（优质课件）再生障碍性贫血(新)

再生障碍性贫血 1 概述 定义是一种获得性骨髓造血功能衰竭症 临床表现贫血 出血 感染分型重型 SAA 非重型 NSAA 国内 急性型 AAA 重型再障 I型 SAA I 慢性型 CAA 重型再障 II型 SAA II 慢性型 2 按病因分类 先天性 遗传性 Fanconi FA 贫血 家族性增生低下性贫血 胰功能不全性AA 后天性 获得性 继发性 诱因明确 原发性 诱因不明确 造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型 3 流行病学 欧美 4 7 13 7 10万人口日本 14 7 24 0 10万人口中国 7 4 10万人口老年人较高 男 女无明显差异 4 病因 病毒感染 肝炎病毒 微小病毒B19化学因素 药物 抗生素 抗肿瘤苯杀虫剂放射因素 5 发病机制 造血干 祖 细胞内在的缺陷 种子 包括量和质的异常 CD34 其CD34 具有自我更新能力及长期培养启动能力的 类原始细胞 明显减少 造血干 祖 细胞集落形成能力 对造血生长因子 HGFS 反应差 造血微环境缺陷 土壤 造血细胞减少 脂肪化 静脉窦壁水肿 出血 毛细血管坏死 骨髓基质细胞体外培养生长差 分泌的造血调控因子与正常人不同 基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功 6 发病机制 免疫异常 虫子 骨髓淋巴细胞比例增多 T细胞亚群失衡 T辅助细胞I型 CD8 T抑制细胞 CD25 T细胞和 TCR T细胞比例增多 T细胞分泌的造血负调控因子 IL 2 IFN TNF 明显增多 骨髓细胞凋亡亢进 多数患者用免疫抑制治疗有效 多数认为AA主要发病机制是免疫异常 造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致 7 临床表现 贫血 出血 感染根据症状发生的急缓 贫血的严重程度可分为 1 重型再生障碍性贫血起病急 以感染和出血为主要表现 贫血呈进行性加重 2 慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢 以贫血为首发和主要表现 感染及出血较轻 8 9 10 实验室检查 血象SAA 重度全血细胞减少 重度正细胞正色素性贫血 RC 0 005 15 109 L WBC 2 109 L N 0 5 109 L L BPC 20 109 L NSAA 全血细胞 骨髓象SAA 多部位增生重度减低 粒 红 巨明显减少 淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA 多部位增生减低 可见较多脂肪滴 粒 红 巨减少 淋 网 浆细胞比例增高骨髓活检造血组织均减少 图片1 图片2 11 再障血象 低倍镜 全血细胞减少 L 12 再障骨髓象 低倍镜 骨髓非造血细胞明显增多 如网 浆 肥大细胞等 13 再障骨髓象 油镜 以淋巴 组织嗜碱等非造血细胞增生为主 14 骨髓活检 低倍镜 造血组织明显减少 15 骨髓活检 高倍镜 以脂肪细胞为主 16 发病机制检查 CD4 细胞 CD8 细胞比值减少Th1 Th2型细胞比值增高CD8 T抑制细胞 CD25 T细胞和 TCR T细胞比例增高血清IL 2 IFN TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多 中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性 溶血检查阴性 17 诊断 AA诊断标准全血细胞减少 R C 0 01 L 一般无肝 脾肿大骨髓多部位增生减低 正常50 或重度减低 正常25 造血细胞减少 非造血细胞增多 骨髓小粒空虚 活检见造血组织均匀减少 除外引起全血细胞减少的其他疾病 18 AA分型诊断标准 SAA I AAA 发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染 出血 血象具备下述三项中二项 R C 15 109 L N 0 5 109 L BPC 20 109 L 骨髓增生广泛重度减低 如N 0 2 109 L则为极重型再障 19 AA分型诊断标准 NSAA CAA 指达不到SAA I型诊断标准的AASAA II型NSAA病情恶化 临床 血象 骨髓象达到SAA I型的诊断标准 鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 骨髓增生异常综合征 MDS RA Fanconi贫血 FA 又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少 如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病 AL 恶性组织细胞病 21 鉴别诊断 PNH1 相同点 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作2 不同点 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性 ham 酸溶血试验 cof 蛇毒因子溶血试验 mclst 微量补体溶血敏感试验 外周血或骨髓可发现CD55 CD59的细胞 22 鉴别诊断 MDS RA1 相同点 全血细胞 网织红可 2 不同点 病态造血 幼RBC糖原染色 染色体核型异常 23 鉴别诊断 FA Fanconianemia 又名先天性AA 是遗传性干细胞异常性疾病1 相同点 可全血细胞减少2 不同点 伴发育异常 皮肤色素沉着 骨骼畸形 器官发育不全 可发现Fanconi基因 24 鉴别诊断 自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点 前者成熟血细胞上有自身抗体 后者幼稚细胞有自身抗体 网织红不 骨髓中易见到 红系造血岛 T辅助细胞 CD5 B细胞增多 血清IL 4和IL 10增高 激素或丙球疗效较好 25 鉴别诊断 急性造血功能停滞1 相同点 与SAA I相似2 不同点 常在溶血 感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下 常于一个月内恢复 26 鉴别诊断 低增生性白血病1 相同点 全血细胞 2 不同点 骨髓的某种原始细胞 粒 淋或单 增多 染色体异常恶组1 相同点 全血细胞减少及其相应表现2 不同点 非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞 27 MDS RA骨髓象 红系等病态造血为主 28 急性白血病骨髓象 原始幼稚细胞增生 29 恶性组织细胞病骨髓象 可见异常组织细胞 30 治疗 支持治疗保护措施预防感染 防止出血 杜绝接触危险因素 心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗 31 针对发病机制的治疗 一 免疫治疗1 抗淋巴 胸腺细胞球蛋白 ALG ATG 主要用于SAA 皮试马 ALG10 15mg kg d 5天免 ALG3 5mg kg d 5天注 静脉滴注ATG不宜太快 小剂量维持滴12 16小时 可与环胞素合成2 环胞素适应全部AA 6mg kg d 1年注 使用时要个体化 及时调整剂量3 CD3单克隆抗体 麦考酚吗乙酯 MMF 环磷酰胺 甲泼尼龙等治疗SAA 32 促造血治疗 雄激素 适用于全部AA司坦唑醇 康力龙 2mgtid 十一丙酸睾酮 安雄 40 80mgtid 达那唑0 2ti