（优质课件）浅谈EMR与ESD

浅谈EMR与ESD 1 基础知识 解剖 消化系统包括消化管和消化腺两部分 消化管 口腔 咽 食管 胃 小肠 十二指肠 空肠和回肠 大肠 盲肠 阑尾 结肠 直肠和肛管 消化腺 大消化腺 大唾液腺 肝和胰小消化腺 唇腺 颊腺 舌腺 食管腺 胃腺 肠腺上消化道 口腔 十二指肠下消化道 空肠 肛管 2 基础知识 解剖 食管 总长约25cm 三个狭窄 小肠 总长约5 7m 分为十二指肠 空肠 回肠大肠 总长约1 1 5m 分为盲肠 阑尾 结肠 直肠 3 基础知识 解剖 盲肠 长约6 8cm 阑尾 长约6 8cm 结肠 升结肠 长约15cm 横结肠 长约50cm 降结肠 长约20cm 乙状结肠 长约45cm 直肠 长约10 14cm 肛管 3 4cm 4 基础知识 消化管壁构造模式图 粘膜层 mucosa 粘膜下层 submucosa 肌层 muscularis 浆膜 serasa 5 经典的大肠隆起型病变 6 消化内镜医生的梦想 早期发现并及时切除内镜检查发现的消化道病变 一直是内镜医生梦寐以求的目标 肿瘤性息肉的检出呈不断上升趋势 这和人们对肿瘤疾病的重视和消化内镜各项技术的开展密切相关 同时也推动了内镜切除技术的不断发展 使患者在避免外科手术的情况下得到及时有效的治疗 7 内镜下治疗设备 8 内镜下治疗设备 9 息肉切除术 1 直径小于0 5cm的息肉 一般可直接采用电切术 热活检钳咬除术 临床最常见 2 有蒂息肉 较小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法 10 常规圈套法息肉切除术 11 息肉切除术 2 有蒂息肉 如果蒂部较粗 较宽或怀疑有粗大血管 可先用尼龙线圈套结扎后再电切 3 广基息肉 一般采用EMR或ESD治疗 12 大肠侧向发育型肿瘤 LST 13 LST各型内镜下形态 结节混合型 结节混合型表面亦呈颗粒状 但颗粒大小不一 病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒 其最大直径常超过3毫米 14 LST各型内镜下形态 结节混合型 15 LST各型内镜下形态 扁平隆起型 扁平隆起型表面无颗粒 呈扁平样改变 周边常呈伪足样向四周突出 其整体外观类似于花瓣状外形 16 颗粒均一型 直肠颗粒均一型LST病变 17 颗粒均一型 轮廓非常清晰 表面可见均一大小的颗粒样 18 EMR EndoscopicMucosalResection 内镜下粘膜切除术 EndoscopicMucosalResection EMR 对胃肠道早期癌 平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除 经典的EMR技术包括 粘膜下注射法粘膜切除术 EMR术 粘膜下注射法分片粘膜切除术 EndoscopicPiecemealMucosalResection EPMR术 透明帽辅助法粘膜切除术 Cap EMR术 及附加外套管透明帽辅助EMR术 19 粘膜下注射法EMR术 已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法 适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤 在日本已广泛应用 国内多数医院已成功开展此项技术 取得了良好的疗效 20 21 注射法粘膜切除术 EMR 横结肠LST病变 EMR术切除成功 22 注射法粘膜切除术 EMR 横结肠LST病变 EMR术切除成功 23 EMR术 乙状结肠粘膜内癌切除 24 横结肠早期癌切除 25 横结肠早期癌切除 26 IIc型早期大肠癌EMR切除 27 注射法粘膜切除术 EMR 优点和缺点 优点损伤小 适用于结肠各部位的病变 对肌层无损伤 如操作正确 可避免穿孔危险 对小型平坦型病变可一次切除干净 出血发生率低 配合钛夹缝合可基本防止出血发生 切下标本电凝损伤小 便于病理观察 缺点操作难度较大需用特殊器材 注射针及带钩圈套器 不适于较大病变 28 注射法粘膜切除术 EMR 进针部位选择 可选择病变口侧或肛侧的边缘进针 以口侧为佳 对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针 进针深度 以进至粘膜下为最佳 生理盐水注射量掌握 对直径10mm大小的病变 一般注射2 5ml盐水即可 大者可适当增加注射量 如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起 则表明进针过深已达肌层 此种情况易致操作失败 电流选择 尽量选择切割电流 cut 亦可用混合电流 但应避免用凝固电流 否则易损伤肌层 并可使切下标本产生电凝损伤 29 EPMR术 粘膜下注射法分片粘膜切除术 与标准的注射法EMR术原理相同 适用于直径在20 30mm的大型平坦型病变 超过30mm的病变日本内镜学会建议外科手术处理 30 注射法分片粘膜切除术 EPMR 适用于较大的平坦型病变 对大型的LST而言 EMR术无法一次切除干净 采用EPMR是最佳办法 否则 需外科干预 但对于很大的病变 EPMR术操作难度很大 要求术者具备较高的技巧 如无把握 最好转交外科处理 31 注射法分片粘膜切除术 EPMR 直肠LST病变内镜下注射法EPMR术 先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起 然后用圈套器分片将病变切除 先切除病变中央部 再切除周围残余病变 共分三次 最后病变全部切除干净 32 注射法分片粘膜切除术 EPMR 前一患者行EPMR术后一月复查 见原病变残基形成一线状浅疤痕 周边粘膜集中 染色后更清晰 33 EPMR术 直肠巨大粘膜内癌 34 EPMR术 直肠巨大粘膜内癌 35 直肠巨大LST 36 直肠巨大LSTEPMR术后8月复查 37 38 Cap EMR术 透明帽辅助法粘膜切除术 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物 尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌 附加外套管Cap EMR术 附加外套管透明帽辅助EMR术 目前仅在日本个别医院有应用 国内尚未见报道 39 透明帽法粘膜切除术 可用于切除平坦型病变 缺点是容易切除过深 引发穿孔危险 适用于具有较厚肌层的食管 胃及直肠等部位的病变 40 直肠类癌透明帽切除 41 Cap EMR术 42 Cap EMR术 放大内镜观察 IV型Pit 43 Cap EMR术 放大观察 接合部有残留腺瘤 44 放大观察 残余腺瘤完全凝固 45 外套法CapEMR方法 46 透明帽法粘膜切除术 优点和缺点 优点简单易行 成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材缺点切除深度不易掌握易损伤肌层 有引发出血和穿孔危险不适于较大病变 47 ESD EndoscopicSubmucosalDissection 内镜下粘膜下剥离术 ESD 技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除 相对内镜下粘膜切除术 EMR 而言 ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发 ESD对早期胃癌整体的切除率为96 7 明显高于EMR的62 6 但同时对内镜医生有更高的技术要求 48 适应症 1 食道早癌 Barrett食道 平滑肌瘤 脂肪瘤 2 早期胃癌 直径大于2cm 3 早期结肠癌 扁平大息肉 4 老年患者 不能耐受外科手术或其他原因不愿意受术者 5 病理为重度不典型增生 49 ESD步骤 1 标记2 粘膜下注射3 边缘切开4 剥离 50 电凝标记 51 抬举征 52 粘膜切开 53 剥离 54 并发症及处理 出血 发生率10 25 根据医生操作的熟练程度选择内镜下止血方法 局部电凝 酒精注射 钛