20中金公司医药行业主题研究危机与重构系列五国内医药市场值得担心

20中金公司医药行业主题研究危机与重构系列五国内医药市场值得担心 请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明证券研究报告2019年10月20日主题研究危机与重构系列五国内医药市场值得担心吗？观点聚焦投资建议继对美国和日本的医药行业发展历程回顾之后，我们推出了此篇对国内医药行业发展历程的回顾以及与国际对比的报告，以帮助投资者了解国内医疗卫生体系的发展历程，以及对当前行业政策的理解。 经过新一轮医疗改革，国内医疗卫生体系取得了较大的进展，但也面临着挑战，近期政策的出台对市场产生了较大的影响。 我们认为，国家集采、医保支付方式改革、公立医院改革等政策的目标之一是降低药品价格中“虚高”的成分，使医生收入阳光化，而非直接去影响生产企业的利益；虽然在调整过程中，医药板块会经历短期的阵痛，但随着改革的推进，农村地区的医疗需求将进一步释放；而且从其它国家的经验来看，医药市场会随着经济增长而加速发展，因此我们仍然坚定看好国内医药板块的成长。 理由新医改下，医疗卫生体系建设取得较大进展，但挑战仍在。 我国医疗卫生体系大致经历了三个阶段1）建国后，在政府主导投入下，卫生体系逐步建立和发展。 2）改革开放后，政府角色淡化，经济激励致使医疗卫生资源得到发展，但是卫生费用攀升，同时医疗保障体系的缺位致使个人负担加重（2000年个人现金卫生支出占卫生总费用比重达60%）。 3）新一轮医改后，政府角色强化，加大了对医疗卫生体系的投入，卫生资源得到进一步发展，医疗保障基本实现全民覆盖。 但国内医疗卫生体系仍然面临着新的挑战，“以药养医”仍然存在，国内药品费用占卫生总费用比重远高于其它国家（xx年中、美、英、日、韩分别为36%、10%、10%、16%、21%）；城乡差距依然明显；以及如何在人口老龄化加深的过程中，在控制医疗费用的过快增长的同时保障医疗服务质量等。 城乡差距依然较大，农村地区的医疗需求仍未得到较好的满足。 农村居民可及的医疗卫生资源依然与城市地区有较大差距，2018年城市地区的每千人医师数和床位数分别是农村地区的2. 4、2.1倍；城市地区人均卫生费用也是农村地区的2倍以上。 农村居民的医疗保障覆盖程度不及城市地区，城镇职工的人均医保支出为3,380元，约为“城乡居民+新农合”的4.9倍；在卫生资源和医保覆盖程度较低的情况下，农村地区的医疗卫生需求也未得到较好的满足，城市高血压患者的治疗率是48%，而同期农村患者的治疗率仅有33%，有接近2/3的农村高血压患者没有接受治疗。 与发达国家的差距仍在，国内经济增长将助力医药市场持续发展。 国内医疗卫生资源可及性与发达国家的差距正在逐步缩小，但是利用效率较低，国内住院患者的平均住院日高于大多数国家（xx年中、美、英分别为9. 3、6. 1、6.9天）。 国内卫生费用投入也较发达国家有较大差距，xx年美国人均卫生费用已达到1.0万美元，而国内为560美元，日本、英国、韩国分别为4,194美元、3,848美元、2,262美元（分别是中国的7. 5、6. 9、4.0倍）；国内卫生费用占GDP比重（6.4%）也明显低于发达国家（美、日、英、韩分别为17%、7.8%、9.6%、7.6%）。 从其他国家的经验来看，随着经济的发展，卫生费用占GDP比重将会逐步提升，医药市场也将加速发展，结合国内来看，我们预计卫生费用占GDP比重每1ppt的增长将会为国内卫生总费用带来9,000亿元的增量。 风险行业政策出台致使行业估值受到较大影响。 Mark Britnell在寻找完美医疗卫生体系一书中对全球主要的25个国家和地区的医疗卫生体系进行了总结和分析，最后的结论是世界上并不存在完美的医疗卫生体系，每个国家都有自己的特点英国通过NHS实现了全民覆盖，美国医药产品的研发在全球处于领先地位，日本有完善的老年照顾制度等。 国内也是类似，回顾国内医疗卫生体系的发展历程，政府的角色起着至关重要的作用，改革开放以后国内医疗卫生体系的发展历程主要有以下两个阶段。 ?1980-xx年，政府投入下降，卫生资源可及性增强，卫生费用攀升，个人负担加重年，政府投入下降，卫生资源可及性增强，卫生费用攀升，个人负担加重。 受经济改革的影响，政府的主导思想是“给政策不给钱”，扩大医院自主权，医院收支结余可以自行留存，实施“简政放权”和“多渠道办医”政策，并调整医疗服务和药品定价的规定，在经济激励下卫生资源得到快速发展。 但政府补助占医院收入比重不断下降，医院需从医疗服务价格调整和药品加成中获得补偿，导致卫生费用攀升。 同时部分国企经营状况恶化导致部分职工的劳保受到影响，非公有制单位工作人员没有较好的医疗保障，农村集体经济的解体使得农村合作医疗失去了经济支撑。 整体卫生费用的攀升和医疗保障体系的不足导致居民个人卫生负担加重。 ?xx年至今，政府角色强化，医疗保障体系建立，卫生资源进一步发展。 21世纪后，“看病难、看病贵”的民生问题得到大家关注，个人卫生负担加重，城乡卫生资源不平衡，xx年的SARS也使得政府注重我国公共卫生体系的建设。 针对以上问题，国内开始新一轮的医疗卫生体制改革，至今，国内医疗保障基本做到了全民覆盖；政府卫生支出占比增加，个人卫生负担下降；在政府的补助下城乡基层卫生机构服务能力得到加强；药品采购实行集中招标采购；“以药养医”问题得到重视，公立医院的医疗服务收入占比提升；社会办医力量提升。 但城乡差异仍然较大，“以药养医”现象仍然存在，分级诊疗尚未形成。 图表1:我国执业（助理）医师数量及卫生机构床位数变化注床位数包含医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院、专科疾病防治院等医疗卫生机构的床位；医师数的统计口径在xx年发生了变化国家统计局，卫健委，中金公司研究部0123456789196019621964196619681970197219741976197819801982198419861988199019921994199619982000xxxxxxxxxxxxxxxx2018执业（助理）医师数卫生机构床位数(百万人/张)改革开放后，政府扩大医院自主权，结余可以自行留存，在经济激励下，我国卫生资源得到快速发展。 新医改后，为了完善医疗服务体系，我国卫生资源得到进一步的快速发展。 中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明5新医改后政府投入增加，个人负担减轻。 与80-90年代形成对比的是，新医改后政府加大对医疗卫生体系的投入，政府卫生支出在卫生总费用的占比显著增加，三大医保的建立使得社会卫生支出占比也明显增加，而个人卫生负担得到了明显减轻。 2018年国内卫生总费用5.8万亿元，政府卫生支出占28%，社会卫生支出占43%，个人卫生支出占29%，与2000年的15%、26%、59%形成明显的对比。 图表2:我国卫生总费用结构变化国家统计局，卫健委，中金公司研究部图表3:我国医疗卫生总费用变化国家统计局，卫健委，中金公司研究部用医院端占卫生总费用60%以上，城市医院占医院市场的70%。 我国卫生费用在不同医疗机构间的分布基本保持稳定，医院是卫生费用的主要发生地，占卫生总费用的60%以上；随着零售药店的发展，药品零售机构的卫生费用占比从2000年的6%上升至xx年的13%。 在医院的细分市场中，城市地区占70%，农村地区占30%。 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018政府卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出 80、90年代，受改革开放政策影响，政府对医疗服务机构是“给政策不给钱”，扩大医院自主权，允许结余自留，但政府补助占医院收入比重不断下降，医院需从医疗服务价格调整和药品加成中获得补偿，导致医疗卫生费用攀升，个人负担加重。 新医改后政府加大对医疗卫生体系的投入，政府卫生支出在卫生总费用的占比显著增加，三大医保的建立使得社会卫生支出占比也明显增加，而个人卫生负担得到了明显减轻。 0%5%10%15%20%25%30%35%01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,00019781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018卫生总费用（十亿元）增速中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明6图表4:我国卫生总费用机构间分布变化图表5:我国卫生总费用在不同机构间分布卫健委，中金公司研究部注内环为xx年数据，外环为xx年数据卫健委，中金公司研究部药品费用占卫生总费用比重仍在高位，零售端药品费用占比快速提升。 90年代以后，药品费用占卫生总费用的比重一直呈下降趋势，但相比其他国家我国依然处于较高水平（详见国际对比部分的数据），xx年我国药品总费用1.7万亿，占卫生总费用的36%。 门诊端药品费用占比不断下降，从1990年的70%下降至xx年的31%；零售端药品费用占比从1990年的不足5%增加至xx年的35%。 图表6:我国药品总费用变化卫健委，中金公司研究部0%20%40%60%80%100%2000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院门诊机构药品零售机构公共卫生机构行政和医保管理费用其他城市医院县医院社区卫生服务中心卫生院其他医院门诊机构药品零售机构公共卫生机构行政与医保管理费用其他0%10%20%30%40%50%60%0xx006008001,0001,xx,4001,6001,80019901991199219931994199519961997199819992000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx药品费用（十亿元）增速药品费用占卫生总费用比重中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明7图表7:我国药品总费用结构变化卫健委，中金公司研究部公立医院改革我国政府将医疗卫生定位于一项公益事业，为了让老百姓能够看得起病，对医疗机构和药品市场做了很多规制。 但医疗机构也是医疗市场的参与者之一，其也必须有一定的收入保障才能够维持生存；政府将医疗服务和药品的价格定的过低，又不给予医疗机构足够的财政补助，就会导致医疗机构不得不在政府的重重管制之下斟酌应对，寻求出路。 ?80-90年代，政府放宽医疗服务、药品价格规定，医疗机构结余留用。 改革开放后，国家行政体制开始简政放权，对医疗机构实行“定额补助、超支不补、结余留用”的财政政策，多数医疗机构开始“自主经营、自负盈亏”；同时顺应市场化改革的趋势，政府调整医疗服务和药品定价的规定，但在放开药品价格管理后，药企之间的不规范竞争导致高定价、高回扣的现象十分严重，因此政府在1996年以后重新对药价进行干预。 此阶段市场化的改革措施使得医疗卫生事业快速发展，卫生机构、人员、床位等均快速增加。 但由于医疗保障水平较低，医疗机构的趋利性使得个人卫生支出快速增加。 ?2000年后，药品加成的形成和取消，调整医疗服务价格和政府投入以破除“以药养医”年后，药品加成的形成和取消，调整医疗服务价格和政府投入以破除“以药养医”。 政府对公立医疗机构的补助仍保持在较低水平；xx年开始对公立医院销售药品实行顺加作价（药品加成）的方法，此后为了破除“以药养医”，xx年开始逐步取消药品加成，同时逐步调整医疗服务价格和增加财政补助作为弥补。 公立医院改革是新医改的重要内容之一。 xx年政府启动新一轮医改，公立医院改革是其重要内容之一，要逐步解决“以药养医”问题，取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，医院由此减少的收入通过调整医疗服务价格和增加政府投入来解决。 同时鼓励民营资本举办医院，加快形成多元化办医格局。 新医改下公立医院改革初见成效，药品加成全面取消，药占比下降。 为了破除“以药养医”，切断医务人员与药品的利益联系，新医改要求逐步取消药品加成，截至xx年9月底，公立医院综合改革已推广至全国338个地市，全国所有公立医院均已取消药品加成。 从医院的收入结构来看，其药品收入占比从xx年的40%以上下降至xx年的30%，而同期医疗收入占比从xx年的49%提高至xx年的59%；而在基层医疗卫生机构中，药品收入占比下降和政府补助增加的趋势尤其明显，xx-xx年社区卫生服务中心和乡镇卫生院的药占比分别从50%、44%下降至38%、25%，同期政府补助占比分别从23%、18%增加至39%、46%。 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%门诊药品费用比重住院药品费用比重零售药品费用比重中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明8图表8:我国卫生部门综合医院收入结构变化卫健委，中金公司研究部图表9:我国社区卫生服务中心收入结构变化图表10:我国乡镇卫生院收入结构变化卫健委，中金公司研究部卫健委，中金公司研究部社会资本办医得到发展，但民营医院服务量占比仍较低。 新医改以来，鼓励民营资本举办医院的政策相继出台，民营医院得到了较快的发展，民营医院的数量占比从xx年的17%增加至2018年的64%。 但相比公立医院，民营医院的规模较小，2018年民营医院的数量虽然超过了公立医院，但其床位数仅占26%。 同时民营医院的社会信任度也远低于公立医院，2018年民营医院的诊疗人次占比仅有15%，入院人数占比仅为18%；2018年其病床使用率为63%，远低于公立医院的91%。 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%药品医疗财政补助其他新医改后医院的药品收入占比不断下降0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx药品医疗财政补助其他0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx药品医疗财政补助其他中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明9图表11:公立民营医院数量对比图表12:公立民营医院床位数对比卫健委，中金公司研究部卫健委，中金公司研究部图表13:公立民营医院诊疗人次对比图表14:公立民营医院病床使用率对比卫健委，中金公司研究部卫健委，中金公司研究部三级医院满负荷运行，一级医院床位闲置。 2018年，在各级医院中，三级医院数量和床位数占比仅为8%和39%，但其诊疗人次和入院人数占比却达到了52%和46%；三级医院病床使用率每年均接近100%，部分年份甚至超过100%。 而一级医院的病床使用率却常年不足60%。 分级诊疗制度正在推进。 为解决三级医院“摩肩擦踵”，而基层医疗机构“门可罗雀”的问题，xx年国务院发布关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，此后陆续发布了高血压、糖尿病分级诊疗、家庭医生、医联体等政策。 政府逐渐加大对基层医疗卫生机构的投入，医保对不同级别的医疗机构报销比例逐渐拉开，全科医生的培养得到重视；但医疗机构的补偿方式仍是以按项目付费为主，三级医院也需要争取更多病人，基层医疗卫生机构人员激励机制不足，分级诊疗的推进也遇到了一些阻力。 05101520253035xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018公立民营(千家)0.01.02.03.04.05.06.07.0xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018公立民营(百万张)05001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018公立医院民营医院(百万人次)0%20%40%60%80%100%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018公立医院民营医院中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明10图表15:2018年我国不同级别医院对比图表16:我国不同级别医院病床使用率卫健委，中金公司研究部卫健委，中金公司研究部医疗保障体系的发展1996年，第一次全国卫生工作会议召开，翌年颁布了关于卫生改革与发展的决定，开启了国内的医疗卫生改革；但xx年国务院发展研究中心的研究报告指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”1，其中一个重要原因即为医疗保障水平不足，绝大多数农村和城镇居民没有基本医疗保险覆盖，个人自付卫生支出占卫生总费用比重达到60%。 医疗保障体系一方面为医疗卫生事业提供稳定的资金，另一方面是提高患者医疗服务可负担性的重要保障，在各国的医疗卫生体系建设中都十分重要。 改革开放以后，国内的医疗保障体系的发展可以分为两个阶段。 ?1978-1993年，市场化改革过程中医疗保障覆盖面和待遇水平均降低。 在城镇地区，改革开放后多数企业实行“自主经营、自负盈亏”，劳保医疗不再是社会统筹，而成为了企业保障，而改革开放后部分国有企业经营状况恶化，当企业无法承担医疗费支出时就不得不降低员工的福利待遇；同时非公有制经济迅速发展，但此部分企业员工没有医疗保障制度上的设计。 因此城镇人口医疗保障覆盖面变窄，待遇水平降低。 在农村地区，实行包产到户，农村集体经济衰落，基于集体经济的合作医疗制度也被瓦解，20世纪80年代末参加合作医疗的行政村比例不足5%。 ?1994至今，三大基本医疗保险体系建立，基本实现全民医保。 针对改革开放后医疗保障领域出现的问题，1994年国务院以镇江、九江探索建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。 拉开了新一轮医疗保障体系建设的序幕。 1998年建立覆盖城镇职工的基本医疗保险，xx年建立覆盖农村居民的新农合，xx年建立覆盖城镇地区学生、儿童、非从业居民的城镇居民基本医疗保险。 xx年，为了解决流动人口的医疗保障问题，新农合和城镇居民医保逐渐合并为城乡居民医保，打破城乡界限，统一用药目录和补偿政策。 三大基本医疗保险体系基本实现全民覆盖。 自城镇职工、新农合、城镇居民医保体系建立之后，国内医疗保障覆盖面不断提高。 2018年覆盖人口数达13.4亿，覆盖率达96%，基本实现了全民覆盖。 2018年三大医保收入2.1万亿元（城镇职工1.4万亿、城乡居民6,971亿，新农合875亿），支出1.8万亿元；近年收入和支出增速均保持在10%以上，2018年累计结余达到2.3万亿元。 1.drc./xscg/xx0630/182-474-xx24.htm0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%110%医院数量床位数诊疗人次入院人数三级医院二级医院一级医院未定级医院0%20%40%60%80%100%120%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018三级医院二级医院一级医院中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明11图表17:我国三大医保收入支出变化注1999年及之前主要为职工大病医疗费用社会统筹，离退休人员医疗费用社会统筹；1998年开始建立城镇职工基本医保；xx年开始建立新农合；xx年开始建立城镇居民基本医保；xx年由于统计口径变化数据失真卫健委，人社部，中金公司研究部图表18:我国三大医保收入、支出、累计结余对比注为2018年数据，2018年仍有部分省份的新农合未与城镇居民医保合并卫健委，人社部，中金公司研究部图表19:我国三大医保覆盖率卫健委，人社部，中金公司研究部不同医保和不同地区间待遇水平相差较大。 随着三大医保体系的完善，医保每年对参保者的人均支出都在不断提高。 但是不同医保和不同地区间医保的待遇水平相差却较大，2018年城镇职工医保覆盖了3.2亿人口，人均医保支出3,380元；而城镇（乡）居民和新农合覆盖了10.3亿人口，人均医保支出却只有693元，仅为城镇职工医保的1/5。 而不同地区间人均医保支出相差也较大，以城镇职工医保为例，xx年北京市人均医保支出达到5,916元，而河南仅有2,161元，北京约为河南的2.7倍。 -30%0%30%60%90%120%150%180%210%240%0.00.51.01.52.02.5医保收入（万亿元）医保支出（万亿元）收入增速支出增速三大医保覆盖人数占比三大医保收入占比三大医保支出占比三大医保累计结余占比城镇职工城乡居民新农合0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018覆盖人口/全国总人口中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明12图表20:我国城镇职工基本医疗保险与城镇居民及新农合人均支出对比卫健委，中金公司研究部图表21:我国不同省份城镇职工基本医疗保险人均支出对比卫健委，中金公司研究部总体收支风险可控。 医保基金使用的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。 从医保基金每年的收支变化情况也可以看出，收入和支出增速基本同步变化，每年收入均大于支出，累计结余除以当年支出整体保持在1.3以上，其中城镇（乡）居民医保表现稍弱，但也均在0.7以上。 2018年三大医保累计结余2.3万亿元，其中城镇职工医保累计结余1.9万亿元，城乡居民医保累计结余4,372亿元，新农合累计结余318亿元。 051015202505001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,00019931994199519961997199819992000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018城镇职工城镇（乡）居民、新农合城镇职工/城镇（乡）居民及新农合（右轴）（人民币元）01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,000北京上海天津宁夏云南重庆陕西内蒙古湖北浙江江苏山东河北四川贵州甘肃黑龙江湖南山西福建广西辽宁安徽吉林海南广东江西河南人均支出（元）中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明13图表22:我国三大医疗保险支出与收入比值国家统计局，人社部，国家医保局，中金公司研究部图表23:我国医疗保险累计结余与当年支出比值国家统计局，人社部，国家医保局，中金公司研究部少数地区城乡居民医保出现穿底。 城镇职工医保收支表现良好，xx年各地累计结余与当年支出的比值均在0.6以上；城乡居民医保中，西藏和青海出现了穿底现象，其余省份中除上海xx年累计结余与当年比重为0.09外，其它省份均保持在0.3以上；但西藏、青海、上海均为城乡居民医保的“小户”，xx年三地的城乡居民医保支出分别为3. 5、7. 1、65.7亿元，分别占当年城乡居民医保全国支出的0.07%、0.14%、1.3%。 考虑到政府财政在城乡居民医保收入的重要作用，城乡居民整体的收支风险也是可控的。 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19931994199519961997199819992000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018城镇职工城镇/乡居民新农合0.00.51.01.52.02.53.03.54.02000xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2018城镇职工城镇/乡居民城镇职工、城镇/乡居民合计中金公司研究部2019年年10月月20日请仔细阅读在本报告尾部的重要法律声明14图表24:xx年我国各省城镇职工基本医疗保险收入、支出与累计结余人社部，卫健委，中金公司研究部图表25:xx年我国各省城乡居民基本医疗保险收入、支出与累计结余人社部，卫健委，中金公司研究部控费诉求下医保支付方式呈现多元化，但整体支出仍将稳定增长。 在整体收支风险可控，医保基金结余每年稳定增长的情况下，政府近年一直在强调医保控费，除部分地区部分医保资金出现紧张的原因外，我们认为人口老龄化将会加重的预期也是一个重要原因；为了优化医保基金的使用，医保支付方式将由以按项目付费为主向DRGs、按病种、按床日、按人头