普通外科内镜项目风险评估及应急预案

常德市第一人民医院 普通外科腹腔镜技术风险评估及应急预案 风险评估风险评估 1 加强业务知识的学习 加强业务知识的学习 加强普外科内镜技术的培训 夯实基础 不断学习对内镜医师的选 拔 实行严格的准入制度 督导制度和规范化的培训制度 重视基 础训练 严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践 2 严格管理内镜相关手术器械与设备 严格管理内镜相关手术器械与设备 并且保证设备 器械的良好并且保证设备 器械的良好 工作状态工作状态 要有专人管理 清洗消毒 登记各个设备的使用状况 及时排查器 械设备的工作隐患并修理 杜绝一次性手术器械的重复使用现象 3 严格掌握内镜手术指征 严格掌握内镜手术指征 术前充分评估患者的状态 排除手术禁忌证 内镜医师应该在充 分评价自身技术水平和所需器械 设备完整性的基础上 对患者制定 个体化的手术方案 特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊 基础上 共同讨论手术方式 4 围手术期与患者的充分沟通 围手术期与患者的充分沟通 充分与患者沟通 评估患者的心理 身体状况 5 与麻醉医师充分沟通 与麻醉医师充分沟通 从术前用药到术中监护和术后管理 多听取麻醉医师意见 尤其 是腹腔镜手术的 CO2 气腹对机体呼吸 循环系统和全身血流动力学 等的影响是关注的重点 对于耐受能力降低的患者 要尽可能缩短手 术时间 简化手术过程 将 CO2 气腹对机体的影响降至最低 手术中可能发生的风险及并发症及其应急手术中可能发生的风险及并发症及其应急 预案预案 一 气肿一 气肿 1 皮下气肿 皮下气肿 最多见 因腹壁穿刺口过大 术中套管反复脱出 或者手术时间长 气腹压力过高 CO2 气体渗漏引起 表现为局部捻发感 术中发现 皮下气肿可钳夹密闭穿刺口 或降低气腹压力 无需其他特殊处理 术 后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理 皮下气肿多在 2 天左右吸 收 2 腹膜外气肿 腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致 早期发现可将气腹针拔出重新穿刺 如 置入腹腔镜时发现 可取出腹腔镜使气体自套管逸出 或于直视下用穿 刺套管刺破腹膜无血管区 使 CO2 渗入腹腔内 但要注意避免损伤腹 壁结构 3 大网膜气肿 大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致 很少是大量气体 也很少妨碍腹 腔镜手术操作 术后患者仅偶感腹部不适 穿刺时如充气压力较正常 增高应予怀疑 稍许拔出气 腹针提起前壁轻轻摇动 常能使大网膜自 针头滑落 腹腔镜下见多为轻度气肿 此种情况无碍 气肿很快消除 4 纵隔气肿 纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔 或腹腔内压力过高 气体沿主动脉周围 或食管裂孔通过横膈所致 老年女性多见 患者表现为心脏浊音区消 失 心音模糊不清 心功能异常 甚至发生休克或心跳骤停 可通过影 像学确诊 一旦怀疑 应立即停止手术和气腹 维持循环系统稳定 预防措施是在不影响手术的前提下 适当降低气腹压力和缩短手术时 间 二 气胸二 气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时 较少见 患者表现为呼吸困难 发绀 患侧呼吸音减弱 甚至纵隔移位 一旦发生气胸 应立即停止 充气 穿刺针停在原处排 出胸腔气体 如症状迅速缓解 观察即可 如 症状加重 行胸腔闭式引流 三 气体栓塞三 气体栓塞 发生率极低 一旦发生却是致命的 血管误注 CO2 气体可导致气 体栓塞甚至死亡 因此 在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血 液是重要的安全措施 少量 CO2 进入血循环可被吸收或被排出 临床 上常无症状 一旦发生严重气体栓塞 患者表现循环呼吸障碍 心前 区可闻及典型的磨轮样杂音 此时应立即停止手术 将患者取左侧卧位 吸 氧 注射地塞米松 一般可迅速缓解 四 心肺功能异常四 心肺功能异常 气腹前后 患者心率和血压都有升高 这些变化无统计学意义 但 若患者术前有心肺功能不全 将增加手术的危险性 因此 心电图异常 心功能障碍及肺通气功能障碍较重者 采用腹腔镜手术要慎重 特别是 硬膜外麻醉下腹腔镜手术 五 高碳酸血症和酸中毒五 高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现 CO2 分压升高 氧饱和度 下降 严重者心排出量锐减 此刻应立即查找原因 是否窥镜套管退出 腹腔使 CO2 气体进入腹膜外与筋膜下腔之间 或是 CO2 通过破损血 管进入血液 同时增加机械通气 但 CO2 排出不宜过速 密切监护患 者生命体 征 直至 CO2 分压和氧饱和度恢复正常 方可进一步手术或 送患者离开手术室 六 术后肩痛六 术后肩痛 一般认为与残余 CO2 气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关 大约 3 4 天后残余气体吸收可缓解 术毕时置患者水平位充分排出腹腔 内 CO2 气体 并且腹腔内注人 300ml019 氯化钠液或右旋糖酐 40 加 地塞米松 10mg 庆大霉素 8 万 U 可减少此并发症 膈下积血可能是 术后肩痛的主要原因 七 损伤七 损伤 包括机械性损伤和电损伤 损伤部位可为皮肤 血管 肠管 大网 膜 膀胱 输尿管等 其中以血管 肠管 大网膜 膀胱损伤最常见 以血管 肠管 输尿管损伤最严重 1 腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤 多为 10mm 穿刺套管所致 浅 层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁 确认并指导辅助套管的安放可避 免损伤 深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认 熟悉解剖结构异 常重要 术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔 一般将套筒保持原处 压迫可止 血 也可用大三角弯针缝合腹壁全层 或电凝止血 或者扩大 皮肤切口 游离并结扎出血的血管 腹壁血管损伤术中未发现者 术后 可表现为套管穿刺区剧烈疼痛 触及腹壁单侧肿物 一经确诊 应经切 口清除血肿 缝扎撕裂的血管 穿刺点离腹 股沟外侧窝越近 出血越 易流入腹股沟管造成大阴唇血肿 穿 刺时垂直皮肤进入可避免 2 髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成 放入窥镜可 见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿 出血较多时患者可出现休克 应立 即开腹 压迫腹主动脉 沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜 用 420 无损伤 缝线 8 字缝合血管表面筋膜止血 严重者需要血管外科行血管重建 3 其他血管损伤 大网膜 阔韧带 肠系膜 卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤 多 因子宫或附件操作时用力过猛造成 也可因气腹针或套管的插入损伤 即使出血多 通过双极电凝或腹腔内缝合 止血效果较好 很少开腹止 血 4 肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时 或是分离粘连时 多为 穿孔性损伤 机械性肠管损伤一旦确诊 立即行腹腔镜下肠修补 术后 恢复多数良好 损伤较严重 腹腔镜下无法修补者 应及时剖腹修补 注入 0 9 氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生 但不见气泡不能认为 肠管无破损 肠管的电损伤 存在继发性穿孔的可能 穿孔所致的化学 性和细菌性炎症可引起严重后果 术后 3 天左右患者可出现腹膜炎 症状 腹痛进行性加重 腹胀 呕吐 常伴发热 心动过速 低血压 腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛 移动性浊音不明显 膈下游离气体不 能作为肠穿孔的诊断依据 因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天 后才完全吸收 如怀疑穿孔 应剖腹探查 用大量生理盐水灌洗腹腔 然后修补穿孔 损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合 行腹腔闭式引流 术 后使用广谱抗生素 必要时还可先行近端结肠造瘘 待二期吻合 术 者在手术时严格按照外科操作规范 电凝或电切时避开肠管 肠管的电 损伤是可以避免的 5 泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤 漏尿是最常见的临床表现 但临床 上漏尿很难发现 多数在术后观察 甚至出院随诊中发现 且出现漏尿 的症状不尽一致 膀胱机械性损伤的原因有 膀胱未排空时穿刺 举宫 器造成膀胱穿孔或撕裂 子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时 特别是患 者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时 气腹针不慎误伤膀胱后可 见尿袋充气 直接将气腹针抽出则可 如无活动性出血 一般无需特殊 处理 术前排空膀胱或安置尿管可避免 手术时将 50ml 美兰稀释液 注入膀胱做指示 可及时发现膀胱损伤 另外 在盆腔灌满水 同时向 膀胱内注入气体 也有助于发现膀胱穿孔部位 术时一旦发现膀胱穿 孔 应及时缝合修补 尿管应保留 5 7 天 术中未发现的膀胱穿孔 可 经穿孔处留置导尿管引流直至愈合 膀胱电损伤常见于电凝损伤 手 术数天后才出现症状 患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿 液 或排尿量减少 血尿 耻骨上疼痛以及胀满感 肾盂造影 膀胱 镜检查为最有价值的诊断方法 腹腔渗液生化检查也有助于诊断 因 电凝损伤组织坏死范围广 此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱 术 后需保 留导尿管 10 14 天 6 输尿管损伤 肠道肿瘤侵犯或解剖变异 术时极易受到损伤 肿瘤病变致输尿 管位置改变 可致其损伤 输尿管可被切断 缝扎 也可被电凝灼伤 如术中怀疑输尿管损伤 可经静脉注入靛胭脂 含靛胭脂的尿液自输尿 管断端溢出可诊断 如术中输尿管被切割较小时 可经膀胱镜逆行插 管 保留 30 天行保守治疗 较大则应及时吻合 经膀胱置入输尿管支架 并保留 14 天左右 如术中输尿管被缝扎 应立即移去线结并检查有 无损伤 如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术 如 是电凝损伤 术后可出现腹痛 发热 血尿 并可伴有白细胞升高 一 旦确诊 即应剖腹探查 切除较大范围组织并修复 输尿管缺损较长者 甚至需行单侧肾切除 术后输尿管梗阻可由组织水肿 输尿管成角 缝扎或钛夹引起 前两种情况可行肾盂穿刺引流 后两种情况则需开腹 切除梗阻再吻合输尿管 7 生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成 在镜下可见 穿孔部位 在镜下缝合或双侧电凝即可 腹腔镜手术引起的子宫穿孔 依据损伤程度及出血情况进行处理 多数患者出血可以自止 如有活动 性出血 可局部注射加压素 电凝或缝合修补 宫颈裂伤常由举宫器引 起 举宫器夹于子宫颈处 可引起宫颈撕裂伤及出血 此种出血常用压 迫或电凝止血 裂伤严重者可缝合止血 阴道壁损伤多发生于腹腔镜 直肠癌根治术 因子宫过大 用力过猛以及肿瘤侵犯时 在分离时损伤 阴道壁 可在直视下修补 8 皮肤电灼伤 普外科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10 左右 大腿后方电 极板接触处和胸部较易发生电灼伤 特别是使用单极电凝时 大多数 情况可通过换药于半月至 1 月内痊愈 9 神经损伤 常见膀胱截石位压迫致腓神经受伤 患者术后几天出现垂足和下 肢感觉异常 下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐 骨神经及其分支损伤 上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经 损伤 多数周围神经损伤都能自行恢复 时间长短取决于损伤的部位 和程度 但大多需 3 6 月 可加以理疗和针灸促恢复 但严重的臂丛 神经损伤是难以恢复的 神经损伤应重视预防 使用合乎要求的手术 床 将患者置于适当舒适的体位 损伤是完全可以避免的 八 出血八 出血 1 术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致 如发生出血应迅速 找到出血点并止血 一般采用电凝或缝合 当腹腔镜下不能控制出血 时应立即转开腹止血 预防关键在于穿刺避开血管 以及切割前充分 电凝血管 先进的手术器械可在切割的同时有效止血 如 PK 刀 2 术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳 症状常较严重 当血管收缩作用消失 或腹腔内 CO2 排空后压力下降 使原来不出血的创面出血 根据发生 时间 患者症状和出血部位决定处理 若患者表现低血压 心动过 速 出冷汗 面色苍白 腹胀 肠鸣音消失 血液或血性液体从腹 部切口溢出时 应及时手术止血 以剖腹为佳 因此 在手术结束时 特别 在停止气腹后 应仔细检查残端及创面是否出血 术后使用止血药 可 减少小创面出血的危险 九 穿刺点种植九 穿刺点种植 穿刺点肿瘤种植 症腹腔镜手术时 应减少套管和器械反复接触切 口 可有效避免肿瘤种植 将切除的病变组织 特别是可疑恶性者装袋 并完整取出 可避免肿瘤在穿刺点种植生长 十 术后常见并发症十 术后常见并发症 1 术后恶心 呕吐 大多数患者可耐受 必要术前预防性给予镇吐药 在麻醉诱导期 静脉给予选择性 52 羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心 呕吐 2 术后腹胀 排除脏器损伤因素外 主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未 完全恢复有关 手术结束时尽量排空腹腔内残余气体 向患者解释原 因 消除患者的心理压力 鼓励多翻身 并尽早下床活动 3 术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低 常见部位为腹腔内或皮肤切口 为 避免腹腔内感染 除严格无菌操作外 手术时尽量避免不必要的阑尾切 除 对任何腹腔内感染的病灶 术毕给予含抗生素的 0 9 氯化钠液彻 底冲洗腹腔 术后放置引流管 术后第 1 天引流量在 10 20ml 第 2 天即可拔除引流管 如超过 20ml 则适当延长拔管时间 腹壁切口感 染的原因为 切口过小 腹腔内感染 切口血肿合并感染 切口异物残留 切口电灼伤 穿刺口肿瘤种植等 避免以上因素及预防性使用抗生素 可大大减少腹壁切口感染 4 下肢静脉淤血和血栓形成 危险因素包括气腹 高碳酸血症带来的高凝状态 手术时间超过 1 小时者 发生下肢静脉血栓形成的可能性增加 多在术后 48 小时左 右出现腓肠肌疼痛 B 超检查可确诊 予以尿激酶 105U d 静脉滴注 可于 7 天后缓解 预防下肢深静脉血栓形成应注意 缩短手术时间 气 腹压力不宜过高 以减轻双下肢血流淤滞 窝下垫充气垫 防止压迫 积 极治疗合并症 术后早下床活动 有血栓形成高危因素者可术前口服阿 斯匹林 5 切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛 无严重后果 用消毒镊将大网膜 送回腹腔 穿刺口局部麻醉下缝合一针即可 如疝内容物为肠管 多为 部分肠壁 初期并不引起肠梗阻