2.江西泰斗姚荷生

姚荷生 学院中研所刘英锋 当代江西中医泰斗 三 一 寒热辨析 二 六因辨证 三 姚老辨证发微 一 寒热辨析 伤寒论 发热恶寒 精析 发热恶寒 是一种恶寒与发热同时并发的寒热类型 其病理机制 主要是外邪袭表而干扰营卫 因此把它作为病位在表的辩证依据 问题是它作为各类外感病变都会出现的常见病症 会有不同的病因病机 以致诊断治疗各有差异 因而需要进一步地区别对待 伤寒论 侧重讨论伤寒病变 其发热恶寒不仅占居突出的主症地位 而且从发病机理 诊断治疗以至顺逆转归 都有自己的特殊规律 值得加以充分讨论或 先师姚荷生教授对此曾作过非常深入的研究 其研究结果 对于启迪中医后学 深入领会经典的辨证论治精神 具有很好的示教作用 下面作一摘要性介绍 伤寒论 发热恶寒 的主要机制经 论 有关条文的分析和统计 1 其病因以寒 风为主 即与本论立足于伤寒有关 也与临床常见 发热恶寒 极大多数属 风寒感冒 2 其病位以阳经为主 又以太阳居多 无论阳经 阴经 虽然都可以出现寒热并发 但皆属于病邪在表所致 而 太阳主人身最外一层 邪从外受则首当其冲 况且太阳经气本寒 主气之寒与外来之风寒因同气相求而更易亲和 故病邪在表 多少要影响太阳之经主司营卫的功能 3 其病机以邪犯肌表 阻遏营卫为主 其具体机制是 寒得风挟而能外袭肌表 寒性凝敛 闭塞毛窍 则卫外之阳气被其压抑 一时不易伸张 以致恶寒首先发作 紧接着卫气奋起与风寒相搏 随即体温升高而出现发热 可见 本证之恶寒 完全属于寒邪压抑正气的不良反应 而其所以发热倒是正气抵抗与驱逐病邪的正当反应 其恶寒之轻重 直接关乎寒邪之多少 而其发热之高低 更是关乎阳气之抗力 2 伤寒论 发热恶寒 的主要特征此发热恶寒 乃突然同时并发 与虚劳中渐夹寒热不调完全两样 1 表现常例 病症发生之初 大多数患者尽管已有发热存在 即有客观体征可凭 包括体温计测量 有经验的医护人员或家属的触诊 但主观上只觉恶寒 不易立即感到发热 直到发热明显增高 才会要求揭去衣被 但此时如果立即顺从他们的要求 骤然揭去衣被 却又立即自呼觉冷 其发热一般持续偏高 即病邪不去 寒热始终不除 体温表往往在38 以上 有的可高烧达40 5 一天之中 又往往以中午前后10 14时为极盛阶段 注家所谓 病退则得旺时而愈 病进则得旺时而剧 2 少数变例 初起寒热有些先后 但历时非常短暂 论称此为 或未发热 即后必发热 病程中有时表现恶寒 发热都比较轻微 有时寒重热轻 有时热重寒轻 它们无论属于原发 或受到治疗影响 当时的病势机转多少会有些不同 但风寒郁遏卫阳 仍然是它们一致的主要病机 3 问题讨论 发热恶寒者发于阳 一般概说太阳提纲只列恶寒而不提发热 特别强调温病提纲 太阳病 或已发热 或未发热 必恶寒 特殊补充 体会其常例与变例的关系 显示了本型虽然寒热同具 但两者之间 发热仅居其次 恶寒却占主要地位 在整个病程中 恶寒越重 则发热也越高 即其发热之高低 完全取决于汗之有无 而汗之有无 又完全取决于恶寒之轻重 因为其病势之进退 主要取决于风寒阴邪郁遇卫阳的程度 如有时恶寒较重 则毛窍收缩无汗 热反随之增高 有时恶寒较轻 则毛窍暂开有汗 热即随之降低 但只要恶寒的压力存在 则毛窍始终难得畅通 而发热也始终不会缓解 总之 本型发热是受制于恶寒的 这与里热之壮热大汗 热势反盛者大有不同 也与风温 温病之发热 或微恶风寒 或不恶寒 乃以发热为主者恰好相反 伤寒论 发热恶寒 的鉴别诊断根据风寒郁遏则恶寒 卫阳反抗则发热的发病机制 发热恶寒 可以作为 1 鉴别伤寒病属阳经与阴经的一般指标 发热恶寒者发于阳也 无热恶寒发于阴也 2 三阳伤寒属太阳的主症 根据太阳主气为寒 同时又主司营卫 提出 太阳病当恶寒发热 再结合太阳提纲对其恶寒的特别强调 提示太阳伤寒尤以恶寒为其主中之主症 也就是说太阳风寒感冒 初起可以发热尚轻 而未必自觉 甚或尚未来得及发热 但自觉恶寒却是必备的突出现象 如若不具恶寒一症 则便非太阳伤寒 3 太阳病不同病因的鉴别 太阳伤寒 必恶寒 发热不易自觉或未发热太阳风温 必发热 微恶风寒或始有恶寒后能自止太阳温病较重 发热而渴 不恶寒 太阳风暑 发热恶风汗出 与风寒相似 但必脉虚反渴 限于暑季太阳风湿 恶寒发热俱微 脉迟而肢节痛烦突出太阳风燥 肌肤燥热 或微恶风而反无汗 甚至口燥但欲数水不欲咽 其身如虫行皮中状 皆为其同中之异 4 太阳风寒虚实偏重 有风偏重则表偏虚 寒偏重则表偏实 可据症之时而有汗与始终无汗 脉之浮缓不急与浮紧偏数加以区别 5 太阳之外的表证鉴别少阴伤寒 有时身寒而反发热 但其脉必不浮而反沉 可资鉴别 阳明伤寒 寒热的同时 多不能食 少阳伤寒 寒热喜呕 三阳风寒感冒 结合头痛之部位不同 更加简便有效 阳明在额前 多连目眶 少阳在两侧 甚则下及耳部 太阳在后项 甚则下连肩背 6 一般经验与常规从临证几率上看 每遇 发热恶寒 病例 首先注意见有脉浮 上感寸浮 其次头痛连项 再次身疼 出现二至三症 直接诊断为太阳表证风寒感冒 多数是不会有太大误诊 本 论 发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归 1 正面治法 发病机制 风寒犯表郁遇卫阳治疗原则 邪在表者 汗而发之 寒者温之 辛温发汗 自然为鼓舞营卫 驱散风寒的正当治法 治疗反应 以热随汗出而解为顺机 2 注意事项 发汗以 复取微似有汗为佳 营卫调和之兆发汗 不可令如水流漓 营卫失固之征发汗也不可任其 汗出不彻 营卫未畅之象否则正伤邪恋 病必不除 近代医学对感冒 要么不采用汗法 要么使用A P C或阿司匹林之类恣取大汗 以致失治误治 病转缠绵者不在少数 本 论 发热恶寒的治疗宜忌与顺逆转归 1 正面治法 发病机制 风寒犯表郁遇卫阳治疗原则 邪在表者 汗而发之 寒者温之 辛温发汗 自然为鼓舞营卫 驱散风寒的正当治法 治疗反应 以热随汗出而解为顺机 3 服药反应 对表现寒多热少 尤甚是失治误治而迁延不愈者 取辛温正治 不少患者会出现服药初期 热势反高的一过现象 寒邪久滞 阳气不振者 得到辛温药力的正面帮助 卫阳始复 奋起抗邪的应有反应 只要坚持服药 就会随着正胜邪退 或隐或显地经过热多寒少的短暂过程 最终得汗而解 近代医学对感冒病毒 尚未找到良好治法 往往盲目滥投苦寒清热之品 如板兰根 抗生素 这对风寒感冒简直就是助长致病因素的寒邪而压抑抵抗病毒的阳气 最易使病情转成寒多热少 而低热久久不退或咳嗽深紧不已 有些病人和中医生 也未明确此理 只知一味责怪发热 强行退烧而置恶寒于不顾 对本证服用辛温 出现热势暂高的现象 不详辩顺逆 急急改弦更张 重投寒凉 或更加冰敷 这不仅一再失去外解之良机 而且会促成坏病或顽固后遗的形成 4 热多寒少的类证鉴别 本证若现热多寒少 乃是卫阳增长 寒邪减退而病趋欲解的前兆 只须再与缓剂小发其汗 则可汗彻而愈 风温表证 寒风闭热也会以热多寒少的姿态出现 若误作本证而独取辛温 则有助热劫阴之虞 不能不严格鉴别 姚老结合 论 中 脉若静者为不传 彼欲吐 若躁烦 脉数急者 为传也 的一般通例 提出 风温表证者 必脉也数急 寒风闭热者 反无汗烦躁 而风寒欲解者 则脉反微缓 神形反适 若本证出现由热多寒少转见寒除而热乃不解的现象 此乃风寒郁阳渐从热化 性质已完全转变 自当以风热看待 5 正治的禁忌 论 中有虽发热恶寒而言 不可发汗 者 其多数是复兼正虚之机 因为津液营血乃作汗之源 卫气元气又为汗出之动力 阴阳则为营卫 气血 津液之根 所以汗都有很大关系 汗源不足固然很难得汗 强汗必致动血 或致阴气枯竭 动力较差则往往经常漏汗恶风 甚则大汗亡阳 伤寒禁汗的类型 不可发汗 者 阴血素亏 新感风热而不可 辛温 发汗者 虽属风寒 卫气先虚而不可 单用 发汗者 表里俱寒 中阳虚急而不可 先行 发汗者 伤寒误下 津气未复而不可 再加 发汗者 血弱气尽 邪入少阳而不可 采取 发汗者 阴盛格阳 真寒假热者 绝对 禁止 取汗者 否则汗出必将立致亡阳而促其死亡 6 误治的对策本证若因误治而病已完全转变者 自当 观其脉证 知犯何逆 随证治之 但若虽经误治 乃寒热不解 病仍在表 并无其他变化者 可更发汗 多宜缓汗的桂枝汤之类 与小和之 若病有小的转变 仍以表证为主者 则仍须坚持用汗 适当兼备他法 温经发汗 疏气发汗 和血发汗 行水发汗等 表里俱实 则当先表后里 先汗后下 表里俱虚 太少两感等里先动摇者 不得不先里后表 先温后汗 纵观上论 从姚荷生先生对 发热恶寒 这一普通症状的深入解析中 我们可以切实感到 中医诊断治疗 只有紧扣发病机理 才能更充分地发挥辩证论治的优势 达到 勿失机宜 的至高境界 思考题 太阳伤寒与太阳风湿 风暑 与阳明伤寒 少阳伤寒在临床表现上如何鉴别 2 太阳伤寒中的热多寒少证的机理如何 与太阳风温 太阳风寒闭热证如何鉴别 二 六因辨证 风 寒 热 湿 燥 火 称为六气 六气偏胜则称为六淫 因其干扰人体 引起机体阴阳的失调 即会引起疾病 祖国医学认为人与天地之气息息相应 故六淫为最重要的一类致病因素 以下通称六因 因为六因的特性不同 又容易互相兼挟 加之机体的反应不同 往往可以互相转化 变化多样 且其表现多于无形的自觉症状 临床鉴别极需功力 姚荷生先生对外六因的辨证指标 作了比较规范的专门研究 验之临床颇为适用可靠 特此加以介绍 1 伤风辨证风气具有流动的特点 其它五气也可随着风气的流动而传播 所以风气容易兼挟其它五气而为病 如 伤风一症 最显著 挟寒而为风寒 挟热而为风热 挟湿 挟燥 挟火见后面湿 燥 火各节 二者侵犯人身的途径或由体外肌肤感受 或由上呼吸道感染 不过外感 上感各有它的特点不同 外受发病往往出现怕风发热为主 上受发病往往出现咳嗽鼻塞为主 若两处同时受病 则两种证状就同时出现 1 风寒外感 怕风 发热 有汗 但汗出不易透彻 有汗时体温较低 接着汗收后体温又见升高 肢体酸疼 头痛 脉浮缓 上感 怕风 鼻塞清涕 咳嗽胸紧痰多白泡而不易咳出 脉弱 面色青白 舌苔薄白 治法 前者宜辛温解表如桂枝汤之类 后者宜宣肺化痰如杏苏散之类 注 以上汗出 肢体酸疼 脉浮弱 都是风寒兼犯营分的特点 若头痛兼觉颈背强硬不舒 应考虑风寒深入经脉 用药如桂枝汤加葛根 2 风热外感 发热 皮肤上经常有些湿润 微微有汗 小汗不收 或初起时也有一些轻微怕风头痛的感觉 或有心烦口渴 上感 咳嗽鼻塞 微发热 痰涕粘稠 其色或黄或白 脉浮 面色光泽 舌尖红 苔薄或白或微黄 治法 前者宜辛凉解表如银翘散 后者宜辛凉宣肺如桑菊饮之类 注 以上心烦 舌尖红为风热兼犯营分的现象 风热完全入营 出现轻度神昏谵语 小儿或出现轻微抽掣 皮肤出现红疹或风疱 心烦显著 或咳嗽兼有喉痛 小儿多兼咽喉红肿 甚则有黄色糜点或白色假膜 脉浮数 唇舌均红 清营汤 养阴清肺汤加减 风热兼入气分 不怕风 泄泻 口干或渴 为 挟热下利 葛根芩连汤之类 小儿风热夹滞 则往往发热多日不退 口渴 腹膨 甚则腹痛 大便不畅 指纹色深而不流利 舌苔较厚 薄槟散 薄 槟 楂 枳 之类 2 受寒辨证上述风寒是以风为主 这里所讨论的是以寒为主 寒性凝闭 卫外之气不得伸张 所以它的特点是 1 表寒 发热 必伴怕冷 避风怕冷依然不减 发热并无汗出 头痛体痛有紧束之感 项部也强痛不柔 饮食减退 有的兼现咳嗽气喘 面白而滞 舌苔白 脉浮紧 治法宜辛温宣散 如麻黄汤加减 2 寒兼入里 怕冷发热 同时有胃痛或腹痛 泄泻 成人多因脾胃素虚 小儿多因挟有食滞 治宜表里两解 如藿香正气散加减 3 寒邪直中 肾阳素虚 寒邪乘虚直入 以致怕冷发热而脉反现沉 小腹剧烈作痛 治法宜温经散寒 如麻黄附子细辛汤 兼气分 或肝血素亏 或妇人恰遇经期前后而感受外寒 表现怕冷发热不高 手足清凉发麻 脉现沉细 少腹剧烈作痛 治法宜温经散寒 如当归四逆汤之类 兼血分 3 受暑辨证1 暑热 夏季炎热 在烈日下劳动 或高温作业 热气太甚 出汗太多 耗气伤津 出现发热头痛 烦躁 口渴 尿少赤热 气促 出冷汗 突然昏倒等中暑证状 抢救时 唇红 目红的为热仍盛 宜芳香开窍 如人丹 痧药之类 唇淡面白的为阳虚 宜温阳救逆 如黑锡丹之类 2 暑湿 夏季湿气很重 加之夏季接触生冷和不洁的饮食较多 暑病经常夹湿而侵犯胃肠 出现发热常伴有身重倦怠 胸闷 不思饮食 呕吐 泄泻 小便不利等证状 近似急性肠胃炎 用药如藿香正气丸 3 风暑 夏季日间炎热 夜卧不免贪凉受风 好象怕冷 又好像发烧 脱掉衣服嫌凉 穿起衣服又嫌热 皮肤灼热无汗 日夜烦躁不安 口渴 尿少赤热 法辛凉兼清 如鸡苏散 或新加香薷饮之类 若兼咳血胸痛 脉浮弱数 舌尖红 苔薄白 为风暑初步侵犯营分 法宜辛凉清解 如清络饮之类 西瓜翠衣 荷叶边 银花 扁豆花 竹叶 加茅根 4 暑风 常在八 九月间 初起怕冷 接着高热不怕冷 或身热手足厥冷 头痛 小儿不知自诉 囟门未合的小儿有的会饱满鼓起 颈强直 有喷射性呕吐 手足抽搐 口眼歪斜 神识昏迷 面色隐红 如果面色苍白 则病情更重 舌红苔白或黄 有的滑腻 脉初起浮濡 后来有的弦数 此为暑温发痉 此属于暑热入营引起肝风内动 并不纯属外风 所以又简称暑风 以上症状常见于乙型脑炎等病情 治法宜清瘟败毒散加全蝎等清热兼祛肝风 4 伤湿辨证湿的来源很广 气候如夏季潮湿太重 雾露伤人 环境如居住潮湿 其他如淋雨 涉水 汗出沾衣 汗出骤然投入冷水洗浴 以及饮食不洁等等 都会引起伤湿致病 因为湿的特性是潮润缓慢 所以往往起病缓慢 病程也就较长 湿邪浸润可以弥漫三焦上下内外 湿易与其他病邪结合 同时它牵涉的病变也很广 现在仅按照常见的侵犯部位 以及它经常结合的病邪的辨别方法 分别简单叙述 1 伤于上部 往往兼挟风气 出现鼻塞声重 说话如从室内或瓮中发出 自觉头部沉重麻木如被布裹 胸部发闷 咳嗽声低 痰多色灰暗 用药如蔓荆子 藿香 佩兰之类 2 伤于肌表 风偏重 发热汗出怕风 全身沉重倦怠 宜疏风胜湿 用药如防己 防风 黄芪之类 湿较重 兼浮肿麻木 宜兼淡渗利湿 用药如防己 茯苓 苡仁之类 夹有寒 还有怕冷发热 肢体疼痛 发作比较剧烈 宜兼辛温 治以九味羌活汤之类 风寒湿 夹有热 发热较重 关节红肿灼热 治法宜兼辛凉 宜秦艽 桑枝之类以祛风湿 再加紫花地丁 白鲜皮等以清热毒 风湿热 3 伤于腠理 往来寒热 发作有时 或一日一发 或隔日一发 寒多热少 或但寒不热为寒湿较重 热多寒少或但热不寒为湿热较重 前者宜荆防败毒散 后者宜柴胡达原饮 4 流注关节 以骨节疼痛为主 有的关节红肿灼热 有的兼有腰痛 阴雨发作较重 若长期留着不除 则为痹证 风湿性关节炎 主要由于风寒湿三气相合而成 风偏重的痛时游走不定称为行痹 寒偏重的剧烈疼痛怕冷特甚称为痛痹 湿偏重的痛时固定不移麻木较重的称为着痹 有的风湿挟热关节出现红肿热痛的称为热痹 治法风偏重者如独活寄生汤 寒偏重者如甘草附子汤 湿偏重者如活络丹 挟热者如桂枝芍药知母汤之类 5 兼入脏腑 参看脏腑辨证 1 兼入肠胃 恶寒发热伴发脘腹闷胀作痛 呕吐泄泻 证似胃肠炎吐泻物比较清稀的为寒湿较重 治宜苦温如平胃散 比较秽浊的为湿热较重 治宜苦寒如葛根芩连汤 若兼腹痛 里急后重大便出现红白为痢疾红多多属热重 用方如白头翁汤 白多多属湿重用方如胃苓汤加减 湿热蕴积较深 初起微恶风寒 渐渐久热不退 神识蒙混 午后热盛 神昏谵语 脘腹胀闷 大便溏而不爽 或不大便 甚则深入血分而大便下血为湿温 以上诸症在肠热症中可经常见到 5 兼入脏腑 参看脏腑辨证 2 兼入肝胆脾胃 初起寒热 接着出现黄疸皮色橘黄鲜明的为热 重用方如茵陈蒿汤 皮色熏黄 如烟熏 暗淡为湿重 用方如茵陈五苓散或茵陈术附汤 久久不愈可以出现腹部胀大 其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似 3 兼入肾与膀胱 往往寒热之后出现尿频 尿短 尿浑或尿有砂石 尿色深黄 尿道自觉灼热 甚则有血者为热重 尿色较淡 尿道无灼热感者为湿重 临床尿路结石合并感染多有此症 用药如金钱草之类 4 伤燥辨证燥为干燥 缺乏湿润之气 分温燥 燥偏于热 凉燥 燥偏于寒 两种 在自然界这种气候多流行于秋冬季节 秋日燥烈 草木焦枯 温燥为津液受到损伤 是焦枯型的 治宜甘润 清润 冬季严寒 水冰土裂 凉燥为津液不能布运 是冻结型的 治宜辛润 温润 本章节讨论的重点是燥气外犯类型 外犯的燥气多属风燥 现将风燥比较显著易见 而又为温 凉两型所同具的证状及其辨别方法 简单指出如下 1 皮肤干糙 温燥则搔痒脱屑 皮肤灼热 用药如桑麻丸 凉燥则皲裂作痛 皮肤清冷 一定要得到回温才有搔痒灼热的感觉 用药如羊油 猪油 蜂蜜外涂 2 鼻干眼涩 温燥鼻干焦枯无涕 自觉鼻中冒出火气 用药如葛根黄芩之类 凉燥鼻干时反流清涕 鼻中没有冒火的感觉 用药如白芷之类 温燥眼涩 眼皮红而灼热 用药如桑叶菊花之类 凉燥眼涩 经常迎风流泪 用药如枸杞桑椹之类 3 口干喉干 温燥粘膜发红灼热疼痛 常想以冷水含嗽 用药如青果 萝卜汁 凉燥粘膜没有显著发红 最多喉间出现红丝 自觉咽喉梗塞 反欲热饮 用药如桔梗甘草之类 4 干咳少痰 温燥痰粘而少 用药如川贝母 牛蒡子之类 凉燥痰稀而不易出 用药如桔梗 半夏之类 5 大便干结 温燥大便色深 便时多觉灼热疼痛 用药如麻仁 蜂蜜之类 凉燥大便色淡 便时最多刺痛而无灼热感觉 用药如苁蓉 当归之类 6 寒热喜恶 温燥多现烦热 用药如薄荷之类 凉燥多现怯寒怕风 用药如苏叶之类 6 火气辨证 火为热之