外科学2-温医大-门静脉

三十九章 门静脉高压症Portalhypertension温附二医外科张伟 教学大纲 掌握门静脉高压症的主要病理变化熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则了解门静脉的解剖学会三腔管的使用 一 解剖概要 门脉系统 解剖概要 1 肠系膜上 下静脉 脾静脉 20 组成 门静脉主干一左 右两支入肝脏一 小分支 肝窦 肝小叶中央静脉 肝静脉 下腔静脉 解剖概要 2 特点 1 无静脉瓣 2 两端均为毛细血管网 3 门静脉系与腔静脉系有四个交通支 解剖概要 1 胃底 食管下段交通支 上腔静脉2 直肠下段 肛管交通支 下腔静脉3 前腹壁交通支 上下腔静脉4 腹膜后交通支 下腔静脉 二 定义 由多种病因导致门静脉的血流受阻 门静脉系统压力增高 临床表现有脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 呕血腹水等 具有这些症状的疾病称为门静脉高压症 是一组临床症候群 正常门静脉压力 13 24cmH2O 门脉高压症时可达 30 50cmH2O 三 病因与病理生理 病因 较多 1 肝前型2 肝内型 窦前 肝窦和窦后 3 肝后型 病理生理 分型 肝前型 肝外门静脉血栓形成 先天性畸形 外在压迫门静脉肝内型 窦前 窦后和窦型肝炎后肝硬化 肝窦型或窦后型血吸虫病性肝硬化 窦前型肝后型 Budd Chiari综合征 缩窄性心包炎 严重右心衰竭 病理生理 门静脉高压症形成后 可发生1 脾大 Splenomegaly 脾功能亢进 Hypersplenism 门脉压力增高 充血性脾肿大 纤维组织增生 脾髓细胞再生 脾功能亢进 病理生理 2 交通支扩张肝内通路受阻 无静脉瓣 适应性代偿性反应 交通支开放 静脉曲张 病理生理 3 腹水 ascites 门脉系毛细血管滤过压增高 组织液回收减少 肝内淋巴液容量增加 回流不畅 肝功能减退 蛋白合成障碍 醛固酮 抗利尿激素增加 水钠潴留 病理生理 门静脉高压性胃病 portalhypertensivegastropathy 20 肝性脑病 hepaticencephalothy 诱发因素 出血 感染 镇静剂 利尿剂过多摄入蛋白质 四 临床表现 1 脾大 脾亢2 呕血 黑便 25 50 腹水3 慢性肝病表现 蜘蛛痣 肝掌 4 非特异性症状 疲乏 厌食 嗜睡 五 诊断 1 病史2 临床表现3 辅助检查 4 肝功能分级 Child Pugh 辅助检查 血象 血常规 肝功能 影像学 B超 CT MRI 门脉血流 直径 1 3cm食道吞钡X线检查 胃镜腹腔动脉造影的静脉相 直接肝静脉造影 Child Pugh分级 总分 5 6分肝功能良好 A级7 9分肝功能中等 B级10分以上肝功能差 C级 六 鉴别诊断 出血时需鉴别 胃十二指肠溃疡出血 胃癌 出血性胃炎 胆道出血 七 治疗 1 治疗原则2 食管胃底曲张静脉破裂出血3 严重脾肿大合并明显脾功能亢进4 肝硬化引起的顽固性腹水 1 治疗原则 无食管胃底静脉曲张破裂出血不作预防性手术 内科保肝治疗 外科治疗主要目的 预防和控制食管胃底静脉曲张破裂所致大出血 2 食管胃底静脉曲张破裂出血 黄疸 腹水 肝功能受损一childC级非手术治疗为主 方法1 建立静脉通道 输血2 药物治疗 特立加压素 生长抑素 食管胃底静脉曲张破裂出血 3 三腔二囊管结构 原理 用法 并发症 注意事项 食管胃底静脉曲张破裂出血 三腔二囊管压迫止血 原理 利用充气气囊分别压迫胃底和食管下端曲张静脉 结构 二囊 三腔 用法及注意事项 A侧卧 B放置24小时 C排气顺序 D隔12小时放空气囊 疗效及并发症 有效率80 再出血率45 并发食管穿孔和溃疡 4 内镜治疗硬化剂注射 局部血管硬化或栓塞止血 套扎术 经内窥镜食管曲张静脉套扎 经内窥镜食管曲张静脉套扎 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 5 TIPS方法适应症并发症 经颈内静脉肝内门体支架分流 TIPS TransjugularintrahepaticportosystemicshuntA 药物或内镜治疗无效的ChildC级B 肝移植前的止血C 顽固性腹水 5 经颈内V肝内门体支架分流 TIPS 经颈内V肝内门体支架分流 TIPSS 手术治疗 1 手术适应症 A B级2 手术时机 急诊手术 择期手术3 手术方式 手术治疗 1 门体分流术 portosystemicshunts 降低门静脉压力 非选择性 代表术式4种 缺点选择性 代表术式2种 缺点限制性 代表术式2种 缺点 手术治疗 2 断流术 脾切除 同时阻断门奇静脉间的反常血流脾切除 贲门周围血管离断术 手术治疗 食管下端横断术胃底横断术食道下端胃底切除术贲门周围血管离断术 Hassab术 优点 方法 存在的问题 手术治疗 3 联合手术分流 断流分流 断流 减流 手术治疗 预防性手术 倾向不做预防性手术重度静脉曲张 红色征 断流手术 3 严重脾大合并明显脾功能亢进 脾亢 脾切除 4