县人民医院病历质量管理实施方案及细则

CHISC NET 全国医疗信息化联盟 为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 县人民医院病历质量管理实施方案及细则 县人民医院 2010 06 11 08 29 26 作者 翟永丽 来源 医务部文件 文字 大小 大 中 小 病历质量管理实施方案 病历质量是衡量医疗质量的重要指标 是医院管理关注的重要内容 因为病历 是医护人员对病人诊疗过程的全部记载 因此对病历书写质量的监控是医疗质 量管理的重要环节 是提高医院医疗质量的重点 患者出院时病历经过整理 装订 归档后形成病案 病案是医疗信息的只要来源 也是处理医疗纠纷 伤 残鉴定的法律依据 已经形成病案 任何人不得更改 可见病历质控是非常重 要的 一 管理办法 1 实行院 科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督 首先科室主任 对本科的病历质量进行全方位的管理 出科病历要达到甲级病历要求 医务部 对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查 检查形式为 1 1 定期组织全院性医疗质量大检查 1 2 配合值班领导检查 1 3 各种临时性不定期检查 2 检查内容 2 1 病历书写格式 严格按照 2010 年病历书写基本规范要求的书写格式书写 2 2 病历内容 严格按照 2010 年病历书写规范对门急诊 住院病历书写要求进行检查 特别 是对病历的内在质量进行检查 例如 入院记录 病程记录 手术同意书 麻 醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知 书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料 病案 首页的填写等 特别注重对首诊负责制 查房制度 疑难病例讨论制度 危重 患者抢救制度 会诊制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 交接班制度医 疗核心制度的落实进行检查 2 3 受检病历由检查者与科室共同随机抽定 2 4 受检科室安排人员同考 发现问题及时沟通交流 确认 3 由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织 成员由科室负责人或学科 带头人组成 并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组 对临床 科室进行质量管理 监督 检查和评价 根据检查结果进行公示 反馈并提出 奖惩意见 报经管办直接与科室及个人利益挂钩 4 病历质量评价采取核算制 直接参与分配中去 尽量联系到个人 不能确 定个人的要联系到科室 二 奖罚措施 1 医院将每次检查及各种随机性抽查的结果 纳入年度优秀病历管理科室评 定范围 评出一 二 三等奖 2 质控科根据终末病历的检查标准 对全院病历进行检查 根据检查情况 评出每季度的优秀病历书写者 3 对书写有缺陷的病历 扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据 根据检 CHISC NET 全国医疗信息化联盟 为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 查结果进行公示 反馈并提出奖惩意见 报经管办直接与科室及个人利益挂钩 发现问题 责成当事人立即纠正 处理按 病历质量管理有关规定 执行 医务部 2010 年 3 月 附 病历管理实施方案细则 病历质量管理实施方案细则 为规范病历书写行为 提高病历质量 保障医疗质量和医疗安全 减少医疗纠 纷 杜绝医疗事故发生 全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平 现 结合我院实际特制定本管理措施及实施方案 一 管理办法 1 医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查 检查形式为 1 1 定期组织全院性医疗质量大检查 1 2 组织医疗质量行政督导检查 1 3 配合值班领导检查 1 4 各种临时性不定期检查 2 由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织 成员由科室负责人或学科 带头人组成 并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组 对临床 科室进行质量管理 监督 检查和评价 根据检查结果进行公示 反馈并提出 奖惩意见 报经管办直接与科室及个人利益挂钩 3 医疗质量评价采取核算制 直接参与分配中去 尽量联系到个人 不能确 定个人的要联系到科室 二 奖罚措施 1 由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查 纳入季度优秀病历评定范 围 一等奖 200 元 二等奖 100 元 三等奖 50 元 2 医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排 推诿或拒绝参加全 院医疗质量检查要通报批评 3 扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据 根据我院医疗矛盾的质量处 罚规定之 具体如下 1 24 小时内未完成住院记录 扣 5 元 2 主诉描述不清 不准确 不能寻出第一诊断 扣 2 元 3 缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣 2 元 4 缺既往史 个人史 婚育史 女性月经史 家族史一项 扣 2 元 5 缺体格检查 扣 5 元 6 体格检查遗漏主要阳性体征 扣 2 元 7 表格病历体格检查缺一项 扣 2 元 8 专科情况记录有缺陷 扣 1 元 9 辅助检查缺项 扣 2 元 10 缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名 自己不清晰 不承认 审阅医 师非主治医师以上职称 每项扣 3 元 11 初步诊断书写有缺陷应有补充 修正诊断及日期和修改者签名 缺每项扣 CHISC NET 全国医疗信息化联盟 为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 1 元 12 住院记录 医嘱签字 不规范修改 每三处扣 2 元 13 上级医师审查签字不及时 不规范一处扣上级医师 2 元 14 病程记录完成不及时 延迟一天或提前一天扣主治医师 2 元 15 姓名 性别 日期错误 每处扣 2 元 16 首次病程记录中缺拟诊讨论 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 每项扣 5 元 17 产后病历缺新生儿记录 扣 10 元 18 入院 8 小时内未完成首次病程记录 扣 3 元 19 首次病程记录缺某一部分 扣 2 元 20 重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣 2 元 21 重要的医嘱更改无病程记录及分析 扣 20 元 22 对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见 每次扣 5 元 23 缺抢救记录或未在 6 小时之内补记 扣 10 元 24 抢救记录有缺陷 每处扣 2 元 25 缺交接班记录或持出 持入记录或阶段小结 每项扣 3 元 26 疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单 每项扣 3 元 27 缺特殊检查 治疗 操作记录 扣 10 元 28 缺出院前一天或当天病程记录 扣 2 元 29 主治医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成 内容包括 医师姓 名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 划等 缺每项扣 3 元 30 疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录 扣 3 元 31 日常查房记录未按规定定时完成 每次扣 2 元 32 择期手术缺术前小结 扣 10 元 33 术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷 每处扣 1 元 34 缺术前讨论记录 扣 3 元 35 缺术前 24 小时内手术者查看病人记录 扣 2 元 36 缺缺麻醉 手术记录或术后首次病程记录 扣 10 元 37 麻醉记录有缺陷 每处扣 1 元 38 手术记录未在 24 小时内完成 扣 5 元 39 缺术后连续 3 天病程记录每天 扣 1 元 40 缺术后 3 天内手术医师查房记录 扣 2 元 41 缺术后 48 小时内麻醉随访记录 扣 3 元 42 缺手术或麻醉前谈话记录及委托书 扣 5 元 43 缺出院 死亡记录 扣 10 元 44 未在出院后 24 小时内完成出院 死亡记录 扣 5 元 45 出院 死亡记录缺部分内容或缺医师签名 扣 2 元 46 缺死亡病例讨论记录 扣 10 元 47 对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做 扣 5 元 48 住院 48 小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单 扣 2 元 49 缺病理报告单 特殊情况出院时说明原因 扣 5 元 CHISC NET 全国医疗信息化联盟 为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 50 辅助检查单粘贴不规范 阳性结果标识不清 每处扣 1 元 51 缺整页病历记录造成病历不完整 扣 10 元 52 模仿他人或替他人签名 扣 2 元 53 页眉栏填写不完整 每处扣 1 元 54 医嘱深改或下达 执行 停止时间不具体 扣 5 元 55 医院感染病例漏报 扣 5 元 56 缺特殊检查 治疗 或手术 麻醉 同意书或缺患者 亲属等 签名 扣 10 元 57 未签注医疗事务代理人授权书或治疗药物意