构筑空中安全走廊（上）——空管不安全事件调查工作的改进建议

构筑空中安全走廊 上 构筑空中安全走廊 上 空管空管 不安全事件调查工作的改进建议不安全事件调查工作的改进建议 中国民航传统的空管不安全事件调查工作包括责任调查内容 涉及到过错界 定及处罚事务 使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足 为此 作 者对空管不安全事件调查工作提出新的设想 旨在通过剔除责任调查环节 缓解调查和被调查双方的对立关系 以掌握全面准确的事实资料 总结安全 规律为根本目的 从而改善空管不安全事件调查工作的效能 为了查明空管不安全事件发生的原因 从过去的不安全事件 中汲取教训 改进管理工作 提高系统的技术保障能力和空 管安全水平 安全管理部门就会去调查这些不安全事件的原 因 期望获得第一手资料 及时诊断安全系统中人 机 环 方面的薄弱环节 制定相对应的防范措施 改善三者之间的 配置 组织从业人员加强学习 从而避免类似的不安全事件 在今后的工作中反复出现 这也正是开展不安全事件调查活 动的一个基本原因 但是 空管不安全事件发生后 有多大的比例能从事发岗位 及时上报反映给安全管理部门呢 安全管理部门在一线调查 不安全事件真相及原因的时候 所掌握的材料的真实性有多 大呢 为了使空管不安全事件的调查人员能掌握更加全面 详实的 事发前和事发中的细节材料 让管制员能从中汲取更多的教 训 针对以上问题 本人对全国15 个管制室的 45 名在役管制员作 了一项的统计调查 整个调查历时 2 个月 调查对象是笔者在全国各地的朋 友 同学 主要调查方式是通过电话联系 回答笔者的提问 必须指出的是 笔者在调查中对每一位调查对象声明 调查仅仅对结果表示关心 调查行为 绝对不代表任何官方行政组织 许诺调查报告中绝不出现任何具体管制单位 名称及个人 尽可能为调查对象营造宽松的环境 使其毫无顾忌接受调查 空管不安全事件的调查程序及方式空管不安全事件的调查程序及方式 目前 负责空管不安全事件调查的职能部门是安全监察部门 按规定 一旦发生空中交通管制事故征候 差错 该管制室 应当在24 小时内将主要情况逐级上报至总调 同时按有关程序上报到相 应的航空安全管理部门 地区管理局空管部门应当在 3 天内将事件详细经过 上报给民航总局空管局 并在 7 天内将情况报告及处理结果上报民航总局空 管局 事故征候 差错事件由发生差错单位的上一级单位负责组织调查 安监部门常用的调查方式有 听取事发单位领导汇报 请当事人或单位写出书面事发经过 听录音 包括无线电和电话 看录像 照相 绘图等 查 看进程单和交接班日志 审察当事人的技术资格 与当事人 谈话 向事发现场的当事人同事了解情况 完成资料收集工作后 安监部门把取得的各方面资料进行分 类 整理和查证 找出不安全事件的原因 根据事件的严重 程度给予定性 是一般差错 严重差错还是事故征候等等 明确责任 提出结论意见 责令相关单位拿出对当事人 责 任领导 责任单位的处理方案 当然 调查部门同时会针对 不安全事件的直接原因和暴露的问题 提出改进工作和预防 措施的建议 笔者的调查内容和结果笔者的调查内容和结果 据您所知 贵管制室发生不安全事件后 当事人主动上报的不安全事件的 数量占实际不安全事件总数的比例为多少 45份统计结果如下 1 22 31 21 41 41 31 21 42 3 2 31 21 23 44 53 41 21 31 4 1 21 21 31 41 31 31 31 21 3 1 31 24 51 31 21 21 21 32 3 1 31 41 42 51 41 21 31 21 3 对以上45 个主观判断值进行算术平均 44 当事人为什么拒绝上报不安全事件 回答如下 如果不上报 有可能侥幸逃脱处罚 上报就不可避免接受处 罚 而且不安全事件的行业内通报会使自己名声扫地 影响 今后的发展 还让人嘲笑 承受巨大的心理压力 当事人不上报不安全事件 通常会做出一些什么行动 回答如下 什么都不做 赌运气 万一有人告发就自认倒霉 在无线电 中先发制人 把责任全部推卸给机组 让机组懵懵懂懂 半 信半疑 不敢上告 轻描淡写地向机组 特别是没安装tcas 的飞机 解释 那算不了什么 一切都在自己掌握之中 在无线电中向机组 承认错误 希望不要上告 飞机着陆后 通过关系与机组通融 恳请原谅 您认为当事人会对调查者绝对实事求是地陈述事发经过吗 45名调查者中有 32 人回答 不会 11 人回答 视情况而定 2 人回答 会 您认为当事人有意隐瞒部分或全部客观情况 主要原因是什 么 回答如下 真实汇报会使处理方案对自己更加不利 有些心理活动是个 人隐私 不便让人知晓 有关人士授意不要讲真话 对以上调查结果及现状的分析对以上调查结果及现状的分析 以上调查结果暗示了一个 冰山效应 空管部门下发的不 安全事件通报仅仅反映一部分问题和隐患 还有相当大的一 部分不为人知 调查系统是一个灰色系统 系统中存在着一些灰元和灰关系 人们从系统中获取的信息并不完全 在不安全事件调查报告 中 因为信息的不完全 它通常能够明确描述在什么时刻发 生了什么事情 但往往却不能从本质上解释不安全事件是如 何发生的 为什么会发生 即对于导致管制员的效能失常以 及不安全事件的最终原因 调查报告没有深入的分析和总结 空管部门缺乏处罚不安全事件的标准 当事管制员即使知道 不安全事件的性质 也不知道将要遭受什么样的处罚 有可 能甲和乙犯同样的差错 却受到完全不同的处理 有可能去 年和今年的处理方法 年头和年尾的处理方法是不同的 有 可能同样的差错在不同的管理局 管制室的处理结果不同 当事管制员在事故调查时处于弱势地位 只有接受处罚 甚 至不公正处罚 的唯一选择 与具有差错裁定及处罚权力的 调查人员形成对立局面 当事管制员出于自我保护 不敢说 调查人员和管理人员不愿意听到的真相 从而使调查人员失 去全面弄清问题的机会 调查人员由于缺乏对空管人为因素理论的了解 认为自己不 是医生或心理学家 不愿进行人为因素方面的调查 调查人 员在对待和处理管制员的效能问题中 态度可能不当 当调 查人员和被调查人员之间缺乏公正 信任的氛围时 被调查 者被询问时感受到人身威胁和人格蔑视 便对调查人员产生 对立情绪 隐匿重要信息 抵制调查当局的工作 如何改进空管不安全事件的调查工作如何改进空管不安全事件的调查工作 尽管空管不安全事件的调查人员必需占有的信息严重缺乏 调查中存在着大量的困难和障碍 但谁也没有忽视不安全事 件调查的重要性而停止该项工作 要持续地开展空管不安全 事件的调查工作 必须明确并解决以下问题 1 不安全事件调查的主要目的是发现存在的问题 降低和避免未来事故 事故征候 差错发生的潜在可能性 而不是裁定差错 责任及做出处理 处 罚在一定程度上是必要的 处罚具有高度的刺激作用 它不仅促使当事人为 事件造成的安全损失 或潜在的安全损失 承担责任 还从切身利益角度警 示其他相关人员 调查人员应当确保被调查人员理解调查的目的在于预防 并使其了解达到这一目的的方法 如果可能存在误解 在调查之初就应当公 开讨论这一问题 2 当事人行为可能是导致发生不安全事件的因素之一 空管不安全事件中 当事管制员并不是独立起作用的 而是复杂系统的一个元素 往往管制员是 造成不安全事件的最后一道屏障 当各个事件组合在一起并相互作用而造成 不安全事件时 调查人员应当确保对这个复杂系统的相关元素都进行调查 才能了解事件发生的原因 对事件原因系统化的查寻 既不是为了精确地确 定一个单一的原因 也不是为了划定过失和责任 更不是为人为差错寻找借 口 而是为了发现那些可能引发其他不安全事件的潜在缺陷 调查人员以系统的观点来分析问题的本质 客观判定当事人 的差错在事故链中的比重 并及时解决系统中的非人为因素 问题 如有的报告仅仅指出管制员没有遵守规则 这是否就 意味着规则健全呢 条件成熟时 可以考虑建立某种机构 如管制员协会 在不安全事件调查中为当事管制员进行申辩 3 逐步改进不安全事件的调查程序 完善调查技巧 为调查人员提供更好的 人为因素培训 使他们更彻底地理解不安全事件调查所涉及人为因素的内容 必要时 对当事管制员进行心理测试和调查 查找事发过程中当事人的行为 动机和心理状况 让事故调查不再停留在表层上 如有些事故归因于当事人 注意力不集中 能否可以继续调查是什么原因导致 注意力不集中 呢 4 进一步健全我国空管系统安全监察体系 让监察制度 汇报制度逐步规范 化 合理化 着手制定全国统一的不安全事件处罚标准 使当事人能公平 公正地接受合理的处罚 5 适当引入减轻或免予处罚机制 因势利导 诱导当事人陈述实情 这一 机制可能严重冲击传统的强制处罚的观念 但它能改善当事管制员和事件调 查人员完全对立的关系 从而采集到更准确的信息 追究空管安全问题的本 质和根源 6 建立空管安全信息报告系统 在加强 强制报告 制度的同时 建立 自愿 报告 制度 自愿报告 可利用网络 匿名信 非录音电话等工具 采用 保密报告形式 鼓励当事人或非当事人主动报告业已发生或发现的不安全事 件 国外不少航空业发达的国家建立了各自的安全信息报告系统 例如 美 国的 asrs 航空安全报告系统 每个月可收集到近两千条信息 并通过 internet 在网上发布安全信息分析报告 callback 英国的 chirp 加拿 大的 casrp 新西兰的 vairs 及美国新近发展的 全球