（优质课件）神经内科病例分享

一例脑梗死规范化诊疗的思考 1 患者基本信息 2 2012 08 23首次入院 3 查体 4 入院后辅查 5 头颅MRI及MRA 6 7 非房颤缺血性卒中风险评估 ESRS 8 REACH ESSEN评分越高 卒中和复合心血管事件发生率越高 危险分层 稳定的病人 0 2分低危 3 6分高危 6分极高危急性期病人 3分低危 3分高危 9 ESRS 4分临床风险评估 高危 风险评估 10 血压管理 对于缺血性脑卒中和TIA 建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 I级推荐 A级证据 在参考高龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 级推荐 B级证据 糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显 I级推荐 A级证据 2010中国脑卒中二级预防指南 11 控制血压 左旋氨氯地平 厄贝沙坦 低盐饮食 监测血压 12 血糖管理 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc 6 5 I级推荐 A级证据 2010中国脑卒中二级预防指南 13 控制血糖 患者血糖控制尚可 阿卡波糖 格列美脲 胰岛素 监测空腹及餐后血糖 14 血脂管理 伴有多种危险因素 冠心病 糖尿病 代谢综合征 脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者 的缺血性脑卒中和TIA患者 应将LDL C降至2 07mmol L以下或使LDL C下降幅度 40 I级推荐 A级证据 在严格控制血糖 血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险 I级推荐 A级证据 2010中国脑卒中二级预防指南 15 控制血脂 阿托伐他汀20mgqn 监测血脂 16 氯吡格雷使用 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发 I级推荐 A级证据 抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以作为首选药物 I级推荐 A级证据 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著 I级推荐 A级证据 2010中国脑卒中二级预防指南 17 抗血小板聚集 硫酸氢氯吡格雷75mgqd 18 19 2013年5月31患者第2次入院 左侧肢体无力2天 20 头颅MRI及MRA 21 诊断 22 ESRS 4分临床风险评估 高危病理生理机制风险评估 极高危 多发梗死灶 多处颅内动脉狭窄 风险评估 23 SAMMPRIS研究 SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配 227人分配到积极药物治疗组 224人分配到PTAS组 224人中15人 6 7 未放置支架 4人未放置 7人放入病灶前失败 4人只完成血管成形术 积极药物治疗组9人 4 0 随访中发生TIA后行PTAS SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性 随机 由NINDS牵头 纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70 99 随机随机接受积极药物治疗或联合Wingspam支架置入术 其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天 降压 降脂 控制血糖以及生活的改变 24 治疗 25 患者2014 11 27第3次入住我科 症见 左侧肢体无力 行走不稳 发作性头晕 伴视物旋转 恶心不伴呕吐 26 头颅MRI及MRA 头颅MRI 右侧丘脑 双侧小脑半球 双侧半卵圆 双侧侧脑室 双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶 其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜 MRA 双侧椎动脉及基底动脉明显变细 部分节段未见确切显示 双侧椎动脉颅内段 右侧大脑后动脉 左侧大脑后动脉P3段 左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄 27 28 ESRS 4分临床风险评估 高危病理生理机制风险评估 极高危 多发梗死灶 较前增加 多处颅内动脉狭窄 较前增加 风险评估 29 30 患者预后 2015 2 20患者出现右侧肢体无力 饮水呛咳 急诊头颅CT 右侧基底节区 右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞 左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影 后患者意识持续加深 2 21患者昏迷 心率及血氧饱和度进行性下降 经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗 后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后 患者于2 22死亡 31 思考 患者一直进行积极而规范化的治疗 但患者颅内外血管情况仍进行性恶化 为什么 32 分析与讨论 可干预的危险因素 吸烟与饮酒 睡眠呼吸紊乱 炎症和感染 偏头痛 阿司匹林 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 首次卒中风险评估与预警 高凝状态 33 可干预危险因素 34 可干预危险因素 35 分析与讨论 可干预的危险因素 吸烟与饮酒 睡眠呼吸紊乱 炎症和感染 偏头痛 阿司匹林 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 首次卒中风险评估与预警 高凝状态 36 住院血糖监测表 三次入院糖化血红蛋白 37 血压监测 190180170160150140130120110100 mmHg 2012年 2013年 2014年 加强控制血压 收缩压舒张压 38 血脂监测 低密度脂蛋白胆固醇变化趋势图 胆固醇变化趋势图 LDL Cmmol L CHEmmol L 39 SPARCL 阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件 SPARCL研究 阿托伐他汀80mg 日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 SPARCL研究证实了 阿托伐他汀80mg 天 显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 Amarenco P etalNEnglJMed2006 355 549 559 40 不同危险分层 不同他汀预防策略 SPARCL Amarenco P etalNEnglJMed2006 355 549 559 41 AHA ASA卒中二级预防指南 2014 1 高强度他汀类药物的强化降脂作用 推荐其用于LDL C 100mg dL 2 6mmol 伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病 ASCVD 证据的缺血性卒中 TIA患者 以减少卒中或心血管事件风险 I类 B级 2 推荐高强度他汀类药物用于LDL C 100mg dL 2 6mmol 无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者 以减少卒中或心血管事件风险 I类 C级 42 2015年中国缺血性卒中二级预防指南 43 分析 44 随访调查 45 规范用药患者比例 抗聚48 60 降压52 70 降糖33 50 他汀19