（优质课件）循环系统功能监

循环系统功能监测 1 学习内容 2 学习目标 1 掌握循环功能基本监测手段 心率 血压 中心静脉压的监测2 熟悉常用循环指标的正常值及临床意义3 了解有创血流动力学监测 3 循环系统生理 4 血液循环 5 心脏电生理 6 心肌细胞动作电位产生机制 7 心肌细胞的兴奋性 8 心肌细胞的自律性及传导性 窦房结 60 100次 分房室交界 40 60次 分希室束以下 25 40次 分 9 心脏负荷 前负荷 心肌收缩前所承载的负荷 容量负荷后负荷 心肌开始收缩时所遇到的负荷 压力负荷右心室前负荷 CVP RAEDP RVEDP右心室后负荷 PAP PVR LAP左心室前负荷 PAWP LAEDP LVEDP左心室后负荷 ABP SVR 10 11 前负荷调节 Starling定律 12 影响前负荷的因素 心室充盈期时间 心率加快充盈期缩短搏出量减少心包内压 心包积液心室舒张末期容积减少搏出量减少心室顺应性 心肌肥厚心室舒张末期充盈量减少搏出量减少 13 后负荷调节 14 各类血管功能特点 15 组织液增多 16 心血管活动调节 17 心脏神经调节 18 心血管反射 19 体液调节 20 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 21 下丘脑 垂体 血管升压素系统 渗透压升高下丘脑渗透压感受器兴奋血容量减少左房胸腔大静脉容量感受器兴奋动脉压降低颈动脉窦压力感受器兴奋重吸收水分增加ADH分泌增多肾远曲小管尿量减少血压增高尿比重增加 22 循环系统检查 23 心脏听诊 24 心音的产生机制及意义 25 实验室检查 心肌酶指标 肌红蛋白 2h开始升高 12h达高峰 24h恢复肌钙蛋白 3 6h开始升高 11 24h达高峰 7 14天恢复CK MB 4 6h开始升高 16 24h达高峰 3 4天恢复CK 6h开始升高 24达高峰 3 4天恢复LDH 8 10h开始升高 2 3天达高峰 7 14天恢复 26 实验室检查 心功能指标 BNP100ng L或NT proBNP 400ng L 心衰阳性预测值为90 动脉血气指标 PH PO2 PCO2 BE Lac中心静脉血气指标 SCVO2混合静脉血气指标 SVO2 27 辅助检查 心电图 心率 心律 传导 心肌缺血表现胸片 肺淤血 肺水肿UCG 心脏结构 功能 心瓣膜 心包 射血分数 室壁运动 心脏收缩 舒张功能冠脉CT 心脏 血管结构 冠脉血流及狭窄程度DCGABPM 28 心梗的心电图特征 29 急性心梗定位 30 血流动力学监测HemodynamicsMonitoring 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对病人循环系统中各种压力 波形 心排血量 动静脉血气 氧和等数据进行测量和分析以判断其循环功能状态 31 血流动力学监测 32 护士的职责 提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器单一指标不能反应血流动力学状态重视血流动力学综合评估分析数值的连续性变化结合症状 体征综合判断 注意 33 心率及心律的监测 症状 胸闷 胸痛 心悸 气急 乏力体征 意识状态 出汗 皮肤温度与颜色 尿量心电图 P波 是否规则 形态 高度 宽度QRS波 宽度 形态ST段 抬高or降低T波 形态 高度Q T 延长or缩短U波 有or无 34 心律失常的病因分析 1 器质性心脏病2 非心源性疾病3 电解质紊乱和酸碱失调4 医源性因素5 生理性因素 35 对血流动力学的影响 明显影响 室速 阵发性 持续性 尖端扭转型室扑室颤 OAVB引起重视 心动过速 窦性 房性 室上性快速率房颤 房扑室早 多源性 成对 R ON T 需立即处理 36 心电监护注意事项 1 仪器的性能及熟悉度2 部位的选择 避开除颤区 避开起搏器植入处 避开伤口 皮疹及皮肤破损处3 导联的选择及报警范围的设置4 电极片24h更换5 严格消毒 37 无创血压 NBP 监测 应用震荡计法测量血压 搏动的动脉血产生震荡 并叠加在袖带充气后的压力上 在每个压力水平上测到两次连续的震荡 然后将其分析获得动脉收缩压 舒张压及平均动脉压 影响测量值的因素 病人移动 寒战 烦躁 心律失常 极快或极慢的心率 使用心 肺机 动脉压力短时间内迅速变化 严重休克或体温极低时 38 并发症注意事项 尺神经损伤肱二头肌间隙综合症输液受阻 SPO2监测中断 袖带 宽度为上臂周径的1 2松紧度 两横指位置 平腋中线更换部位 6 8小时消毒 出院 转科 死亡 39 NiCCO 无创心功能监测 40 41 心脏泵血功能指标 42 仪器设备 PiCCO CRRT ECMO IABP 有创血流动力学监测 43 有创动脉血压 ABP 血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力 正常值 90 140 60 90mmHgMAP85 90mmHg平均动脉压 MAP 舒张压 1 3脉压意义 反映循环机能状态 44 适应症禁忌症 1 手术病人 2 严重低血压或严重高血压的病人3 各类休克及循环不稳定的病人4 需要反复抽血动脉血气的病人5 特殊检查或治疗时 PICCO 漂浮导管 IABP ECMO CRRT 1 穿刺部位感染2 凝血功能障碍3 血管疾病4 ALLEN试验阳性 45 正常 5 7S0 7S表示侧枝循环良好8 15S提示可疑 15S提示侧枝循环不良禁选用桡动脉穿刺 改良ALLEN试验 昏迷病人 利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断 46 47 测压装置 48 波型分析 1 2 3 4 5 6 1 收缩相超射支2 收缩相峰值3 收缩相下降支4 重搏切迹5 舒张相下降支6 舒张压 升支表示心室快速射血进入主动脉 至顶峰为收缩压 正常值为100 140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周 当动脉内压力下降至最低点为舒张压 正常值为60 90mmHg 重搏波当心室内压力低于主动脉时 主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波 49 1 股动脉的收缩压要比主动脉高2 下肢动脉的收缩压比上肢高3 舒张压所受的影响较小4 不同部位的平均动脉压比较接近 主动脉根部 锁骨下动脉 循环中心 外周 腋动脉 肱动脉 桡动脉 股动脉 足背动脉 50 动脉血压的意义 SBP 代表心肌收缩力和心排血量DBP 反映外周血管阻力MBP 反映器官灌注MBP 70mmHgtobrainMBP 60mmHgtoheartMBP 50mmHgtokidney 51 影响动脉血压的因素 每搏输出量 每搏量收缩压脉压心率 心率舒张压脉压外周血管阻力 外周阻力舒张压脉压大动脉弹性 弹性动脉硬化脉压循环血量和血管容量比例 循环血量动脉压 52 如何保证监测的准确 1 换能器归零2 换能器的位置3 保证波形传输准确4 监测管道与导管的护理5 测量时的体位6 正确的分析 53 无创血压与有创血压 无创与有创血压数值可有5 20mmHg的差异 平均在14mmHg 上肢和下肢可有20 40mmHg差异 发现14mmHg以上的数值差异时无创 检查袖带大小及位置有创 检查管路 扭折 气泡 松动 检查三通 除去不必要的三通 打开通向病人的三通 检查波形传输 检查换能系统 调零 检查导线 检查换能器 54 中心静脉压 CVP 指上 下腔静脉进入右心房处的压力 它反映右房压 间接反映左心室功能正常值5 12cmH2O3 8mmHg受右心泵血功能 循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响 55 56 CVP各波形意义 A波 由右心房收缩产生 EKGP波之后C波 三尖瓣关闭所产生 C波下降即心室开始射血X波 右心房舒张时容量减少V波 心室收缩射血时房室瓣关闭 上下腔静脉回流至右房的血产生的压力Y波 三尖瓣开放 右心房排空A与V应几乎相同 57 CVP临床意义 58 中心静脉压和动脉压变化的处理原则 高 59 漂浮导管 肺动脉漂浮导管 60 肺动脉导管监测 Swan Ganz漂浮导管的结构和用途 1 结构漂浮导管管腔分四个部分 导管顶端开口供测量肺动脉压和取血标本 导管近端开口 距离顶端30 用于测量RAP或CVP 及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通 可充1 1 5ml 充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2 内有一热敏电阻 能灵敏反映血温变化 图5Swan Ganz漂浮导管的结构 61 肺动脉收缩压 PASP 右室收缩射血时肺动脉内的压力正常值 20 30mmHg 右室收缩压 意义 反映右心室的收缩功能 反映肺循环变化 间接反映左室功能PAP 肺高压 肺梗 低氧 容量过多 二尖瓣狭窄 COPD 左心功能不全 肺血增多 左向右分流 62 肺动脉舒张压 PADP 肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值 7 12mmHg意义 直接反映左心室功能 尤其在左室舒张期 肺瓣关闭 二尖瓣开放 PADP LVEDP PAWP 63 肺动脉嵌压 PAWP 肺动脉嵌顿后测得的压力正常值 6 12mmHg意义 反映左室充盈最准确的指标PAWP PADP LVEDPPAWP 20mmhg时可见肺淤血PAWP 30mmhg时出现肺水肿 64 心排血量 CO 每分钟心脏 左室 泵出的血量正常值 4 8L 分CO HR SV意义 判断心脏泵功能 65 心脏指数 CI 每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量正常值 2 5 4L min m2CI CO BSA意义 比CO更准确反映心输出 66 外周血管阻力 心室泵血需克服的阻力体循环阻力 SVR 肺循环阻力 PVR 正常值 SVR 900 1200dynes second cm5PVR 120 200dynes second cm5意义 后负荷的测量指标 67 什么是PiCCO技术 pulseindicatorcontinouscardiacoutput 68 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管PV4046 PCCI AP 13 0316 28TB37 0 AP14011792 CVP 5SVRI2762PCCI3 24HR78SVI42SVV5 dPmx1140 GEDI 625 压力线206PMK 动脉热稀释导管 PULSION一次性压力传感器PV8115 包括PV4046 温度测量电缆PC80150 注射液温度电缆PC80109 69 PICCO法可测的临床参数 1 心排血量 心排血指数 CO CI 2 心脏舒张末总容积量 GEDV 真正反映心脏的前负荷数值 3 胸腔内总血容量 ITBV 可以精确反映病人的血容量情况 指导临床输液治疗 4 血管外肺水 EVLW 是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标 5 其它指标 血压 Bp 心率 HR 每搏输出量 SV 体循环阻力 SVR 心功能指数 CFI 心肌收缩指数 dmax dt 70