医疗工作规章制度.doc

贵德县人民医院 临床部分值 班 制 度一、 总值班制度 (一)、总值班由临床科室正副主任、护士长、行政、后勤及保卫科有关人员参加。其主要职责是：1、 负责处理医院非办公时间（节假日、夜间、中午）的各项医疗、护理、后勤保障和治安工作；2、 负责处理医院临时性行政工作和上级下达的临时性任务，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收文件，承接未办事项；3、 负责值班期间的急救病人的抢救、治疗等特殊情况的审批，安排和召集危重病人的会诊，根据需要派遣急救车等；4、 负责检查全院非办公时间值班人员的考勤、工作人员的着装（衣着、胸牌、仪表是否端正），负责检查各科室医疗秩序及环境卫生。(二)、每晚8点，总值班负责对全院各科室进行巡视、检查，发现问题及时处理。重大问题应及时向主管部门或值班领导请示。(三)、做好值班记录，认真交接班，值班期间不得擅自离开岗位。总值班如有特殊情况必须向值班院长告知去向并留下电话号码。(四)、总值班人员第二天早晨8：30必须参加医院行政交班，向院领导汇报值班情况。若有特殊情况（如抢救病人等）不能参加交班，必须提前向医务科请假。二、 科室值班制度1、 住院医师（药剂师、技师）、主治医师（主管药剂师、主管技师）必须参加非办公时间科室值班；各科室可以根据情况安排副高以上的人员参加科室值班。2、 科室正、副主任，副高以上人员必须参加科室二线值班（由于年龄及身体原因不能参加值班者除外），做到随叫随到。3、 值班人员必须坚守岗位，巡视病房，认真履行职责，不得酗酒，不得擅离职守。接到值班护士视诊通知时应立即前往，不得有误。4、 接班医师每日下班前15分钟到岗，进行交接班工作，了解危重病人的情况；白班医师下班前应将危重病人情况和处理事项记入交班记录和病程记录，并扼要记录值班日志。危重抢救病人应床前交接班。5、 值班医师负责各项临时性医疗工作（临时医嘱）和病人的临时情况的处理，对急诊入院病人要做到及时处理、及时书写病程记录，认真做好危重病人和急诊病人的抢救、治疗（手术）、观察及各种记录工作。6、 值班医师负责对新入院病人进行初步检查，下达医嘱并书写首次病程记录。疑难病例及特殊情况应及时请示二线值班医师。7、 值班医师负责全院急会诊，会诊时将去向通知值班护士，待会诊完毕后及时返回科室。8、 值班医师负责病区医疗工作，并协助值班护士做好病区管理工作，如遇到重大问题及时向上级医师、科室主任或总值班请示。9、 每日晨值班医师必须参加晨会交接班，报告病区病人流动情况（包括转入、转出、出院、病故等）和新入院、危重及手术病人的病情变化和处理情况。三、 值班人员补休值班人员（包括临床、门诊各科室、医技、药剂、后勤服务中心及行政相关科室）不能脱离日常工作，服从科室统一安排。星期一至星期五的值班人员，次日下午休息、星期六、日值班人员，根据科室实际情况自行按排，值班休息时间不能累积。 首诊负责制度一、 凡是第一个接诊急诊就诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。二、 遇到病情复杂的多发伤、跨科疾病、不能明确诊断的病人时，首诊医师和首诊科室应首先承担诊治责任，请上级医师分析病情，做出肯定性指示。或邀请其他科室会诊、协助治疗。在没有确定接受科室前应全面负责，严禁相互推诿病人。三、 首诊医师确定病人应去就诊科室时，在询问病史、体检、进行必要的急诊处理后，写好病历，请有关科室会诊或转科，也可通知分诊台更改科别。四、 如需转院，在病情允许的情况下，由首诊医师和科室向医务科及主管业务的副院长请示，同意后方可转院。查 房 制 度一、 科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。主任医师、副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。二、 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师临时检查病员。三、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料，各项有关检查报告及所需用的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。四、 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决护理方面的疑难问题。五、 查房的内容：1、 主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。查房后病程记录应盖“主任医师查房”或“副主任医师查房”章，并由该上级医师审核、签字。2、 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，危重病人入院后立即查房。查房后病程记录应盖“主治医师查房”章，并由该主治医师审核、签字。3、 住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。查房后按要求书写病程记录并签全名。六、 科室主任（副主任）除进行所负责的业务查房外，应定期进行科室行政查房，检查了解病员对诊疗情况和各方面的意见，并就存在的问题，及时协调解决。七、 院领导、各职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解病员对诊疗情况和各方面的意见，并就存在的问题，及时研究解决。三级医师负责制度一、 在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、 医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责。若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 疑难、危重、大手术病例讨论制度一、 凡遇疑难、危重病例或少见病例时，由科主任或医疗小组负责人及时组织有关人员进行讨论，尽早明确诊断、提出或改进治疗方案。二、 对重大、疑难及新开展的手术、必须进行术前讨论，由科主任组织手术医师、护士长、护士参加、并邀请麻醉科医师共同讨论，制定手术方案、术后观察及护理要求，详细做好讨论记录，并记入病历。科室讨论后，按要求填写贵德县医院重大手术报告报分管副院长审核、签字，并在医务科备案。 特殊情况组织医院学术委员会和相关专家进行讨论，制定手术方案、安排各学科间的协作及各部门的配合等工作。三、 为总结经验，提高医疗水平，可定期或不定期举办临床病例讨论会，选择典型病例组织全科讨论，必要时可邀请有关科室医师参加共同讨论。讨论前要做好准备、全面详细介绍病史及有关资料，讨论结束时主持人做好总结，并做好讨论记录。会 诊 制 度院内会诊：一、 凡遇疑难病例，应及时申请院内会诊。二、 科室间会诊：申请会诊由主治医师及主治医师职称以上医师提出，并审核签字（急诊或夜间会诊除外），如指明拟邀医师，由科主任或主任医师审核签字。主管医师填写会诊单，内容包括拟邀请科室及拟邀医师、患者本科病情及诊疗经过、会诊理由、目的、时间。会诊单送达应邀科室，并注明送达时间，由应邀科室或应邀医师签收，急会诊应在会诊单注明时间和“急”字，专人送达或电话通知。普通会诊应邀科室会诊医师收到会诊单后应在24小时内完成会诊，急诊会诊应邀科室会诊医师应在10分钟内到达会诊科室会诊。会诊不及时所导致的争议或医疗纠纷，由会诊科室和会诊医师承担相应责任。会诊医师完成会诊后应认真填写会诊意见，并注明会诊时间。积极协助邀请科室开展诊疗工作，需到特殊专科（进行特殊检查，特殊治疗）会诊的病人，由邀诊科室指定专人持会诊单、病历陪同会诊。三、 院内大会诊： 涉及医院内多学科的会诊，由科室主任提出书面申请报医务科，经医务科审核同意，确定会诊时间和会诊医师；邀诊科室要将患者病历摘要、会诊目的、理由等以书面形式提前一天送达会诊医师（急会诊除外），以便会诊准备。会诊一般由科主任或医务科主持，必要时邀请有关院领导参加。完成会诊后，会诊医师应在会诊记录上签字确认。院际会诊：一、 邀请会诊：1、 因住院患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后由科主任以书面形式报医务科，经医务科审核批准后办理相关手续。如患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或监护人同意并以告知同意书形式记录在病案中，由患者或法定代理人签字认可。2、 邀请会诊的科室向拟邀会诊医疗机构提供的会诊邀请函，其内容应当包括拟会诊患者病历摘要、会诊目的、理由、时间、费用、拟邀请医师或者拟邀请医师的专业、技术职务和任职资格等情况，并加盖医务科公章；用电话方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3、 完成会诊后，邀请科室应在2日内持会诊医师填写的会诊意见书复印件报医务科备案并及时办理会诊费用支付等手续。二、 应邀会诊：1、 医务科接到其他医疗机构会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排应邀会诊医师或相应科室主治医师职称以上人员前往会诊，并签发会诊派遣单，会诊医师接到会诊派遣单后应及时到达邀请医疗机构完成会诊。2、 会诊医师完成会诊后应认真填写会诊意见，在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室主任和医务科。3、 会诊医师在会诊中难以胜任会诊工作时，应及时如实告知邀请医疗机构并终止会诊。4、 由医院派出的会诊，如发生医疗争议由医院协助处理。5、 医院各级各类医务人员不得擅自外出会诊，擅自外出会诊及牟取不正当利益者，医院将按照卫生部有关规定严肃处理，所发生的医疗争议由本人自行处理。6、 医务科负责医师外出会诊的管理和登记。远程会诊：因住院患者病情需要或患者要求等原因需远程会诊时，经患者或委托人同意签字后，由经治科室申请，医务科审核。经治科室应认真准备好会诊患者的病情资料；院远程会诊室及时联系会诊医院和会诊医师完成会诊；由经治科室整理会诊意见，记录在病历中。会诊费用支取。1、 院内会诊、远程会诊及邀请其他医疗机构医师会诊，其费用按照青海省发改委、青海省卫生厅青计价格（2002）1202号文件确定的收费标准由医院统一收取。患者持会诊缴费单到记帐处或到财价科缴款。2、 邀请其他医疗机构医师会诊费用，医院财务科审核缴费凭据后以转帐方式支付给会诊医师所在医疗机构财务部门（缴费凭据由邀请会诊科室负责提供）。会诊差旅费，按照实际发生额结算；属医院因诊疗需要邀请的，由医院承担；属患者主动要求邀请的，由患者承担；会诊医师应向支付费用方提供正式收费票据。3、 应邀医师赴院外完成会诊后，凭医院签发的派遣单和邀请医疗机构出具的会诊费用转帐票据到财务科按标准领取会诊报酬。重危患者抢救制度一、 重危患者的抢救工作，由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。四、 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。五、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、 各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。手 术 制 度一、 凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管副院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症、术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。二、 手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。三、 实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科、经分管副院长批准执行。四、 各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。术前完善RPR、HIV、HBV、HCV等相关项目检验。五、 术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、 除急症手术外，手术前一天由主管医师填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用的一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。七、 各级医师手术范围：低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术、第二级手术的第一助手；高年资住院医师在上级医师指导下开展二级手术、一部分三级手术的第一助手；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术及指导下级医师进行一、二级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术，新项目手术及科研项目手术；主任医师可主持四级手术及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。八、 手术审批权限：1、 常规手术：一级手术由主管的主治医师以上人员审批，并签发手术通知单。二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。四级手术由科主任审批，由高年资副主任医师以上人员报批手术通知单。2、 急诊手术：预期手术级别在值班医师手术权限级别内，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出值班医师手术权限时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。紧急抢救生命情况下在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术。急诊手术中如发现需施行手术超出自己手术权限时，应立即上报请示。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。3、 高风险手术：经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科主任决定自行审批或提交分管副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。4、 致残性手术、重大手术、一般新技术、新项目手术，经科内讨论，在科主任填写手术审批单签署同意意见报医务科，由医务科备案并提交分管副院长或院长审批。高风险的的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。5、 特殊手术经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交分管副院长或院长审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室、包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修医师任术者时。仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。十四、术中出现意外情况，有可能危机病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，由麻醉师书面形式记录在病程记录中，交接完毕后方可离开。十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。死亡病历讨论制度一、 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。二、 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。三、 属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。四、 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。护理工作（分级护理）制度一、 新入院、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续三天；一般患者（体温正常）每天4pm测体温、脉搏、呼吸1次。发热37.5-38患者每日测体温、脉搏、呼吸4次。体温38以上者每4h测量1次，正常后三日内每天测体温、脉搏、呼吸2次。二、 病员入院后，应根据病情决定分级护理，并作出标记。(一)、特别护理1、指征：病情危重，复杂多变，随时可能发生危及生命的状况及各种复杂、疑难的大手术患者。2、护理要求：(1)、设专护，安排熟悉业务的护士3-4名，分班次24小时专人看护，并班班交接。(2)、安置患者于重症抢救室，监护室或单人病室。保持室内空气清新，温度适宜。(3)、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。(4)、备好抢救仪器和抢救药物，患者一旦病情变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。(5)、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施和护理措施。(6)、保证各种引流管通畅，详细记录引流量及引流液色泽等情况。(7)、按时认真填写危重护理记录单，其内容能反映病情的动态变化，护理措施及效果评价。(8)、了解患者的心理状况，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。(9)、认真细致地做好基础护理和生活护理。I、保持床单位清洁，一旦污染，及时更换。II、口腔护理每日2次，协助患者洗脸、梳头、洗脚，保持皮肤清洁，必要时进行会阴护理。III、每2小时帮助患者翻身1次（或遵医嘱），预防褥疮发生。(二)、一级护理1、指征：1、 病情危重，如昏迷、休克、瘫痪、子痫患者及行特殊检查治疗需绝对卧床患者。2、 各种大、中手术后或年老体弱生活不能自理者。3、 主要脏器功能衰竭及晚期肿瘤患者。2、护理要求：1、 密切观察病情变化，每30-60分钟巡视一次。正确执行各种治疗、护理措施，按需要填写好各种护理记录。2、 加强基础护理，防止并发症。做好生活护理，协助患者洗脸、用饭等。3、 有针对性地进行心理护理及健康教育。(三)、二级护理1、指征：1、 各种手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。2、 年老体弱或慢性病需卧床休息者。2、护理要求：1、 观察病情，每1-2小时巡视一次，并注意观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果。2、 卧床休息，根据病情可在床上或床边进行适当活动，逐渐增加活动量。3、 做好生活护理，协助患者洗脸、用饭等。4、 针对不同疾病，做好健康教育。(四)、三级护理1、指征：1、 慢性病、轻症患者及术前检查准备阶段患者和正常孕妇等。2、 各种疾病或术后恢复期患者。3、 可离床活动，生活自理而无潜在危险者。2、护理要求：1、 每日巡视2次，注意患者的饮食及休息，常规测体温、脉搏、呼吸。2、 督促患者遵守院规，做好健康教育。查 对 制 度一、 临床科室4、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。5、 执行医嘱时要三查七对；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。6、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。7、 给药前、注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧毒药品时要反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。8、 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时必须注意观察，保证安全。二、 手术室1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、 药房1、 配药时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。2、 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、 输血配血室1、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双鉴”，一人工作时要重做一次。2、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量。五、 检验科1、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、 检验后，查对目的、结果。5、 发报告时，查对科别、床号。六、 病理科1、 收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对科别、床号。七、 放射科1、 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、床号、姓名、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、床号。八、 理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、 供应室1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、 特殊检查室1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时，查对科别、床号。病历书写制度一、 基本要求1、 病历书写依据青海省病历书写规范和青海省质量评分标准书写；中医、中西医结合病历书写依据卫生部、国家中医药管理局制定中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）书写。2、 病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整，不能臆想和虚构。3、 住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔书写；门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。病历记录力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线（兰笔）划在错字上，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4、 病历书写应使用中文和医学术语，要用规范的汉语和汉字书写。描述力求精炼、准确、用语恰当，不可使用方言和自造字。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，非国际通用的英文缩写不得使用，词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。5、 疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD-10）书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。6、 简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。7、 度量单位必须用法定计量单位。8、 各项记录必须有完整日期，按年月日顺序填写。必要时应加注时间，按照小时分/上、下午方式书写，或用AM代表上午，PM代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。9、 病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号、页序编号。10、 各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。11、 临床医师必须按规定格式书写病历，即传统病历格式和表格病历格式两种。前者系统、完整；后者简便，节省时间，便于计算机管理。12、 各级医务人员应按规定书写病历中的有关记录，并由相应的医务人员签字。实习医务人员和试用期医务人员书写的病历和各种记录，应当经过上级医务人员审阅、修改并签名。进修和聘用制医务人员，由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历和各种记录。13、 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当用红墨水笔注明修改日期，修改人员必须签名，并保持原记录清楚，可辩认。14、 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，报请医务科，由分管院长负责签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲签署同意书，并及时记录。患者无亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者法定的代理人或患者关系人签署同意书。二、 病案首页要求1、 要求患者出院前或死亡后及时完成，有特殊情况必须在患者出院或死亡后24小时内完成。2、 首页上的各项内容不能空项。三、 住院病历的书写要求1、 病人住院期间应书写住院病历。完整的住院病历包括住院病案首页，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录），病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病人讨论记录等。2、 住院病历（或称完整病历）的书写规范。住院病历亦称完整病历，适用于实习医师、未授予处方权的进修医师、未取得执业医师资格的医师（包括助理执业医师）、试用期一年住院医师书写。3、 专科病历可以用表格化书写（主诉和现病史以外的内容），便于节省时间及计算机管理，应突出其专科重点。4、 住院病历的结构须完整，内容详细、系统、全面，其病史采集和体格检查层次要清楚，要求在入院后24小时内完成。5、 住院病历不能替代入院记录。四、 入院记录的书写要求：1、 授予处方权的执业医师书写。2、 必须在患者入院后24小时内完成。3、 入院记录为住院（完整）病历的简要形式，要求重点突出、简明扼要。4、 入院记录的主诉、现病史与住院（完整）病历基本相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录、根据专科需要记录专科情况，免去摘要，相关内容写在首次病程记录中。五、 再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。具体要求：1、 书写内容、要求及格式均基本同入院记录，但需注明“第次入院记录”的字样（写在病历首页一般项目以下横行适中位置）。2、 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。3、 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。4、 既往史等可以略写成“既往史等参阅前病历”（住院号），如有新情况应当补充。5、 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。六、 24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院时，可以书写24小时入出院记录，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、职业、科别、床号、住院号）、入院时间和出院时间、主诉、入院情况（现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、上级医师和经治医师签名并注明日期。七、 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡者，书写24小时内入院死亡记录。如已写入院记录或首次病程记录，可在后面接着写当天的病情。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、职业、科别、床号、住院号）、入院时间和死亡时间，主诉、入院情况（现病史、既往史、体格检查、辅助检查等）、诊疗经过，抢救过程，死亡原因，死亡诊断、上级医师和经治医师签名及时间。八、 首次病程记录书写要求首次病程记录是病人住院后，医师书写的第一次病程记录。1、 必须在病人入院后8小时内完成。2、 首次病程记录的内容：患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度概括，突出特点。对上述的资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及其理由；根据入院时病人的情况所采取的治疗措施及诊疗计划等。3、 由授予处方权的执业医师书写（包括当日接诊的白班或夜班医师）。九、 日常病程记录书写要求1、 日常病程记录可由医师书写，也可以由实习医务人员，或试用期医务人员书写，但每次记录均须由经治的上级医师审阅并签名。2、 书写日常病程记录时，首先应标明日期及书写时间，另起一行记录具体内容。3、 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少每2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录；对肝炎、结核、矽肺等病情稳定的特殊性病人，可以一周记录一次。十、 上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情的诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效以及疾病预后的分析和下一步诊疗意见等方面的记录。待经治医师书写后，由查房的上级医师审阅，并签名。1、 主治医师查房1、 主治医师的首次查房记录应于患者入院48小时以内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗意见等。2、 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对目前病情的分析及诊疗意见等。3、 对查房记录审阅并签名。2、 副主任医师以上专业技术职务资格医师查房1、 科主任或副主任医师以上的查房是指科主任及主任医师、副主任医师查房时对患者目前病情的诊断、鉴别诊断、当前治疗计划的疗效分析、疾病可能发生的转归、预后的分析，并应提出下一步的诊疗指导意见等。2、 科主任或副主任以上医师的查房每周不得少于一次。3、 科主任或副主任以上医师查完房后，经治医师书写的查房记录经查房医师审阅并签名。十一、 阶段小结如系长期住院病历则应每月（儿科应15天）作一次病情阶段小结。其内容包括：入院日期、小结日期（按日期接病程记录书写）姓名、性别、年龄、主诉、入院时情况及诊断，诊疗经过，目前病情及诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。十二、 交接班记录交接班记录系经治医师在调班之际，对经管病人的疾病所作的简要小结，最后应加交班注意事项（或接班诊疗计划）。交班记录应在交班前完成，接班记录要在接班后24小时内完成。内容包括：入院日期、交接日期、姓名、性别、年龄、主诉、入院时诊断、诊疗经过、目前病情、医师签名等。十三、 转科（转入、转出）记录转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况可例外，应在12小时内尽快补写）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，转出转入日期应一致。内容包括：入院日期、转出（入）日期、姓名、性别、年龄、主诉、入院时情况诊断、目前情况诊断、转科目的及注意事项、转入后诊疗计划、医师签名等。病人转入后应按新入院病人要求书写日常病程记录。转科记录不另起页，横行适中位置标明“转出记录”。转入记录要求另起页。十四、 申请会诊记录申请会诊记录是病人住院期间出现他科情况需申请其他科室协助处理的记录。申请会诊应由主治医师提出，由住院医师书写。接到会诊单的科室，一般应于二日内完成会诊，急诊会诊应立即进行，如指明请医师或专家会诊，会诊申请单上应由科主任或主任医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：请科会诊。简要介绍本科病情及诊疗经过，所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见，请求科会诊的目的。会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。十五、 抢救记录病人入院时即危重或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务科，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签署意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细、如实、及时记录，内容包括：1、 要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺利记录所采取的具体措施，对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间及分钟。2、 要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称。十六、 出院记录出院记录是患者住院诊疗经过的小结，由住院医师书写，也可由实习生、进修医师书写，但必须有上级医师的审核及签名，应在出院后24小时内完成，书写了规范的出院记录病程记录中可不再重复书写，只须书写一次出院前病程记录。内容包括一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。全部病历主要内容的摘要：入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱。十七、 死亡记录由住院医师书写，要求于患者死亡后24小时内完成，并由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格医师审签。内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄、出生地、入院日期、手术日期及死亡日期（含具体时间）；主诉；入院时情况（包括症状、体征、各项检查结果）；入院诊断；住院诊治经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录死亡具体时间（年、月、日、时、分）。死亡原因：尽可能写具体。死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。十八、 死亡病例讨论记录对每个死亡病例均要求有死亡讨论并要有记录，根据病情可简可繁，应在患者死亡一周内进行。内容：一般由科主任主持，经治医师做记录。记录讨论日期、参加人员的姓名及职称，记好每个人的具体发言内容。如有必要时应由科主任负责主持，召集全科室的医师、护士参加讨论，由主任指定记录人，其记录归入病历保存，科室要存底备查，要求记录人及主持人的双签名。十九、 术前讨论记录中等以上的手术（由外科专业各学科界定）要求有术前讨论。术前讨论由科主任或副主任医师以上主持，需详细记录手术前手术科室的各级医师的讨论意见，讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、采取最佳手术方式、麻醉方式、可能发生事项进行讨论，要记录参加者的姓名及职称和每个人的具体发言内容，不能记综合意见。二十、 术前会诊记录：同申请会诊记录。二十一、 术前小结术前小结是手术前经治医师和手术医师对病人住院后的简要病情、术前诊断，手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉方式以及术前准备工作的落实情况和术中可能发生的意外情况及术后主要并发症等进行小结，由经治医师书写、经治医师和拟参加手术的上级医师签字。二十二、 手术记录手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但应有术者签名，另立专页，并于手术后24小时内完成。1、 一般项目：病人姓名、性别、病区、床号、住院号及手术日期。2、 术前诊断：3、 术中诊断：4、 手术名称：5、 术者及助手（姓名）：6、 麻醉方法、麻醉师（姓名）：7、 手术经过：1、 体位；2、 消毒方法：3、 切口及组织分层解剖；4、 手术步骤：5、 如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见，签字后执行。6、 要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况、脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病检，去向如何要加以说明。7、 术中麻醉及麻醉中病人情况以及发生的意外情况、麻醉效果等。8、 缝合切口前清点手术器械和敷料。9、 术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。二十三、 手术后其它记录1、 术前要有第一手术者查看病人的记录；2、 术前要有麻醉师查看病人的记录并签名，要求写具体内容不能只写“看过病人”；3、 术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。4、 术后当天的病程记录要立即完成，手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方法及简要过程、术后处理措施及特别注意观察事项等。术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的病人术后三天内，术者至少有一次与ICU主管医师共同查看病人，由ICU的医师书写查房记录及处理病人的记录。5、 应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交待的内容。二十四、 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。麻醉记录的内容包括患者一般情况（姓名、性别、年龄、体重、身体一般状况）、术前诊断、手术名称、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间，术后诊断，麻醉医师签名等。术前查看患者和术后随访患者情况也要求记录在“麻醉记录”上。二十五、 辅助检查申请单及报告单的书写辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查，检验结果的记录。1、 各种辅助检查申请单、报告单是病历中的重要组成部分，要求书写整洁、确切、字迹清楚、不得涂改。2、 认真填写申请单和报告单上所有项目。不可空格并签全名、日期。实习或尚未取得处方权进修医师所填写的申请单和报告单必须有带教医师审签。二十六、 医嘱的书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。医嘱内容应准确、清楚。每项医嘱应当只包括一个内容并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱不得涂改，需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。医嘱单分长期与临时二种。医嘱单的填写要求如下：1、 各项医嘱内容由医师直接书写在医嘱单上。2、 长期医嘱单中的执行时间是指护士首次接到该医嘱指令着手落实该医嘱内容的开始时间。3、 临时医嘱单中执行时间是指护士实际执行该医嘱内容的执行时间。4、 对辅助检查（如心电图、X线检查、B超检查）或应由医师执行完成的医嘱内容（如胸穿、腰穿等），其执行时间及执行者可由医师填写。5、 必要时（如手术、分娩、转科等），应及时重整医嘱，重整医嘱时应在最后一项医嘱下面用红色水笔划线。在横行适中位置用红笔