外科学-温医大-心肺脑复苏2015-狄

心肺脑复苏CardiopulmonaryCerebralResuscitation 熟悉复苏的概念及其社会意义和群众意义 熟悉心跳呼吸停止的及时确诊原则 熟悉脑复苏的意义及处理原则 给药种类 途径和剂量 了解心肺复苏后处理的原则 心肺复苏 在急诊室 一个患儿变得没有反应并没有呼吸 你给予100 氧气通气 你不确定是否有微弱的脉搏 病人在健身俱乐部虚脱 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常致患者即刻死亡 即心脏性猝死 suddencardiacdeath SCD 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年发生SCD54 4万例 即使在美国 SCD抢救成活率仍小于5 心跳骤停 心跳骤停 病因 心脏性 急性心肌梗死非心脏性 窒息 触电 溺水 药物过量 药物不良反应和迷走反射等 心跳骤停分类 1心室颤动 VentricularFibrillation 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高 心室纤颤 细纤颤ventricularfibriliation 2无脉室速 PulselessVentricularTachycardia 心室纤颤 粗纤颤ventricularfibriliation 4心搏停止或心室停顿asystole 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低 复苏成功率低 3无脉性电机械分离electricmechanicaldissociation 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭心脏应激性极差 复苏十分困难 1950 1960 1966 封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合 心肺复苏术诞生 ZOLL提出电击除颤 和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术 强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复 诞生了心肺脑复苏的新标准 2000200520102015 1985 发展为心肺复苏学 每隔5年更新心肺复苏指南 心肺复苏的发展历史 美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人 心肺复苏 CardiopulmonaryResuscitation CPR 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止心脏按压形成暂时的人工循环 心跳停搏 3s 头昏10 20s 晕厥或抽搐60s 瞳孔散大 呼吸可同时停止4 6min 不可逆脑损害 心肺脑复苏 Cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 维持脑组织的灌流积极防治脑细胞损伤 CPCR的三阶段 基础生命支持 basiclifesupport BSL 高级生命支持 advancedlifesupport ALS 复苏后治疗 prolongedlifesupport 基础生命支持 BLS 主要徒手实施CPR 胸外心脏按压和人工呼吸 基本内容 识别心脏骤停 呼叫急救系统 尽早开始CPR 迅速使用除颤器 AED除颤 检查呼吸 CPR开始的时间CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 从流程中移除 查看 听和感觉呼吸 2010CPR 指南 改动 对于医务人员检查脉搏时间不应超过10秒 如果10S内没有明确触到脉搏 应开始心肺复苏 非医务人员启动紧急医疗服务系统 并开始心肺复苏 自动除颤仪 在急诊室 一个患儿变得没有反应并没有呼吸 你给予100 氧气通气 你不确定是否有微弱的脉搏 节律如下图 接下来怎么做 心肺复苏程序重大变化 C A B 胸外按压 开放气道 人工呼吸 代替A B C C circulation 有效的人工循环A airway 保持呼吸道通畅B breathing 有效的人工呼吸 C circulation 有效循环 胸外心脏按压 ECC 胸外心脏按压的机制 心泵学说 胸泵学说 体位 平卧 去枕 在患者背后垫一块硬板或放置地面 部位 成人和1岁以上小儿 胸骨下半部两乳头连线与胸骨交界处婴儿稍下 操作要领 90度 成人至少5cm儿童和婴儿至少1 3胸廓 按压 放松时间比为1 1 每2min交换职责 幅度 高质量的复苏 胸外按压频率至少100次 min按压深度改为成人 至少5cm 儿童及婴儿至少1 3胸廓前后径每次按压后胸部充分回弹维持胸外按压的连续性 强调缩短间隔时间 一次除颤后立即进行胸外心脏按压 节约替换时间 婴幼儿胸外心脏挤压按压手法 开胸心脏按压 OCC 已开胸者 首选的方法ECC效果不佳估计可能存在胸内情况 如胸内出血 心脏压塞等 多次胸外除颤无效切口 左侧第4肋间 胸骨左缘 左腋前线单手或双手按压 按压有效指征 大动脉可以触及搏动 呼气末CO2分压 ETCO2 升高 可靠 A airway 呼吸道通畅 舌后坠 托下颌 口咽通气道 呼吸道异物 清除 仰头抬颌法 头后仰 张口 托下颌 怀疑有颈椎和脊髓外伤 托下颌法 B breathing 有效呼吸 徒手法 口对口 鼻 抬颏仰头 一手按住前额 一手托下颌 使口张开 以按前额的手捏住或吹气时紧贴患者的鼻孔深吸气 以口唇包紧患者的口部 均匀用力吹气1S以上 以胸廓抬起即可停止放松口鼻 任胸廓自然回缩完成呼气重复上述 最简单 易疲劳 操作 口对面罩呼吸 器械人工通气 简易呼吸囊或气管插管呼吸机 理想的潮气量500 600ml 6 7ml Kg 喉罩的使用 D defibrillation 电除颤早 再迟6 10min CNS损害 大于10min 成功率几乎无 室颤后4分钟内 CPR8分钟内除颤改善预后 治疗室颤和无脉室速的最有效方法 清除患者四周 不与人或金属物接触暂停ECC 人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤 电极的位置 1 右侧为锁骨下方 胸骨右缘第2肋间 左侧为左乳头左下方 心尖部 2 左心前区 背部左肩胛下区3 胸骨上切迹处 左腋前线4 开胸条件下 电极直接放在心肌上 胸外 成人首次电能 200J 第二次200 300J 第三次360J小儿 首次2J kg 以后4J kg 最高不超过10J kg 胸内 成人10J开始 一般超过40J小儿5J开始 不超过20J 不能无限制增加电能 应先纠正不利于除颤的因素 电复律 除颤能量选择 专业人员BLS整体流程 30 2 AED到达 电击一次后继续5个周期CPR 继续5个周期CPR 没有反应 没有呼吸 没有脉搏 判断不超过10秒 启动EMS 取AED 自主循环恢复 复苏成功 可以除颤 不可除颤 高级气道呼吸支持 声门上高级气道或气管插管用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形8 10次 分人工呼吸 气道压 30cmH2O 避免过度通气 CPR期间的监测和自主循环恢复心电图PetCO2持续增加 通常 40mmHg 自主动脉压随有创动脉波动 舒张压 20mmHg 中心静脉血氧饱和度 72 可逆病因低血容量缺氧酸中毒低钾血症 高钾血症低温张力性气胸心脏填塞肺动脉或冠脉血栓形成 药物治疗 激发心脏复跳并增强心肌收缩力提高外周血管阻力 增加心脑灌注压降低除颤阈值 利于除颤和防止VF补充酸血症和电解质紊乱 给药途径 外周静脉中心静脉气管内骨髓腔内 首选 室颤肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次或血管加压素40IU 单次用药 胺碘酮首剂为300mg 每10 15分钟重复150mg 可重复6 8次或利多卡因1 0 1 5mg kg 每5 10分钟可再用O 5O 0 75mg kg静脉注射 直到最大量为3mg kg CPR标准用药 心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg 每3 5分钟重复一次 CPR标准用药 利多卡因室性心动过速度 胺碘酮无效时选用 血管加压素可代替肾上腺素 2015指南中去除 胺碘酮室颤或无脉室速对电除颤 CPR或血管加压素无效 非常规用药 复苏后治疗 为脑复苏创造条件 低温 迅速 足够的幅度浅低温32 34 12 24小时神志开始恢复或好转为止 措施 防治急性脑水肿和降低颅内压 肾上腺糖皮质激素 2 药物治疗措施 巴比妥药物特异性拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 钙离子通道阻滞药改善微循环药物 灯盏花素 山莨菪碱生长因子治疗高压氧治疗 2015心肺复苏指南7大更新要点总结 1 快速反应 团队协作 施救者应同时进行几个步骤 如同时检查呼吸和脉搏 以缩短开始首次按压的时间 由多名施救者形成综合小组 同时完成多个步骤和评估 分别由施救者实施急救反应系统 胸外按压 进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸 取回病设置好除颤器同时进行 2 生存链 一分为二 院内急救应以团队形式实施心肺复苏 早期预警系统 快速反应小组 RRT 和紧急医疗团队系统 MET 10年的指南中 在AED就绪时 应先进行1 5 3分钟的CPR 然后再除颤最新版则提出 当施救者可以立即取得AED时 对于成人心脏骤停患者 应尽快使用除颤器 若不能立刻取得AED 应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏 在设备提供后尽快尝试进行除颤 3 先电击or先按压 新的指南提出高质量的心肺复苏 应该有足够的速率和按压幅度 按压速率为100 120次 分钟 幅度至少是5厘米 不超过6厘米 4 别再使劲按了 每次按压后胸廓充分回弹 施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 为了提高按压效率 减少按压中断十分必要 更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60 5 胸外按压需 有效 若患者有疑似