（优质课件）肥胖病人的麻醉

肥胖病人的麻醉 Obesity AnAnaesthesticChallenge 1 何谓肥胖 肥胖这个词起源于拉丁文 obeus 意为由于饮食引起的肥胖 概言之 如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时 那就意味着正常生理状态的结束 肥胖的开始 2 肥胖病人的几种病理状态 3 一 诊断Diagnosis 实际体重与标准体重相比较标准体重 身高 cm 100 男 105 女 10 15 肥胖 15 20 明显肥胖 20 30 过度肥胖 4 一 诊断Diagnosis 体表面积指数 BodyMassIndex BMI BMI 体重 kg 身高2 M2 20 25正常25 30低度危险30 35中度危险35 40高度危险 40超高危险 5 二 肥胖分类Classification 1 单纯性肥胖 大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压 PaCO2 仍在正常范围2 OHS型 obesity hypoventilationsyndrome 或Pickwickian型 虽少见 5 10 但心肺并发症多 如肺泡通气量不足 可发生低氧血症及高碳酸血症 嗜睡及睡眠性呼吸暂停 以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损 严重者可致心力衰竭 术后并发症亦较多 6 阻塞性睡眠呼吸暂停 obstructivesleepapnea OSA 是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征 患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停 血氧饱和度降低 打鼾 日间困倦嗜睡 实验室检查示低氧血症 高二氧化碳血症 多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准 目前国际上比较公认的OSA诊断标准为 口鼻气流停止 10秒 每小时呼吸暂停加呼吸低通气达5次以上 或每晚7小时呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上 7 肥胖者 BMI 30kg m2 合并清醒时动脉高二氧化碳血症 PaCO2 45mmHg 且除外其他已知的导致低通气的原因 低通气综合征发病机制目前还不明确 可能是 严重OSA患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症 呼吸中枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低 呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症 从而导致二型呼吸衰竭 严重者甚至出现Pickwickian综合征 低通气综合征 Hypoventilationsyndrome 8 Pickwickian综合征 患者表现为肥胖 重度嗜睡 低氧血症 高二氧化碳血症 右心衰竭 红细胞增多症 低通气综合征的发生率也与患者的肥胖程度成正相关 BMI 35kg m2时 低通气综合征的发生率大约为31 而BMI 50kg m2时 低通气综合征的发生率高达50 以上 9 三 病理生理改变 PathophysiologicAlteration 10 肥胖主要引起的病生改变主要是 1 血流动力学改变2 呼吸系统问题 11 血流动力学的改变 血容量 循环血量 血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加左心室 左室增大 右室肥厚 左室室壁张力增加高血压右心室 肺动脉压增高可导致右室功能不全冠心病体位 12 呼吸改变 机械变化顺应性变化 胸廓顺应性及肺顺应下降 肺改变 13 Pickweakian综合症 通气不足综合症 主要表现 紫绀 嗜睡 低换气 红细胞增多 右心肥大 形成原因 1 脂肪压迫 胸椎后突 腰椎后突 肋骨运动受限 胸部相对固定 胸廓顺应性下降 2 脂肪堆积 膈肌上抬上下移动范围减少 14 Pickweakian综合症 通气不足综合症 结果 肺活量下降 深吸气量下降 呼气出量下降 FRC下降VA Q比例失调导致PaO2下降 SaO2下降 肺低换气后的过度灌注 主要加重因素 体位手术 15 肺改变 肺内分流增加FRC下降ERVC 呼气储量 下降闭合气量下降VA Q比例失调低O2血症 16 其它系统 脂肪肝胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关对胰岛素作用有对抗性 型糖尿病发病率高 17 四 术前准备 Preoperativepreparation 18 访视Interview 术前评价和治疗 特别上是否存在心肌缺血 阻塞型肺疾患 高血压 糖尿病 考虑可能出现的并发症评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难强调早期下床活动的重要性 19 术前检查 血常规 Glu 肝肾功 电解质 碱性磷酸酶 凝血参数 ECG 胸片动脉血气分析也很有意义肺功能检查包括坐位及仰卧位多核细胞出现提示低O2血症 20 术前用药 术前用药 短效苯二氮卓类药物比阿片类更好 抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量 给药途径 应以静脉 口服为主 皮下肌注是不可靠的H2受体阻滞剂应用cimitidine 西米替丁 21 体位 对于仰卧位的耐受力低仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物 22 五 麻醉处理 Anestheticmanagement 23 局部麻醉 还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻一起联合可用于术后镇痛硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少 推荐使用常规用量的75 80 腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 24 全身麻醉 诱导和插管诱导插管是肥胖病人全麻中最关键 风险最大的操作步骤 应尽量在2min完成 整个过程需要有经验的麻醉医师协助 综合评估插管困难程度及麻醉医师的经验 选择清醒插管或快速诱导插管 一般认为 实际体重超过标准体重175 有明显的SAS症状 开口看不见腭垂者应采用清醒插管 快速诱导时适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨 减少气体进入胃及避免胃内容物反流 1插管前采用100 纯氧对患者进行充分的给氧去氮2环状软骨加压法可用来避免误吸3气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4用Etco2来证明气管插管成功 25 全身麻醉 1 用药 根据实际体重给药将导致药量过大 根据理想体重用药通常是不够的 最合适的剂量是介于二者之间2 亲脂性药物硫喷妥钠和丙泊酚需要大剂量 7mg kg和5mg kg 苯二氮卓类药物按体重比应使用正常剂量 芬太尼的分布容积并不增大 按标准体重给予正常剂量3 水溶性非去极化肌松剂 如维库溴铵 泮库溴铵 阿曲库铵按公斤体重给予正常剂量 26 全身麻醉 吸入麻醉药1主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2氟烷最好不用3异氟醚是可选择的吸入全麻药4七氟醚麻醉时 肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5笑气 27 全身麻醉 控制呼吸1 分钟通气量可达70 80ml Kg2 每分通气是根据Etco2来调整3 高通气产生低氧血症4 低氧血症可致心肌收缩性下降 延迟术后自发呼吸的产生 28 术中输液 肥胖病人体内水分位正常病人的40 60 手术技术困难 增加了出血 延长了手术 29 总结Summary 五危