下肢AVG在临床应用现状

随着终末期肾脏病患者生存期不断延长 合并糖尿病 高血压以及外周血管疾病不断增加 血管资源衰竭问题日趋突出 对于上肢血管条件不佳 存在中心静脉狭窄或闭塞的长期透析患者 寻求建立新的透析通路显得尤为重要 下肢透析通路对于此类患者来说是一种重要的选择 透析患者中 老龄人口增长 糖尿病和外周血管疾病发病率增加 在寿命延长的同时 也面临着上肢血管耗尽问题 美国肾脏病基金会2006年修订的血液透析通路临床实践指南 NKF K DOQI 也推荐下肢AVG作为腕部自体动静脉内瘘 肘部自体动静脉内瘘 贵要静脉转位动静脉内瘘 前臂AVG和上臂AVG之后的选择 同时指出下肢AVG和胸壁AVG的选择顺序是同等的 当所有可能的上肢透析通路耗尽时 下肢AVG是建立下肢透析通路的重要方法 KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative Clinicalpracticeguidelinesforvascularaccess J AmJKidneyDis 2006 48 S176 S247 下肢血液透析通路 下肢自体动静脉内瘘 股静脉转位动静脉内瘘 下肢AVG 下肢人工血管自体血管复合动静脉内瘘等 在上肢动静脉内瘘无法建立 上肢内瘘建立失败 尤其上肢中心静脉狭窄导致无法建立内瘘时 尽管下肢AVG不作为首要选择 但是下肢AVG仍然是比较理想的选择 出于对感染 下肢缺血等并发症的顾虑 通路医生不太愿意建立下肢AVG 研究表明 下肢AVG与上肢AVG和自体AVF在通畅率和并发症上是相似的 且下肢AVG比中心静脉置管感染率及死亡率更低 透析血流量更大 患者活动更方便 RamSJ和MillerCD在不同研究中都表明下肢AVG的次级存活率同上肢AVG类似或优于后者 一个从2003 2011年209例下肢AVG的回顾性研究表明下肢AVG存活率明显高于中心静脉插管 同时很少发生下肢缺血 SongOng ClinJAmSocNephro 2013 18 804 809 下肢AVG是下肢透析通路中最常见类型 分为下肢上部AVG和下肢中部AVG 上世纪八十年代开始在股动脉与股静脉或者大隐静脉之间建立AVG 随后亦有在股浅动脉与大隐静脉或者股静脉 髂外动脉与髂外静脉建立AVG 就人工血管材料而言 最常用的为膨体聚四氟乙烯 ePTFE 同时有些生物人工血管材料也被应用 但是相关的临床观察资料有限 有些还存在争议 因而它们的应用相对较少 Antoniou等分析了660例下肢上部AVG和60例下肢中部AVG 下肢AVG1年初级通畅率平均值为53 2年初级通畅率平均值为37 1年次级通畅率平均值为71 2年次级通畅率均值为60 下肢上部及下肢中部AVG与股静脉转位动静脉内瘘1年初级通畅率分别为48 43 和83 1年次级通畅率分别为69 67 和93 股静脉转位自体动静脉内瘘1年通畅率明显好于下肢AVG 通畅率是对血液透析通路评估的重要指标 IrmaL Geenen等研究也得出类似的结果 下肢AVG1年初级通畅率和次级通畅率分别53 9 和75 3 2年和5年的初级通畅率分别为39 6 和19 3 次级通畅率分别为63 8 和50 6 临床关于下肢AVG的随机对照试验不多 大多数为孤立的研究 不同的研究结果存在差异 但在下肢的血液透析通路中 就通畅率来说 无论是下肢上部还是下肢中部AVG 较自体股静脉转位内瘘低 下肢AVG与上肢AVG通畅率比较 JavadSalimi研究数据显示 下肢AVG的通畅率较上肢AVG低 两者的通畅率分别为26 60 VogelKM等研究中1年的下肢AVG的通畅率为50 而前臂AVG的1年通畅率为60 下肢AVG与上肢AVG通畅率直接相比较的临床数据不多 结合前面所述关于下肢AVG通畅率的临床数据 下肢AVG的通畅率比上肢AVG低 但两者仍具有一定的可比性 总的说来 下肢AVG其通畅率较上肢AVG 下肢股静脉转位动静脉内瘘及自体动静脉内瘘低 但其通畅率仍比较满意 RafaelPonikvar研究中111例自体动静脉内瘘初级通畅时间优于下肢AVG 但是5年的内瘘存活率 下肢AVG稍微好于自体动静脉内瘘 下肢AVG并发症 感染 最常见的并发症内瘘狭窄血栓形成 致自体动静脉内瘘和AVG失功的最重要原因 缺血综合征与上肢AVG并发症有一定的相似之处 但同时也有其特点 感染 CullDL等在1项125例下肢AVG的研究指出 下肢AVG失败的患者占9 其中约41 的病例是感染所致 下肢AVG的感染率比上肢AVG更高 一项132例AVG感染的研究中发现 新建立的下肢AVG发生感染的几率明显高于上肢AVG 在下肢感染率约为14 而上肢的感染率约为9 HarishA ClinJAmSocNephrol 2011 6 7 1739 43 该实验40例感染的下肢AVG中有5例在感染6月内死亡 其中主要原因为腹股沟区靠近泌尿生殖系统区域 出于对上述因素的考虑 下肢中部AVG似乎优先于下肢上部AVG的建立 其主要目的是为了远离腹股沟及泌尿生殖系统区域 以降低AVG的感染率 HarishA ClinJAmSocNephrol 2011 6 7 1739 43 但也有研究者认为下肢中部AVG和下肢上部AVG就感染率而言并无差异 下肢AVG感染 防治是关键 如 手术部位选择远离腹股沟区 术前及术后使用抗生素能有效降低手术所致的感染发生率 不同形式的血管切除 血管切除根据情况分为全部切除 次全切除及部分切除 当人工血管周围局部脓肿形成时 可以行局部血管切除或者在感染段血管建立旁路 肢体缺血 透析相关的下肢缺血在下肢的血液透析通路患者中较常见 尤其对于伴有糖尿病或者全身动脉硬化闭塞的患者 文献报道的下肢透析通路中肢体缺血的发生率 较上肢血液透析通路患者发生率高 Antoniou等对于下肢透析通路的回顾性研究表明 下肢缺血在下肢AVG中的发生率低于股静脉转位AVF 发生率分别为7 18 20 96 而下肢上部与下肢中部AVG的下肢缺血没有统计学差异 发生率分别为6 81 10 00 P 0 397 由于缺血所导致的截肢发生率介于0 7 Song0ng等的研究中没有下肢缺血发生 这得益于术前患者选择时细致的筛查 另一项研究示下肢AVG研究中远端肢体缺血的发生率也仅仅为1 3 多篇文章显示 术前对于所有建立下肢AVG患者进行外周动脉疾病筛查的临床评估 B超检查 必要时血管造影 能有效降低下肢缺血的发生率 内瘘关闭肢体动脉重建截肢等 严重下肢缺血主要处理方式有 假性动脉瘤 假性动脉瘤形成也是AVG的常见并发症 文献报道的发生率介于2 l0 之间 在VogelKM等的下肢AVG并发症的回顾性研究中发现 134例下肢AVG中共有58例发生了感染 血栓形成以及假性动脉瘤等并发症 其中9例发生假性动脉瘤 其病例数只占所有并发症病例数目的16 因此下肢AVG假性动脉瘤的发生率还是较低 假性动脉瘤的处理 2006年NKF KDOQI指南推荐外科手术干预指征 假性动静脉瘤的直径为人工血管管径的2倍 近年来多篇文章报道了通过血管内带膜支架覆盖人工血管动静脉内瘘假性动脉瘤 取得了良好的治疗效果 KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative Clinicalpracticeguidelinesforvascularaccess J AmJKidneyDis 2006 48 S176 S247 最近MariusC等实施的一项系统回顾性研究证实血管内支架治疗AVG假性动脉瘤效果较好 但同时也面临着感染增加的风险 其它并发症 JavadSalimi在对4l例下肢AVG的研究中发现有10例早期血栓形成GoWreesonThevendran等个案报道了1例青年女性患者下肢近端AVG术后 不明原因持续血清肿 最终将人工血管完全切除后下肢血清肿得以解决 MichaelThompson报道了1例在下肢上部建立AVG后下肢出现巨大畸形 疼痛性静脉曲张及淋巴水肿 JavadSalimi SaudiJKidneyDisTransplant 2008 19 6 929 932 GowreesonThevendran Cases 2009 2 195 Michae