人应更换手套。 3.诊疗中防止交叉感染。 4.诊室的药品、消毒灭菌物品储存、使用规范。 清洗人员做好个人防护。 防护用品齐全，保持清洁。 拍片中落实防止交叉感染的措施。 5.6.233312看防护措施，缺1项/人扣0.5分看现场，一次未做到扣1分一项未做到扣1分一项未做到扣0.5分不全或不洁扣0.5分未做到扣2分1.进入病人口腔内的所有诊疗器械必须做到“一人一用一消毒或灭菌”。 接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入无菌组织的器械必须达到灭菌。 2.手机、车针等诊疗器械数量能满足周转的需求。 3清洗消毒灭菌设施专用流动水清洗池、清洗用具，超声清洗机、压力蒸汽灭菌器，如纸塑包装配热封机。 有条件医院可配高压水枪、高压438看手机、车针、三枪头、光固化、模型等消毒方法，1项不合格扣1分查日门诊量与手机数量匹配必备设备缺一种扣1分；可配设备每一种加0.5分。 清洗消毒灭菌 （48）气枪、干燥设备、带光源放大镜、注油机、低温消毒柜（箱）等。 4多酶洗液、水溶性润滑剂、手机润滑油、消毒剂、化学监测用品齐全。 5器械清洗流程符合要求冲洗酶浸泡超声清洗流水清洗干燥保养。 保养使用水溶性润滑剂,牙科手机使用专用润滑油。 6.清洗质量合格无血迹、污渍、锈迹。 7.包装规范高危器械包内应放置化学指示卡。 纸塑包装密封条宽度、封口距离符合要求。 8.压力蒸汽灭菌，装载合理,灭菌后无油包、湿包等。 器械裸露灭菌后超过4小时不得使用。 9.使用戊二醛浸泡灭菌的器械使用前无菌水冲洗；定期更换消毒液，并对容器进行清洁和灭菌。 10.无菌物品在无菌柜保存，有标识。 棉布包装有效期7天，纸塑包装有效期半年。 棉球、纱布等无菌敷料尽可能采用小包装。 11.手机使用登记详实。 12.凡由供应室回收清洗的器械、物品，参照供应室标准要求。 13.修复和正畸印模、模型等物品送技工室前必须消毒。 14.消毒药械资质齐全。 科室保留压力蒸汽灭菌器的使用说明，熟悉产品的使用范围和注意事项。 28333232322查看清洗消毒用品，少一项扣0.5分现场查看清洗、消毒、灭菌操作流程，少一项扣1分，1处不正确扣0.5分。 1处/件不合格扣0.5分1项不合格扣1分看供应室器械洗消，1处不合格扣0.5分看现场，一次未做扣2分提问压力蒸汽灭菌器使用的相关知识。 回答不全扣1分监测 （10）1.压力蒸汽灭菌器按规定要求监测，监测方法正确。 2.化学消毒剂浓度监测含氯消毒剂每日，戊二醛每周监测，有记录。 3.使用中的消毒剂每季、灭菌剂每月进行生物监测一次。 532查记录，监测项目及次数不合格每次扣1分一次未做扣0.5分每少1次扣0.5分医疗废物 （5）1.分类收集，标识清楚，锐器放置正确，有交接记录，资料保存三年。 2.拍片室内产生的显影、定影液按化学性废物交专门处置机构处理，有记录。 32看现场，查记录1处不合格扣1分查处置合同及交接登记。 注总分100；80分为及格；80分以下不合格，达标不通过。 西安市硬式内镜医院感染管理质量标准项目质量管理标准 一、感染管理 1、规章制度健全，内容符合本院实际工作。 2、从事内镜清洗消毒的工作人员应有省/市级等相关部门颁发的岗位培训证。 3、新上岗人员必须参加岗位培训有记录。 4.、内镜的清洗灭菌质量应纳入医院感染质量管理。 二、环境及设施要求 1、灭菌硬镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行。 2、诊疗室的布局合理，三区划分明确，即办公区、诊疗区和清洗消毒区；裸式灭菌设备可放在诊疗区。 3、内镜数量与接诊病人数相适应或内镜灭菌方法可满足诊疗需求。 4、硬镜首选在消毒供应中心集中清洗；在科室清洗应符合消毒供应中心清洗条件。 5、配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、气枪、干燥设备、软化水、纯净水或蒸馏水、消毒设施等；有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷等；用化学消毒剂灭菌时应备2%碱性戊二醛及容器、戊二醛浓度试纸等。 6、防护用品齐全。 工作人员清洗消毒内镜时应做好个人防护。 三、硬镜的清洗消毒灭菌 1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬镜及附件使用前必须灭菌。 2、硬镜及附件使用后及时送供应室或内镜清洗室清洗、消毒和灭菌。 3、硬镜清洗灭菌记录齐全包括病人姓名、内镜编号、清洗、灭菌时间、操作人姓名。 4、使用后的硬镜应按照冲洗洗涤（酶洗和超声）漂洗终末漂洗消毒润滑干燥检查包装灭菌储存的流程进行，每一项操作应符合要求。 5、使用的消毒剂、消毒器械等必须相关证件齐全。 6、选择正确的灭菌方法，包装与灭菌方法相匹配；戊二醛浸泡灭菌不得少于10h。 7、无菌物品存放合理，有效期内使用。 器械裸灭菌后及时使用，不得存放。 8、使用内镜灭菌机前必须对硬镜进行水洗、酶洗和超声清洗。 四、监测1.浓度监测使用中的灭菌剂如戊二醛，应每日监测浓度。 2.生物监测每月对硬镜及附件的灭菌效果、使用中的戊二醛及内镜灭菌设备进行监测。 3.诊疗环境达到手术室的标准要求。 西安市硬式内镜医院感染管理质量考核标准项目检查内容分值检查方法扣分原因 一、基本要求（10分）1.规章制度健全，内容符合本院实际工作。 2.内镜清洗消毒人员应有省/市级等相关部门颁发的岗位培训证。 3.新上岗人员必须参加院内的岗位培训。 4.感染办每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。 4222制度少一项扣1分，内容不符一处0.5分未参加培训不得分查培训记录、提问，不合格不得分查院感考核记录；未考核不得分，少一次扣0.5分 二、基本设施（否+25分）1.灭菌硬镜的诊疗工作应在达到手术室标准的区域内进行。 消毒硬镜参照软式内镜管理。 2.无创诊疗室布局合理，三区划分明确，有标识。 3.内镜数量与接诊病人数相适应或内镜灭菌方法可满足诊疗需求。 4.配有流动水清洗池、超声清洗机、高压水枪、高压气枪、干燥设备、消毒设施或消毒剂、软化水或纯净水或蒸馏水等。 5.有多酶洗液、水溶性润滑剂、清洗毛刷；用化学消毒剂灭菌时应备2%碱性戊二醛、戊二醛浓度试纸等。 6.防护用品齐全。 否+4否+4否+4553看现场，达不到不得分布局不合理不得分，无标识扣1分查手术登记，不能满足需求不得分少一项扣1分少一项扣1分少一项扣1分 三、基本原则（否+10分）1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的硬镜及附件必须达到灭菌。 2.消毒剂/灭菌剂使用不得超过规定期限，有效浓度符合要求。 3.硬镜清洗、灭菌、使用记录齐全，内容真实。 否+334一项未做到不得分一项不符合扣1分无记录不得分，少一项扣0.5分 四、清洗灭菌流程（30分）1.内镜清洗消毒操作流程符合要求冲洗洗涤（酶洗和超声）漂洗终末漂洗消毒润滑干燥检查包装灭菌储存。 2.检查要点1020现场查清洗消毒操作流程，一项未做扣2分，一处不符合要求扣0.5分一处不符扣12分洁污清洗池分开，有专用清洗刷。 清洗前充分拆卸各部件。 管腔、管道用高压水枪彻底冲洗。 检查内容项目分值检查方法扣分原因清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超声清洗机处理规范。 酶洗液浸泡或加超声清洗不少于5min；酶洗时各管腔内应注满酶洗液。 按冲洗的方法用纯净水或软化水漂洗各部件。 热力消毒温度应90，时间1min；或用化学消毒剂浸泡。 水溶性润滑剂保养器械。 使用消毒的低纤维絮擦干布。 清洗质量合格，器械无污渍、锈迹，性能良好。 根据器械的性能选用适合的灭菌方法。 用2%碱性戊二醛浸泡灭菌硬镜必须10小时，浸泡方法正确，使用前无菌水冲洗，二周更换消毒液，盛装容器灭菌。 导光束、摄像头等清洁、消毒符合要求。 五、内镜灭菌机使用要求（否+10分）1.必须有卫生部颁发的卫生许可批件。 2.省级食品药品监督局颁发的产品注册证及附件。 3.使用科室留存附件，掌握产品的适用范围及注意事项等。 4.灭菌前必须对硬镜进行水洗、酶洗和超声清洗。 5.快速内镜灭菌机灭菌后的内镜即刻上台使用，不存放。 否+22222查相关资质，无资质不得分，过期扣1分无附件，扣1分未留附件扣2分，提问相关问题，答不全扣1分未按规定操作，不得分未做到扣2分 六、储存（5分）1.灭菌后的内镜及附件按无菌物品储存要求储存。 2.有效期布类包装7天；纸塑包装6个月。 32未按要求存放不得分，一处不合格扣1分一件过期扣1分 七、监测（10分）1.每月对化学浸泡灭菌或内镜灭菌机灭菌的硬镜进行生物学监测并记录。 2.采用戊二醛浸泡灭菌时，有使用前戊二醛浓度监测记录。 3.每周/月对内镜灭菌设备压力蒸汽灭菌器、内镜灭菌机等进323查记录，少一项扣1分，监测不合格，未分析、复查者，一项扣1分行生物学监测并记录。 4.诊疗环境达到手术室的监测标准。 2注1.总分100分，80分为及格。 2.否决项不合格，达标不通过。 西安市软式内镜医院感染管理质量标准项目质量管理标准 一、感染管理1.内镜的清洗、消毒/灭菌工作应纳入医院感染重点科室管理。 2.医院感染管理制度健全，有内镜清洗消毒操作规程等，内容符合本院实际工作。 3.从事内镜清洗消毒的工作人员应有岗位培训证；掌握内镜清洗消毒或灭菌方法。 二、环境及设施要求1.布局合理，内镜诊疗室与清洗消毒室分开设置，标识明确。 2.诊疗室使用面积不小于20m2；不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室时，可分时间段进行。 3.洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要，有通风设施。 4.不同部位内镜的清洗、消毒设施应分开，且标识明确。 5.内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应。 6.清洗消毒设施及用品配置齐全专用流动水清洗槽、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设备、常水过滤器、计时器、清洗用具及多酶洗液、2%碱性戊二醛或其他卫生部批准的消毒剂、75%乙醇、戊二醛浓度试纸或其他相应消毒剂的测试纸等耗材。 7.配有储镜柜或储镜房，有清洁消毒措施。 8.有手卫生设施，用品齐全，符合要求。 9.防护用品齐全，清洁；清洗消毒人员应做好个人防护。 三、内镜及附件的清洗消1.内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则。 2.凡进入人体无菌组织、器官或无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。 凡穿破黏膜的内镜附件必须灭菌。 进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应高水平消毒。 3.做好内镜的清洗消毒记录，项目齐全，内容真实。 毒灭菌4.使用后的内镜应按照去污水洗酶洗清洗消毒冲洗干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。 5.化学消毒剂规范使用。 6.使用的消毒剂、消毒器械等必须有相关资质。 7.每日诊疗前应对内镜进行消毒、冲洗干燥后使用；诊疗工作结束后，应将内镜消毒干燥后储存。 8.用2%碱性戊二醛浸泡消毒胃、肠镜10min；支气管镜浸泡20min；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡45min；当日不再继续使用的内镜浸泡30min；附件用2%碱性戊二醛灭菌应浸泡10h，使用前用无菌水彻底冲洗。 9.无菌物品存放合理，有效期内使用。 10.注水瓶及连接管应每日清洗消毒，注水瓶内应使用无菌水，每日更换。 11.每日诊疗结束后，应对吸引瓶、吸引管、清洗槽等设施进行清洗和消毒。 四、监测1.消毒剂浓度监测每日监测戊二醛、含氯消毒剂浓度。 2.生物监测每月对活检钳的灭菌效果和使用中的戊二醛进行监测；每季度对软式内镜的消毒效果进行监测。 西安市软式内镜医院感染管理质量考核标准项目检查内容分值检查方法扣分原因 一、基本要求（8分）1.规章制度健全，内容符合本院实际工作。 2.内镜清洗消毒人员应有省/市级相关部门颁发的岗位培训证。 3.新上岗人员必须参加院内的岗位培训。 4.感染办每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。 2222制度少一项扣0.5分，内容不符一处0.2分查培训证，未参加培训不得分查培训记录、提问，不合格不得分查院感考核记录；未考核不得分，少一次扣0.2分 二、基本设施（30分）1.诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确。 2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施放置及使用需要。 3.内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应。 4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。 5.配有专用流动水清洗槽、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计时器，常水过滤器及清洗用品等。 6.不同部位内镜的清洗、消毒设备应分开，标识明确。 7.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸等，无过期。 8.防护用品齐全。 否+34否+3210否+323未独立设置不得分，无标识扣1分无通风设施扣2分，面积太小扣2分查诊疗人次，不能满足不得分不符合要求不得分少一项扣0.5分未分开不得分，无标识扣1分少一项扣0.5分，过期一项扣0.5分少一项扣1分 三、基本原则（10分）项目1.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。 2.软式内镜必须高水平消毒；穿破粘膜的内镜附件须灭菌。 3.消毒剂使用不得超过规定期限，有效浓度应符合要求。 4.内镜洗消记录齐全，内容真实。 检查内容3223看现场，做不到不得分做不到不得分一项不符合扣0.5分无记录不得分，少一项扣0.5分分值检查方法扣分原因 四、内镜及附件的清洗消毒（30分）1.内镜清洗消毒操作流程符合要求去污水洗酶洗清洗消毒冲洗干燥2.检查要点刷洗活检孔道、导光软管及吸引器管道共3次，两头见刷头，退回刷头前洗净刷头上的污物。 镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作部用多酶洗液擦洗。 酶洗液一镜一更换。 清洗后排出管道内水分。 浸泡消毒时各孔道注满消毒液，时间符合要求，操作部应消毒。 内镜从消毒槽取出前更换手套。 反复冲洗各孔道去除消毒液。 当日内镜使用前和终末消毒时间符合要求。 3.活检钳等附件酶洗液浸泡后超声清洗不少于5min。 清洗质量符合要求。 浸泡灭菌的附件使用前用无菌水彻底冲洗。 4.注水瓶及连接管每日清洗、消毒，注水瓶使用无菌水。 210153现场查清洗消毒流程，一项未做扣2分，不符合要求一处扣0.5分一处不符扣12分一处不符扣1分一处不符扣1分 五、储存（4分）1.内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。 2.灭菌附件按无菌物品储存；浸泡灭菌附件无菌保存不得超过4h。 22查现场及消毒记录，做不到不得分一处不符扣1分 六、内镜清洗消毒机（8分）1.内镜消毒机相关资质齐全，科室留存复印件。 2.必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。 3.按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。 422查看相关资质，少一项扣1分未手工清洗不得分操作不规范不得分 七、监测（10分）1.每日监测戊二醛、含氯消毒剂浓度并记录。 2.每月对浸泡灭菌的活检钳灭菌效果和使用中的戊二醛进行生物学监测。 3.每季度对软式内镜消毒效果进行生物学监测并记录。 343查记录，少一项扣1分，少一次扣0.2分，一项不合格扣0.5分注1.总分100分，80分为及格。 2.否决项不合格，达标不通过。 西安市软式内镜医院感染管理质量考核标准项目检查内容分值检查方法扣分原因 一、基本要求（8分）1.规章制度健全，内容符合本院实际工作。 2.内镜清洗消毒人员应有省/市级相关部门颁发的岗位培训证。 3.新上岗人员必须参加院内的岗位培训。 4.感染办每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。 2222制度少一项扣0.5分，内容不符一处0.2分查培训证，未参加培训不得分查培训记录、提问，不合格不得分查院感考核记录；未考核不得分，少一次扣0.2分 二、基本设施（30分）1.诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确。 2.洗消室通风良好；面积应满足清洗设施放置及使用需要。 3.内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应。 4.配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。 5.配有专用流动水清洗槽、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计时器，常水过滤器及清洗用品等。 6.不同部位内镜的清洗、消毒设备应分开，标识明确。 7.有多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸等，无过期。 8.防护用品齐全。 否+25否+3210否+323未独立设置不得分，无标识扣1分无通风设施扣2分，面积太小扣2分查诊疗人次，不能满足者不得分不符合要求不得分少一项扣0.5分未分开不得分，无标识扣1分少一项扣0.5分，过期一项扣0.5分