（优质课件）慢性咳嗽的诊断与治疗

慢性咳嗽的诊断与治疗 1 概述 咳嗽是内科患者最常见的症状 其病因繁多 涉及面广 特别是胸部影像学检查无异常的慢性咳嗽者 大约占呼吸专科门诊的20 30 临床误诊 误治率高 很多患者被长期误诊为 慢性支气管炎 或 支气管炎 大量使用抗菌药物治疗无效或者因诊断不清而反复进行各种检查 给患者的工作 生活和学习带来严重困扰 也加重了患者的经济负担 咳嗽诊治指南 Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序90年代日本和欧洲开始研究2005 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定了 咳嗽的诊断与治疗指南 草案 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 744 2009 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修定了 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 412 咳嗽的分类 根据病程分 急性咳嗽 3周亚急性咳嗽 3 8周慢性咳嗽 8周 咳嗽的病因 一 急性咳嗽 普通感冒最常见 其他急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢支急性发作 支气管哮喘等亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 最常见 细菌性鼻窦炎 哮喘等 咳嗽的病因 二 慢性咳嗽的病因咳嗽变异型哮喘 CVA 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸性粒细胞性支气管炎 EB 胃食管反流性咳嗽 GERC 以上占70 95 其他 慢支 支扩 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽 ACEI诱发的咳嗽 病毒细菌变应原减充血剂气道炎症抗炎药物上皮脱落血管充血炎症细胞N末梢暴露粘膜水肿炎症介质咳嗽感受器咳嗽 气道炎症与咳嗽 抗组胺药抗白三烯药糖皮质激素 慢性咳嗽的定义 持续 8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史 或停止吸烟4周 或职业性有害气体或粉尘暴露史 慢性咳嗽误诊误治严重 通常误诊为 气管 支气管炎或慢性支气管炎 重复不必要的各种检查 影像学 大量抗菌药物的使用 要重视慢性咳嗽的病因诊断 IrwinsRS etal AmRevRespirDis 1990 141 3 640 7 慢性咳嗽的主要病因构成 n 102 美国 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 广州呼吸疾病研究所专科门诊n 86 慢性咳嗽定义为 8周 中日友好医院 慢性咳嗽定义为 3周 天坛医院 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 PNDS CVA GERC EB AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所 EB22 日本 AC35 8 美国 欧洲 PNDS占首位国内多数资料 CVA占首位 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽 重视病史 包括服药史 耳鼻咽喉和消化系统检查根据病史选择有关检查 检查由简单到复杂 先常见病 后少见病条件不具备时 根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查部分有效者应考虑咳嗽病因的多元性 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断的程序 询问病史体格检查 是否服用ACEI 停用ACEI X线胸片 明显病变 无明显病变 通气功能 激发试验 诱导痰检查 可疑诊断 CVA PNDS EB 其他 针对性治疗 无效 有效 选择性检查 明确诊断 鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜CTSPTIgE PNDs GERC AC 其他 针对性治疗 无效 有效 仔细询问病史和体格检查咳嗽的性质 音色 节律 时间 诱发或加重因素 体位影响 伴随症状咳痰的数量 颜色 气味及性状等体检 呼气相干鸣音 吸气相干鸣音 湿罗音 病史和体检 实验室检查 24h食管PH值监测诱导痰细胞学检查支气管激发试验影像学检查 X线胸片 CT纤维支气管镜检查 支气管腔内病变 肺癌 支气管结核 异物等血嗜酸细胞检测 变应原皮试血清IgE 几种常见慢性咳嗽的诊治 一 咳嗽变异型哮喘 CVA 定义 是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要的临床表现 无明显喘息 气促等症状或体征 但有气道高反应性 30 50 可发展成典型哮喘 主要炎症细胞为嗜酸性粒细胞 各种炎性介质包括白三烯 刺激性干咳 夜间咳嗽为特征 感冒 冷空气 尘 油烟刺激诱发或加重 常规抗感冒 抗感染治疗无效 支气管扩张剂有效 临床表现 诊断标准 1 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽2 支气管激发试验阳性 或最大呼气流量 PEF 昼夜变异率 20 3 支气管扩张剂 激素治疗有效4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 我院CAV诊断情况 我院呼吸内科自2008年9月至2009年6月共计对677例不明原因咳嗽患者行支气管激发试验 阳性病例158例 其中符合CVA诊断标准 明确诊断为CVA的有142例 阳性率20 975 年龄15岁 77岁 其余16例 假阳性率2 36 最后诊断为 上呼肠道感染患者6例 支气管肺癌3例 支气管结核5例 肺间质纤维化2例 治疗同哮喘 多吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂 很少需口服激素 治疗时间不少于6 8周白三烯受体拮抗剂有效 顺尔宁 二 鼻后滴流综合征 PNDs 定义 指由于鼻部疾病引起分泌物倒流到鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致 2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征 UACS 替代PNDS 临床表现 咳嗽 咳痰 咽喉部有滴流感 口咽粘液附着 频繁清喉 咽痒不适或鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏 发病前多有上感史 诊断 常见病因 普通感冒变应性鼻炎 非变应性鼻炎 感染性鼻炎 副鼻窦炎 血管舒缩性鼻炎 真菌性鼻炎辅助检查 鼻窦影像学检查变应原皮试 特异性IgE 诊断标准 1 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主 入睡后咳嗽较少2 鼻后滴流 或咽后壁粘液附着感3 有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4 检查发现咽后壁有粘液附着 鹅卵石样观5 经针对性治疗后咳嗽缓解6 因涉及多种基础病 应排除其他原因 治疗 常年性鼻炎 非变应性鼻炎 普通感冒 血管舒缩性鼻炎 选用第一代抗组胺剂及减充血剂 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 变应性鼻炎 选用第二代抗组胺剂 氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素 50 g 次 色甘酸钠吸入 20mg 次 每天3 4次 急性细菌性鼻窦炎 抗生素 抗组胺剂 吸入糖皮质激素慢性鼻窦炎 抗生素 引流 手术 三 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 定义 以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 是慢性咳嗽的重要原因 临床表现 慢性刺激性咳嗽 干咳 少痰 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气敏感无气道高反应性证据 诊断标准 1 慢性刺激性咳嗽 干咳 少痰 2 X线胸片正常3 肺通气功能正常气道高反应性检测阴性 PEF日间变异率正常4 痰细胞学检查 嗜酸细胞比例 0 035 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病6 口服或吸入糖皮质激素有效 治疗 1 糖皮质激素治疗效好 支气管扩张剂治疗无效2 吸入二丙酸倍氯米松 250 500 g 每天2次 持续应用4周以上 3 初始治疗可联合口服泼尼松10 20mg 持续3 7d 四 胃 食管反流性咳嗽 GERC 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现 是慢性咳嗽的常见病因 临床表现 1 可有胸骨后烧灼感 反酸 嗳气 胸闷等 2 咳嗽可是唯一的症状 干咳或咳少量白黏痰 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 和 或 SAP 75 排除CVA EB PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 诊断标准 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等患者伴有GER症状 如 反酸 嗳气 胸骨后烧灼感等排除其他原因试验性治疗有效 临床诊断 治疗 1 调整生活方式 减肥 少食多餐 避免过饱和睡前进食 避免进食酸性 油腻食物及饮料 避免饮用咖啡及吸烟 高枕卧位 升高床头 2 制酸药 常用质子泵抑制剂 如奥美拉唑 促胃动力药 如多潘立酮等 疗程 内科治疗3月以上 2 4周显效3 内科无效者 可考虑抗反流手术治疗 定义 临床上某些慢性咳嗽患者 具有一些特应症的因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断为哮喘 变应性鼻炎或EB 此类咳嗽定义为AC 临床表现 刺激性干咳 多为阵发性 白天或夜间咳嗽 油烟 灰尘 冷空气 讲话等容易诱发 常伴咽喉痒 通气功能正常 痰嗜酸细胞比例不高 变应性咳嗽 AC 诊断标准 1 慢性咳嗽2 通气功能正常 气道反应性阴性3 过敏物质接触史变应原皮试 SPT 阳性血清IgE和特异性IgE增高咳嗽敏感性增高4 排除CVA EB PNDS5 抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效 治疗 抗组胺药物必要时加入吸入或短期 3 5天 口服糖皮质激素 其他 ACEI诱发的咳嗽 发生率10 30 占慢性咳嗽病因的1 3 停药后4周减轻 可用血管紧张素 受体拮抗剂替代ACEI类药物心理性咳嗽 严重心里问题或有意引起 儿童多见 采用排他性诊断 儿童主要采用暗示疗法 对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预 适当应用抗焦虑药物治疗 呼吸科其他疾患 支气管内膜结核慢性支气管炎支气管扩张 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时 慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解 病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因 治疗后咳嗽症状部分缓解 应考虑是否同时合并其它病因 主要咳嗽病因的特异性治疗方案 总结 慢性咳嗽的病因复杂 以CVA PNDS 鼻炎 鼻窦炎 GERC NAEB AC最为常见采用慢性咳嗽病因诊断程