内科学新理论新技术重点

内科学新理论新技术血液科慢性淋巴细胞白血病 CLL1.特点：单克隆小淋巴细胞（类似成熟淋巴细胞）增殖低度恶性（惰性）B 细胞起源CD5(+)欧美多见，我国少见老年发病2.临床表现：起病缓慢，多无自觉症状淋巴结肿大轻中度脾大常合并自身免疫性溶血性贫血和ITP疾病进展出现贫血、血小板减少终末期可转化为 PLL 或 Richter 综合征3.实验室检查：血象：持续淋巴细胞增多（4 周以上）、白细胞增多骨髓象：增生活跃或极度活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主免疫学：CD5、CD19、CD23、CD79阳性，CD20弱阳性，Cyclin D1阴性染色体：17p4.临床分期：分期标准0血和骨髓中淋巴细胞增多0淋巴结肿大脾脏肿大，肝脏肿大或肝脾肿大贫血（Hb110g/L）血小板减少（ 100109/L ）5.预后因素研究进展：免疫球蛋白重链可变区IgVH基因突变：说明为“记忆B细胞”变异，预示预后良好CD38()：预示预后差，表达比较稳定,不受化疗的影响ZAP-70()：敏感性达91% , 特异性达100%，是最有效的预后指标，预示预后差染色体异常：17p-和11q-是预后不良的高危因素p53基因：p53突变患者对烷化剂耐药，生存期短血清学指标：2-MG和s-CD23升高者中位生存期短6.治疗：烷化剂：本丁酸氮芥（老年患者首选）、环磷酰胺（本丁酸氮芥耐药时应用）核苷酸类似物：氟达拉滨（首选）利妥昔单抗、阿伦单抗：效果欠佳造血干细胞移植：高危组、年轻患者并发症治疗：切脾（合并ITP、溶贫）、放疗（治骨痛与压迫症状）、抗感染骨髓异常增生综合征 MDS1.诊断进展：1907年：假性再障1938年：难治性贫血的病例分析1049年：白血病前期性贫血1953年：三系下降1982年：提出MDS及两个分型难治性贫血伴原始细胞增多、慢性粒单核细胞白血病1997年：国际预后指数系统2001年：以形态学、分子生物学、遗传学为MDS分型2005年：WPSS预后指数系统2007年：维也纳诊断标准（最低诊断标准，特异度高）2008年：修订诊断分型最低诊断标准：必要条件：一系或多系下降，大于6个月（染色体异常可小于6个月）；排除其他确定条件：一系或多系发育异常或环铁粒幼细胞多、原始细胞多、染色体异常辅助条件：流式细胞术、基因分析等显示有单克隆细胞群2.治疗进展：低危组：支持治疗为主，目的是控制症状、防感染出血，提高生活质量高危组：化疗、骨髓移植为主，目的是防转白，延长生存期支持治疗：输血、EPO/G-CSF、祛铁化疗：环孢素（免疫抑制）、沙利度胺（免疫调节）、地西他滨（表观基因组修饰）、全反式维A酸（诱导分化）等异基因造血干细胞移植：唯一可治愈方法3.EPO和G-CSF的应用：EPO用于贫血者（慢性病贫血、肿瘤性贫血），原先未输过血和治疗前EPO水平低者效果更佳3万6万U/周G-CSF可用于伴反复感染的严重粒细胞减少者，不推荐对于非复发或耐药粒细胞减少的患者经验性单用二者可起到协同作用血液干细胞1.造血干细胞临床应用：适应证：骨髓衰竭：再障、范可尼贫血、原发性骨髓纤维化髓系或淋巴系肿瘤：白血病、淋巴瘤、MDS、MM免疫缺陷一些遗传代谢病：镰状细胞贫血、地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿表面标记：阳性CD34、CD133、醛脱氢酶等来源：骨髓穿刺、G-CSF或联合化疗后采外周血分类：异基因allo（HLA相合，同胞好于无关供者）自身auto（防肿瘤污染：单克隆抗体、化疗、移植物体外培养）预处理：全身照射CTX，或白消安CTX2.骨髓间充质干细胞MSC移植：局部注射：动物实验治疗骨骼缺陷病、皮肤病等经血循环移植干细胞治疗联合基因治疗组织工程内分泌科糖尿病1.诊断：满足一点即可诊断：1. 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L2. 空腹血糖水平7.0mmol/L3. 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/LFBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）正常血糖6.17.8空腹血糖受损IFG6.17.07.8糖耐量减低IGT7.07.811.1糖尿病7.011.12.1型发病机制：遗传（非主要因素）：HLA基因是主效基因环境：病毒感染、胰岛毒性药物、饮食（牛奶喂养婴儿）自身免疫：淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性胰岛细胞损伤为特征3.2型发病机制：遗传（明显）：胰岛素抵抗、细胞功能缺陷环境：多吃少动早期营养不良：胎儿至婴儿期营养不良，影响胰岛发育4.个体化治疗：降糖：目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L（老年人8.0，孕妇严格）饮食、运动、监测、药物降压：新指南140mmHg降脂：LDL-C目标为1.8mmol/L抗凝控制体重5.药物治疗：磺脲类SU双胍类葡萄糖苷酶抑制剂非磺脲类促胰岛素分泌剂噻唑烷二酮代表甲苯磺酰脲格列齐特二甲双胍阿卡波糖瑞格列奈罗格列酮吡格列酮机制刺激细胞分泌胰岛素、抗利尿提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肠道吸收、降血脂抑制葡萄糖苷酶，延迟糖类吸收刺激细胞分泌胰岛素增强靶细胞对胰岛素敏感性、调血脂特点降血糖作用有赖于机体尚存的有功能的胰岛细胞组织，每天只需服1次不降低正常血糖，不增加血胰岛素水平主要用于降低餐后血糖。可减体重口服后作用快，很少发生低血糖。不与磺脲类合用疗效持久，很少发生低血糖适用2型糖尿病，禁用于1型糖尿病2型糖尿病，肥胖患者的一线用药。不单独用于治疗1型糖尿病2型糖尿病，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者2型糖尿病，尤其适合伴有明显胰岛素抵抗者不良反应低血糖、体重增加、胃肠道反应胃肠道反应，口中金属味，除二甲双胍外可诱发乳酸酸中毒胃肠道反应体重增加体重增加、水肿新药：DPP-4抑制剂（西格列汀、利格列汀） 机制：抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌，增加细胞量 不导致低血糖，不增加体重GLP-1类似物（利拉鲁肽、艾塞那肽） 机制：直接发挥GLP-1作用，促进胰岛素分泌 有潜在免疫原性 不导致低血糖，不增加体重6.胰岛素：速效：门冬、赖脯长效无峰：甘精、地特7.酮症酸中毒临床表现：轻仅酮症：酮血症、酮尿、多饮多尿乏力加重中酮症酸中毒：以上+呕吐、纳差、深快呼吸、烂苹果味+失水症状重酮症酸中毒伴意识障碍：以上+各种反射迟钝、昏迷多数人：多尿多饮乏力加重消化道症状、呼吸深快丙酮味呼气、头痛烦躁严重失水及休克表现反射迟钝至昏迷少数人：有腹痛，易误诊为急腹症8.酮症酸中毒治疗：单有酮症者：补液和胰岛素治疗至酮体消失，清醒后鼓励喝水补液原则：先快后慢（以14mmol/L为界），双通道胰岛素：0.1U/(kgh)起始（若血糖下降慢且脱水已纠正，可加倍），再减至0.050.1U/(kgh) （以14mmol/L为界）补钾：血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾，若3.5mmol/L要先补钾至3.5mmol/L再加胰岛素纠正酸中毒：pH7.0时补碳酸氢钠（不宜乳酸钠），忌过快、过早、过多并发症治疗：感染、休克、心衰、心律失常、肾衰、脑水肿、急性胃扩张(洗胃)等自身免疫性甲状腺病 AITD1.分类：Graves病：兴奋性抗体占优势桥本氏甲状腺炎：破坏性抗体占优势无痛性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎：特发性粘液性水肿多发性多腺体自身免疫综合征2.发病机制：自身抗体：TSH受体抗体TRAb（甲状腺刺激性抗体TsAb、甲状腺刺激阻断抗体TSBAb）、甲状腺球蛋白抗体TGAb、甲状腺过氧化酶抗体TPOAb、甲状腺激素抗体THAA细胞免疫：CD3、CD8下降，CD4/CD8比值升高，干扰素、肿瘤坏死因子、白介素1，凋亡假说遗传因素：HLA-DR基因位点，CTLA-4易感基因等环境因素：应激、感染（耶尔森菌）、碘摄入过多3.诊断标志及临床意义：TSH受体抗体（TRAb）：（目前只检测TSAb）TsAb(thyroid stimulating antibodies)：甲状腺刺激性抗体，TSH-R的激动剂TSBAb（thyroid stimulation blocking antibodies）：阻断性抗体，可为放射性碘、手术、抗甲状腺药物治疗后主要抗体；15%见于自身免疫性甲状腺炎，特别是甲状腺无肿大者中性抗体：GD和GD眼病中阳性，预测甲亢复发和胎儿新生儿甲亢，患者可同时具有3种抗体，作用取决于相对浓度，正常人群中不能检出（目前方法）甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase ，TPOAb)： 诊断自身免疫性甲状腺疾病最重要的指标，灵敏度高使用胺碘酮后甲状腺功能异常锂、干扰素、白介素2治疗后甲低孕早期甲低和产后甲状腺疾病流产和体外受精失败的危险因素筛查确定易感人群发生甲低危险性AITD患者家属易感成员判断甲状腺球蛋白抗体（TGAb）诊断自身免疫性甲状腺疾病分化型甲状腺癌血清TG的辅助检查在非自身免疫性甲状腺疾病中常见于单或多结节、散发性甲状腺肿和肿瘤低水平见于亚急性甲状腺炎常见于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病高灵敏度TSH超敏（HS-TSH）： 原发性和继发性甲减的鉴别诊断 甲状腺激素替代治疗的剂量是否恰当 Graves病抗甲状腺药物剂量是否恰当 甲状腺功能正常性病态综合征的鉴别诊断 分析节律反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能3.甲状腺功能正常性病变综合征ESS：概念：机体在严重疾病、创伤或应激时，甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH分泌的调节以及有时甲状腺功能会发生改变。这些改变单独或共同作用，可导致甲状腺激素血浓度的改变，但并非甲状腺本身病变所致病因：甲状腺激素与TBG的结合发生异常改变。有多种因素与T4和少量T3的结合降低有关。血中TBG的含量低于正常，抑制物可能是一种或多种的脂肪酸，也可减少T4转化为T3与原发性甲减鉴别：正常T4、低T3变异型：TBG低，T3低而T4不低，rT3高低T4、低T3变异型：TBG低，T3低，T4低，rT3高（产量低但创伤时降解少，鉴别要点）高T4综合征：TBG低，T3低，T4高，rT3高原发性甲减：TBG高，T4低，T3可能低，rT3低【甲状腺激素不足时，TBG代偿性增高；rT3是T4脱碘后的产物】4.Graves病治疗：（一）抗甲状腺药物1.分类：硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU）咪唑类（甲巯咪唑MMI、卡比马唑）2.机制：通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸，从而达到抑制甲状腺激素合成的目的3.适应证：病情轻、中度患者甲状腺轻中度肿大年龄20 岁孕妇、高龄或严重疾病不适宜手术者手术前和131I治疗前的准备手术后复发且不适宜131I治疗者4.优点：疗效较肯定不导致永久性甲减方便、经济、使用较安全5.缺点：疗程长停药后复发率较高并发肝损害或粒细胞减少症6.疗程：初治期：PTU 300450mg/d，或MMI 3040mg/d分23次口服，持续68周减量期：约每24周减量一次PTU每次减50100mg,MMI每次减510mg维持期：PTU 50100mg/d，MMI 510mg/d，如此维持1.52年7.不良反应及注意事项：药疹：轻者抗组胺药，若加重立即停药以免剥脱性皮炎粒细胞减少和缺乏：（最严重）试用升白细胞药物（如维生素B4），出现粒细胞缺乏症事须停药抢救，注射粒细胞集落刺激因子。中毒性肝炎：立即停药抢救，必要时糖皮质激素治疗ANCA相关性小血管炎：类似肺-肾出血综合征，重症需用糖皮质激素（二）其它药物1.复方碘液：仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺出血2.受体阻断剂：甲亢初期、术前准备和甲状腺危象的辅助治疗。可解除甲状腺激素的儿茶酚胺效应3.碳酸锂：短期用于抗甲状腺药物不能耐受者。可抑制TH分泌（三）放射性131I治疗1.适应证：中度甲亢、25岁以上药物不良反应严重或长期治疗无效或复发 不宜手术或术后复发或不愿手术者某些高功能结节甲亢 患非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者2.禁忌证：妊娠及哺乳期妇女25岁以下严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核者外周血白3109/L或中粒1.5109/L重症浸润性TAO甲亢危象甲状腺不能摄碘者3.并发症：甲减放射性甲状腺炎TAO恶化（四）手术治疗1.适应证：中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发甲状腺巨大、压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢2.禁忌证：较重或发展较快的浸润性TAO合并较重心肝肾肺疾病，全身情况差不能耐受手术妊娠早期、末期轻症者药物治疗3.术前准备：术前必须用ATA和普萘洛尔充分治疗至症状控制术前两周加服复方碘溶液，以减少术中出血（五）甲状腺危象的治疗1.抑制TH合成：首选PTU2.抑制TH释放：服PTU后加用复方碘液3.抑制T4转换为T3：PTU、碘剂、受体阻滞剂，联合用药4.降低血TH浓度：血液透析、腹膜透析5.支持治疗：监护心脑肾功能、纠正水电酸紊乱、营养6.对症治疗：供氧、防止感染、物理降温、人工冬眠（六）TAO的治疗原则1.轻度TAO具有自限性，一般治疗措施并定期观察2.综合治疗措施：戒烟、低盐饮食、甲亢治疗、糖皮质激素、放疗、眼眶减压3.TAO活动期、未戒烟前或血TRAb水平明显升高，禁用131I和手术治疗（七）甲亢性心脏病1.不主张长期应用ATA治疗，尽量在较短时间内使血甲状腺激素降至基本正常后行碘131治疗2.加强利尿，降低循环血量和心脏的前后负荷3.强心苷的用量宜低4.禁用普萘洛尔（八）胫前粘液性水肿1.轻中度：糖皮质激素局部用药（外敷或皮下注射）2.皮损内注射曲安西龙醋酸酯或曲安西龙与透明质酸酶混合剂3.抗肿瘤药物（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）和奥曲肽对皮损的消退也有一定效果4.药物治疗无效者可考虑手术切除（九）妊娠期甲亢1.治疗原则：甲亢增加孕妇和胎儿的多种疾病风险，而妊娠加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠GD 合并妊娠的治疗目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限水平，并预防胎儿甲亢或甲减的发生2.治疗措施：ATA的剂量宜小，首选PTU，用最小有效剂量控制症状后，尽快减至维持量，维持FT4（忌用脉率、TT4或TSH作观测指标）稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿如产后需继续服药，一般不宜哺乳；如必须哺乳，应选用PTU普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应禁用妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须择期手术者宜于妊娠中期（第46个月）施行禁用碘131治疗心内科血脂调节1.治疗性生活方式改变TLC：少吃：减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入高纤：吃降LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减肥：减轻体重运动：增加有规律的体力活动降压：降低血压（戒烟、限盐等）2.药物治疗：1.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）药理作用：抑制细胞内胆固醇合成的限速酶，减少胆固醇合成；肝细胞上LDL受体上调，促进血中LDL向肝转移；抗血管动脉粥样硬化类别（伐他汀）：洛辛普氟阿托瑞舒匹他【中药血脂康含有洛伐他汀】特点：剂量增大一倍时，降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%作用：显著降TC、LDL-C、apoB，降TG，升HDL-C疗效：LDL-C18%55%，TG7%30%，HDL-C5%15%（剂量再增，LDL-C降55%是极限）适应证：高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）、混合型高脂血症不良反应：副作用轻而短暂，严重有横纹肌溶解症（与贝特类、烟酸合用几率增加）禁忌证：胆汁淤积、活动性肝病、孕妇注意事项：定期检测肝转氨酶ALT、AST和CK（轻度升高不停药，发生肌炎需停药）。不与肝酶P450抑制剂合用，包括抗抑郁药、大量西柚汁、康唑类抗真菌药、抗免疫药、大环内酯类合用2.贝特类（苯氧芳酸类）药理作用：刺激脂蛋白酯酶、apoA表达，去除富含TG的脂蛋白；抗血管动脉粥样硬化类别：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐作用：降TG，升HDL-C，小而密LDL变得大而疏松疗效：TC6%15%，LDL-C5%20%，TG20%50%，HDL-C10%20%适应证：高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症不良反应：同他汀类禁忌证：严重肾病、严重肝病3.烟酸（维生素B3/维生素PP）药理作用：增加apoA合成，减少VLDL合成作用：显著降TG、VLDL，降LDL疗效：TC5%20%，LDL-C5%25%，TG20%50%，HDL-C15%35%适应证：高甘油三酯血症、混合性高脂血症（以TG为主）、低高密度脂蛋白血症【同贝特类】不良反应：缓释剂型不良反应少，高血糖，高尿酸禁忌证：慢性肝病、严重痛风4.树脂类（胆酸螯合剂）药理作用：在肠道与胆酸结合，阻碍胆酸肠肝循环（胆固醇重吸收），反馈加速血LDL清楚类别：考来烯胺、考来替泊作用：降TC、LDL，不降TG（甚至反升）疗效：TC15%20%，LDL-C15%30%，HDL-C3%5%，不降TG适应证：高胆固醇血症（对纯合子家族性高胆固醇血症无效）不良反应：胃肠道反应，如便秘、脂肪泻禁忌证：异常脂蛋白血症，严重高甘油三脂血症5.胆固醇吸收抑制剂药理作用：抑制小肠对固醇的吸收类别：依折麦布作用：降LDL-C疗效：LDL-C18%特点：不可与考来烯胺合用适应证：高胆固醇血症不良反应：头痛、恶心6.抗氧化剂药理作用：掺入到脂蛋白颗粒，影响脂蛋白代谢类别：普罗布考作用：降各种脂蛋白疗效：TC20%25%，LDL-C5%15%，HDL-C25%适应证：高胆固醇血症，尤纯合子型家族性，可使黄色瘤减退不良反应：Q-T间期延长（少见）禁忌证：室性心律失常、QT间期延长7.n-3脂肪酸（n-3长链多不饱和脂肪酸）类别：二十碳戊烯酸EPA二十二碳己烯酸DHA作用：显著降TG、VLDL，升HDL-C，DHA可稍降LDL疗效：TG25%30%适应证：高甘油三酯血症（与他汀类合用治混合型高脂血症，与贝特类合用治严重高甘油三脂血症）不良反应：长期大剂量用致出血时间延长3.治疗进展：LDL仍是调脂治疗的主要目标HDL-C是抗动脉粥样硬化的保护因子他汀类具有明确获益胆固醇酯转移蛋白抑制剂（CETP抑制剂）以失败告终甘油三酯与冠心病亦有关联2014中国新指南公布：保留血脂目标值，不推荐大剂量他汀，肯定他汀外的其他调脂药物地位急性心梗 AMI1.诊断：（1）典型临床表现：诱因和先兆压榨性疼痛伴濒死感、胃肠道症状、室性心律失常、心源性休克、心衰等 心脏体征多N（2）特征性ECG变化病理性Q波ST段弓背抬高T波倒置及动态演变过程（3）实验室检查心肌酶、肌钙蛋白等（4）老年患者突发不明原因心律失常、休克等或持久较重胸闷胸痛 首先考虑本病2.心电图改变：基本改变：缺血损伤坏死缺血：先心内膜下心肌，对侧高尖T波 再心外膜下心肌（透壁性），本侧T波倒置 QT间期延长损伤：本侧ST段抬高坏死：本侧病理性Q波分期改变：进展期/超急性期（6h）、急性期（6h1周）愈合期/近期/亚急性期（1周1月）、陈旧期（1月）进展期：T波高尖（缺血）ST段斜形抬高（损伤），并与T波相连急性期：病理性Q波（坏死）、ST段抬高（损伤）、T波倒置（透壁性缺血）愈合期：病理性Q波不变，ST段抬高渐回落，T波倒置渐浅陈旧期：病理性Q波不变，ST段及T波正常，也可能T波低平或持续倒置3.治疗：治疗原则：再灌注：抢救濒死心肌、限制梗塞范围抗缺血：保护心肌对症处理：心律失常、泵衰竭及其他并发症流程：阿司匹林300mg咬碎服氯吡格雷300mgKillip心功能分级RB再灌注：溶栓或PCI术【PCI术优点：开通率高、无出血并发症、再堵塞率低、时间窗延长】住院：阿司匹林、RB、ACEI/ARB、他汀类出院：同上健康教育其他：监测、吸氧、卧床、硝酸甘油、止痛4.再灌注（溶栓）治疗的适应证：胸痛符合AMI相邻两个或更多导联抬高0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞发病6h以内者，最佳的时间是3h内。若624h患者仍有严重胸痛并且ST段抬高导联有R波者，可以考虑年龄75y5.再灌注（溶栓）治疗的禁忌证：绝对禁忌证：有出血性脑血管意外史，或半年内有缺血性脑血管意外史者已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑主动脉夹层相对禁忌证：近期24w内做过外科手术或活体组织检查，CRP复苏术后，或有外伤史者不能实施压迫的血管穿刺未控制的严重高血压180/110对扩容和升压药无反应的休克妊娠感染性心内膜炎二尖瓣病变合并房颤且高度怀疑左心房内有血栓者DM合并视网膜病变者出血性疾病或有出血倾向者，已在抗凝治疗中近期24w内有内脏出血，或活动性消化性溃疡6.再通判定标准：2小时内抬高的ST段下降50以上2小时内胸痛症状基本缓解出现再灌注性心律失常心肌酶峰提前，CKMB14小时，CPK16小时7.直接PCI适应证：（类推荐）发病12 h内的STEMI年龄75岁，在发病36 h内出现休克症状发作12 h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿常规支架置入8.心梗后降压药的选择：RB、ACEI/ARB，预防心室重构长效制剂心血管介入技术种类：冠脉介入：冠脉造影、经皮冠状动脉腔内血管成形术、支架治疗人工起搏器：射频消融：心律失常瓣膜成形术：风心病的瓣膜狭窄和瓣膜关闭不全封堵术：先心病化学消融治疗：肥厚型梗阻性心肌病高血压1.并发症：心脑眼肾2.诊断及分级：正常值：收缩压120，舒张压80；收缩压20为一阶梯，舒张压10为一阶梯正常高值：收缩压140，舒张压901级高血压：收缩压160，舒张压1002级高血压：收缩压180，舒张压1103级高血压：收缩压180，舒张压110单纯收缩期高血压：收缩压140，舒张压903.降压原则：长效、联合、小剂量积极达标：BP 140/90mmHg联合降压：基本降压治疗策略稳妥降压：13月内达标优质降压：降低血压变异，长期平稳控制血压靶器官保护：RAS抑制剂不可或缺多重危险因素控制：降压+降脂4.非药物治疗：戒烟饮酒限制减轻和控制体重合理膳食增加体力活动减轻精神压力、保持平衡心态5.药物治疗：1.CCB代表药物：硝苯地平（拜新同-控释）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定-缓释）、拉西地平（司乐平）、尼群地平（洛普斯）、维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（恬尔心）特点：降收缩压为主，强效，不影响糖脂代谢，保护靶器官，防心脑血管并发症不良反应：血管扩张致头痛、踝部水肿和牙龈增生，心跳加快便秘、抑制心传导【维拉帕米】合并疾病：老年性高血压：老年人主动脉硬化，脉压差加大，CCB降收缩压为主 单纯收缩期高血压：降收缩压为主 稳定性心绞痛、周围血管疾病：保护血管内皮、防治动脉粥样硬化 糖尿病：不影响糖脂代谢禁忌证：地平类无绝对禁忌证2.ACEI代表药物：卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利（瑞泰）、培哚普利（雅施达）、福辛普利（蒙诺）特点：适合心衰、心梗、左室肥厚、肾功能损害、糖尿病者，护心、护肾、逆转心室重塑，不影响糖脂代谢，降肾小球滤过率不良反应：刺激性干咳（初期）、低血压、血管神经性水肿（致命）、高血钾合并疾病：左室肥厚：抑制心室重构慢性心衰：抑制心室重构 心梗后：抑制心梗后心室重构 糖尿病肾病：不影响糖脂代谢，降肾小球滤过率（糖尿病肾脏高滤过高灌注），减少蛋白尿 非糖尿病肾病：减少蛋白尿、延缓肾脏病进展、保护肾功能 高脂血症：不影响糖脂代谢禁忌证：曾致命不良反应、肾功能过差（肌酐高）、双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠、严重心衰、左室流出道梗阻（主狭、梗阻性肥厚性心肌病）3.ARB代表药物：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、厄贝沙坦、坎地沙坦（必洛斯）、替米沙坦（美卡素）、奥美沙坦（奥坦）特点：同ACEI，但不引起干咳，用于不耐受ACEI者不良反应：腹泻、高血钾合并疾病：同ACEI 房颤预防：抑制心室重构、逆转左房扩大（循证医学证明）4.利尿剂代表药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、吲达帕胺（纳催离-磺胺类）、螺内酯（安体舒通）特点：常用中效噻嗪类，难治性可用螺内酯；常用小剂量，抗心衰不良反应：低血钾、升尿酸、高血脂【噻嗪类】 高血钾、男性乳房发育【螺内酯】合并疾病：老年性高血压、单纯收缩期高血压 心衰：降低容量负荷 慢性高钾：可降血钾（除保钾利尿剂） 心梗后：抑制心梗后心室重构（限醛固酮抑制剂）禁忌证：痛风、终末期肾病、糖尿病、高脂血症5.RB代表药物：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、卡维地洛（达利全）、阿替洛尔（氨酰心安）特点：降压弱，抑制心肌收缩力，减慢心率，影响糖脂代谢、升尿酸，撤药综合征不良反应：疲乏、肢冷、胃肠不适、高血脂合并疾病：快速性心律失常：降心率 心绞痛：减慢心率、降心肌收缩力和耗氧量，预防发作 慢性心衰：抑制心室重构禁忌证：哮喘、心动过缓、二度及以上阻滞、急性心衰、运动员、外周血管病、胰岛素应用其他：RB代表药物：多沙唑嗪（可多华）、乌拉地尔（亚宁定）特点：降低外周阻力，改善脂代谢，治疗前列腺增生，难治性高血压不良反应：反射性心动过速、心绞痛合并疾病：前列腺增生：改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状 高脂血症：改善脂代谢禁忌证：心衰中枢性药物代表药物：可乐定（珍菊降压片）、甲基多巴（用于妊娠静滴）特点：激动孤束核2受体，抑制交感神经，从而扩张外周血管，降压效果中等偏强不良反应：口干、便秘、中枢抑制（抑郁、嗜睡、纳差）各疾病药物选择则：1.老年性/单纯收缩期：CCB、噻嗪类利尿剂，慎RB2.心绞痛：RB、地平类CCB（限稳定性）、非地平类CCB（限不稳定性）3.心衰：ACEI、ARB、各种利尿剂、RB，忌RB4.心梗后：ACEI、RB、螺内酯5.左室肥厚：CCB、ACEI、ARB6.房颤：ARB、RB7.中风后：皆可，首选利尿剂8.肾功能不全：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB，但终末期用CCB、袢利尿剂9.蛋白尿：ACEI、ARB10.糖尿病：ACEI、ARB，慎RB、利尿剂11.高脂血症/代谢综合征：RB、ACEI、ARB，慎利尿剂、RB12.前列腺增生：RB13.妊娠：氢氯噻嗪（B级）、美托洛尔、硝苯地平（以上C级）、甲基多巴（B级，静脉）充血性心衰1.诊断：典型症状：休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝大静息时心脏结构和功能的客观证据：心脏扩大、超声检查心功能异常、血浆脑钠肽【临床诊断应包括心脏病病因诱因、病理、病理生理、心律及心功能分级等】2.慢性心衰治疗：1. 病因治疗：去除病因、去除诱因2. 一般治疗：监测体重：3天体重突增2kg以上考虑液体潴留，调整利尿剂调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、消瘦者营养支持（如白蛋白）、休息和适度运动、氧疗3. 药物治疗：1）改善血流动力学利尿剂：适应证：有液体潴留，早期应用，小剂量开始，同时纠电解质紊乱 氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米洋地黄：原理：抑制衰竭心肌细胞膜Na/K-ATP酶，使细胞内Na水平，促进Na-Ca交换，提高细胞内Ca水平，发挥正性肌力作用适应证：有症状的慢性收缩性心衰患者，心衰伴有快速心室率的房颤患者中毒治疗：早期诊断及停用、口服或静滴补充钾盐及镁盐、处理心律失常（快速型利多卡因，缓慢型阿托品，极严重地高辛特异性抗体，电复律属禁忌）正肌药物：肾上腺素能激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 适应证：加重阶段、难治性终末期、心脏手术后急性心衰血管扩张剂：合用硝酸酯类，缓解心绞痛或呼吸困难2）延缓心室重构ACEI：扩血管、抗增生，提高缓激肽水平适应证：所有慢性收缩性心衰患者，没有禁忌证、能耐受禁忌证：曾引起血管性水肿、无尿肾衰、孕妇、双侧肾动脉狭窄、血肌酐显著升高、高钾、有症状低血压、左室流出道梗阻（主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）卡托普利、依那普利等1受体阻滞剂：适应证：NYHA级且病情稳定者 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛醛固酮受体拮抗剂：适应证：中重度，NYHA级患者，心梗后心衰血管紧张素受体阻滞剂ARB3）抗凝和抗血小板抗凝指征：心衰伴房颤，目标：使INR在22.5之间抗血小板指征：心衰伴冠心病、糖尿病、脑卒中4. 非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)：可恢复正常的左、右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心排出量心脏移植：终末期心衰3.急性心衰治疗：1. 原则：立即纠正血流动力学异常、去除诱发急性左心衰的诱因，尽早针对引发急性左心衰的病因治疗，最大限度挽救生命，降低病死率2. 抢救措施：【强心利尿扩血管体位吸氧镇静解痉3物理方法】体位：坐位、双腿下垂吸氧或机械通气：可高氧流量，应用酒精吸氧（或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂） SaO2恢复至95%镇静剂：吗啡（治肺水肿极有效）低血压或休克、慢性肺病、神志障碍、晚期危重病伴有呼吸抑制者禁用快速利尿：伴继发肺充血、体液潴留者静注呋塞米扩张血管：硝普钠（首选）、硝酸甘油、重组人脑钠肽(rhBNP)正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、毛花苷丙支气管解痉：地塞米松、氨茶碱血压计袖带进行四肢轮流结扎：充气压力应低于舒张压1OmmHg，减少回心血量，降低前负荷静脉放血：大量输血输液所致肺水肿主动脉内球囊反搏治疗：有效改善心肌灌注，同时降低心肌耗氧量、增加心排出量，适用于心源性休克、严重冠心病、顽固性肺水肿3. 病因治疗：急性冠脉综合症并发急性心衰：尽早行急诊经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，进行血运重建急性心脏机械并发症并发急性心衰：尽快外科手术去除病因和诱因：静脉降压药高血压治疗各种影响血流动力学的快速和缓慢心律失常硝酸酯类心肌缺血抗生素感染输压积红细胞严重贫血4. 急性心衰稳定后的处理：先前有心衰患者处理方案同慢性心衰。收缩性心衰：ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛射血分数正常心衰：ACEI/ARB联合应用b受体阻滞剂高血压患者：血压未控制时加用钙通道阻滞剂心律失常1.处理原则：识别血液动力学状态：稳定？不稳定？治疗基础疾病，纠正诱因衡量获益与风险：危及生命的追求有效性，非危及生命的多考虑安全性兼顾治疗与预防：是否采用抗心律失常治疗依病情确定，恶性心律失常纠正后某些患者应考虑远期治疗措施，如有适应症建议射频消融或起搏器心律失常本身的处理：询问病史、心电图、终止心律失常、改善症状2.恶性心律失常：定义：指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。属严重心律失常，需要紧急处理范围：室颤、室速、多形性室早、阵发性室上性心动过速、室速等3.心律失常的治疗：窦速：纠正病因、RB室上速：迷走神经刺激（深呼吸）、压舌板催吐；维拉帕米、普罗帕酮；胺碘酮、洋地黄房颤：抗凝；电复律；消融术；减慢心室率（RB、维拉帕米、胺碘酮）【胺碘酮主要用于有器质性心脏病或有心衰者】尖端扭转性室速：补钾补镁，心动过缓用临时起搏器、阿托品，禁用胺碘酮室颤：胺碘酮缓慢性心律失常：阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺肾内科1.RAS系统的组成：血管紧张素原（肾素）血管紧张素Ang（血管紧张素酶ACE）血管紧张素其他：血管紧张素、前肾素、ACE-2、Ang(1-7)、血管紧张素受体、醛固酮2.RAS系统的作用：强力升血压促小动脉收缩促醛固酮分泌促交感神经兴奋反馈性抑制肾素分泌，促前列腺素分泌3.RAS系统在肾脏疾病的意义：高血压肾内血流动力学异常蛋白尿肾小球硬化与间质纤维化急性肾损伤 AKI1.诊断标准：RIFLE标准有肾损伤危险：肌酐基线1.5，GFR降25%，尿量0.5单位多于6小时肾损伤：肌酐基线2，GFR降50%，尿量0.5单位多于12小时肾衰竭：肌酐基线3，GFR降75%，尿量0.3单位多于24小时肾功能丧失：持续肾衰1个月终末期肾衰：持续肾衰3个月2.治疗思路：纠正病因：保持正常血容量、解除尿路梗阻等避免肾毒性药物：抗生素、化疗药、造影剂等并发症治疗：纠正水电酸失衡、抗感染、呼衰时机械通气营养支持利尿剂：仅早期使用，大剂量速尿减少容量负荷血管活性药物：多巴胺透析3.诊断治疗进展：名称改变：ARFAKI早期标志物：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、胱抑素C、肾损伤分子1、白介素18治疗：重在预防，早期诊断，明确诊断后停用利尿剂慢性肾脏病 CKD1.进展机制：（进展指肾小球滤过率降低、需透析、糖尿病人蛋白尿加重）肾小球损伤肾小球硬化肾单位数目减少肾小球高压/肥大加重肾小球损伤 蛋白尿肾小管失功能间质纤维化毛细血管闭塞2.治疗：1. 治疗原则根据分期1病因的诊断和治疗治疗并发症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2估计疾病是否会进展和进展速度3评价和治疗并发症4准备肾脏替代治疗5肾脏替代治疗2. 营养治疗：核心是低蛋白饮食热量摄入：3035kcal/(kgd)蛋白质摄入：0.40.6g/(kgd)的患者，可补充必需氨基酸/-酮酸非糖尿病肾病糖尿病肾病1、2期0.8g/(kgd)肾病期起0.8g/(kgd)3期0.6g/(kgd)肾小球滤过率下降后0.6g/(kgd)4期0.4g/(kgd)其他营养素：脂肪、胆固醇、磷限制摄入，补充叶酸、水溶性维生素、钙、铁、锌等3. 降压治疗：目标：尿蛋白1.0g/d，血压125/75；尿蛋白1.0g/d，血压130/80；CKD5期，血压140/90药物：ACEI、ARB，钙通道阻滞剂CCB，联合用药4. 控制蛋白尿：尿蛋白控制在0.3g/d以下5. 肾性贫血治疗：铁剂、叶酸、VB12，若EPO引起则补充EPO 6. 肾性骨病治疗 (1)高转化性骨病控制血磷：限制摄入、新型磷结合剂合理使用钙剂合理使用VD甲状旁腺次全切除 (2)低转化性骨病预防与治疗铝中毒合理使用钙剂合理使用VD甲状旁腺全切除后要加前臂甲状旁腺种植7. 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱8. 防治心血管并发症 防治左心室肥厚、心力衰竭：控制血压、纠正贫血和代谢性酸中毒、保持水电解质平衡 防治血管钙化：控制甲旁亢、高磷血症 心衰、尿毒症性心包炎：血液净化治疗9. 控制感染10.促进尿毒症毒素的肠道排泄：氧化淀粉、甘露醇、大黄制剂11.肾脏替代治疗：血液净化治疗、肾移植3.急慢性肾衰的鉴别：病程：以3个月为界首诊CKD：存在3个月以上的肾脏疾病史、夜尿、骨营养不良、严重贫血、超声示双侧肾脏缩小、高磷低钙血症伴PTH升高肾脏大小正常者：需考虑是否合并肾淀粉样变、多囊肾、糖尿病肾病（患以上疾病可导致CKD）血液净化治疗1.血液净化治疗在临床上的应用：基本原理方法优点适应证血液透析溶质:扩散、对流将血液引出体外，经体外循环装置，血液与透析液借透析膜进行水和溶质的交换，血液中水和尿毒症毒素进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液对小分子溶质清除效果好急性肾损伤、终末期肾病、小分子药物毒物中毒溶剂：对流血液滤过对流模仿肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能，首先通过对流滤过大量液体，无需透析液。由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故要补充相应量的置换液对中大分子尿毒症毒素的清除效果较好、超滤过程中不易引起低血压、生物相容性较好控制尿毒症脑病、继发性甲旁亢、贫血血液灌流溶质吸附将患者血液引到体外，流经装有固态吸附剂的血液灌流器，以吸附的方法清除体内有害的代谢产物或外源性毒物脂溶性或与蛋白质结合的药物或毒物中毒有优势终末期肾病、药物毒物中毒、肝衰竭血浆置换溶质分离将血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，清除体内致病物质自身免疫疾病、高胆红素血症、高脂血症自身免疫性的神经系统、肾脏、血液、结缔组织疾病和代谢性疾病免疫吸附溶质吸附吸附剂上固定某种溶质的抗体，溶质作为抗原与吸附剂上抗体结合而被清除对致病介质的清除更具特异性、短期疗效肯定自身免疫性疾病腹膜透析溶质:扩散以腹膜为半透膜，连续平稳地进行水和溶质的交换无需全身抗凝，适用于心功能差、血流动力学不稳定及出血倾向者急性肾损伤、终末期肾病溶剂：渗透连续性血液净化缓慢、持续(或较长时间)地清除溶质及水的一组肾脏替代方法的总称有利于维持电解质和渗透压等内环境的平衡及血流动力学的稳定急性肾损伤伴血流动力学不稳定、超滤需要量大、严重高分解代谢状态、严重水纳漏留、顽固性心力衰竭补：原理水分清除：统称超滤，分渗透（渗透压驱动）、对流（静水压驱动）溶质清除：扩散（高浓度向低浓度）、对流（水和溶质同方向流动）、吸附、分离2.连续性血液净化治疗CRRT优点：血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎症介质、无需控制液体摄入适应证：急性肾损伤伴血流动力学不稳（低血压、心衰）、超滤需要量大、无法控制的氮质血症、高钾血症严重水钠潴留、顽固心衰、严重水电解质紊乱肾小管酸中毒1.远端小管作用：Na、Cl：始段：Na-Cl转运（逆浓度）【Na随钠泵入血】后段：Na经Na通道（顺浓度）、Cl经细胞旁途径（顺浓度）【Na随钠泵入血，主细胞，受醛固酮调控】H2O：经水孔蛋白AQP2【经AQP3、AQP4入血，主细胞，受抗利尿激素调控】H：质子泵（H-ATP酶、H-K-ATP酶）【闰细胞，受小管液pH调控】K：经K通道（顺浓度）泌出【经钠泵由血中补充，主细胞，受醛固酮调控】 经质子泵（H-K-ATP酶）重吸收【闰细胞】（促进主细胞泌K的因素：碱尿、血液K升高、醛固酮、小管液流速增高）（减少主细胞泌K的因素：酸尿、血液K降低、小管液流速降低）Ca：经钙泵重吸收2.近端小管作用：Na、Cl：前半段：Na-葡萄糖转运、Na-氨基酸转