考研备考辅导考研指导之考研西医外科学辅导063

考研复习指导之考研西医外科学辅导3骨折 1几种常见骨折的比较 主要病因 主要合并伤 临床特点 锁骨骨折 间接暴力 臂丛损伤 青枝骨折用三角巾悬吊3周有移位者复位后8字固定4周 肱骨外科颈骨折 间接暴力 臂丛神经、腋血管 无移位：三角巾悬吊 外展、内收型：手法复位小夹板固定 肱骨髁上骨折 间接暴力 伸直型：肱动脉、正中神经屈曲型：无 肘后三角关系正常复位外固定，探查有无神经、血管损伤 桡骨下端骨折 间接暴力 无 分Colles、Smith、Barton骨折 股骨颈骨折 间接暴力 股骨头坏死 患肢缩短，外旋4560度Bryant三角底边缩短 转子间骨折 直接间接暴力 无 患肢缩短，外旋90度 髌骨骨折 直接暴力 髌股关节创伤性关节炎 跪地产生粉碎性骨折 脊柱骨折 间接暴力 脊髓损伤 多由高处坠落导致压缩性骨折 骨盆骨折 直接暴力 腹膜后血肿等 保守治疗为主，勿轻易打开腹膜后血肿 2肱骨髁上骨折和桡骨下端骨折 肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折 伸直型远折端向上移位 近折端向前向下移位 结局近折端刺破肱动脉、正中神经 发病率多见 特点肘后三角关系未改变 远折端向背、桡侧移位 近折端向掌侧移位 结局银叉(侧面)和枪刺刀畸形(正面)发病率多见 别名colles骨折 屈曲型远折端向前移位 近折端向后向下移位 发病率少见 结局很少合并神经血管损伤 远折端向掌、桡侧移位 近折端向背侧移位 发病率少见 别名Smith骨折或反Colles骨折Barton骨折 腕关节背伸着地腕关节背侧移位 腕关节屈曲着地腕关节掌侧移位 发病率少见 别名桡骨远端奖节面骨折伴腕关节脱位 2前臂双骨折 (1)病因及分类尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起。 (2)临床表现及诊断受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。X线排片检查可明确诊断。孟氏(Monteggia)骨折尺骨干上13骨折合并桡骨小头脱位。 盖氏(Galeazzi)骨折桡骨干下13骨折合并尺骨小头脱位。 (3)治疗 手法复位外固定治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。 在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折。 若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上13的骨折，先复位尺骨；发生在下13的骨折先复位桡骨；发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。 在x线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。 切开复位内固定其指征为：手法复位失败；受伤时问较短、伤口污染不重的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤；同侧肢体有多发性损伤；陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。 3股骨颈骨折和股骨转子间骨折 (1)股骨头、颈的血液供应特点 成人股骨头的血液供应包括： 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头，因此经股骨颈骨折时，可损伤该动脉支，导致股骨头缺血坏死。 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。因此股骨颈头下型骨折时，由于骨折线位于股骨头下，可损伤旋股内、外侧动脉，导致股骨头因缺乏血液供应而发生缺血性无菌坏死。 (2)股骨颈骨折的分类 按骨折线部位不同，将股骨颈骨折分为股骨头下骨折、经股骨颈骨折和股骨颈基底骨折三类。 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 骨折线位置 位于股骨头下 股骨颈中部，常呈斜形 股骨颈与大小转子间连线处 损伤血管 旋股内、外侧动脉发出的营养支 股骨干发出滋养动脉升支 有旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供 并发症 最易导致股骨头缺血坏死 可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合 骨折容易愈合，无并发症 (3)股骨颈骨折和股骨转子间骨折的鉴别 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 临床分类 按骨折线分股骨头下骨折、经股骨颈骨折 股骨颈基底部骨折按x线分内收、外展骨折 Tronz0Evans分类V型 临床表现外伤史 髋部疼痛、下肢不能活动 局部压痛、轴向叩击痛 下肢缩短 患肢外旋4560度 外伤史 转子区疼痛肿胀瘀斑、下肢不能活动 局部压痛、轴向叩击痛 下肢缩短 患肢外旋90度治疗非手术治疗无明显移位、外展型或嵌入型等稳定性骨折、年龄过大、全身情况差者手术治疗有移位、内收型骨折65岁、青少年、陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血、合并髋关节骨关节炎者手术方法闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术 非手术治疗稳定性骨折行胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引；不稳定性骨折行骨牵引+手法复位手术治疗不稳定性骨折、手法复位失败者，行切开复位内固定手术方法鹅头钉、髁钢板内固定 4髌骨骨折 (1)病因及分类直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉暴力常致髌骨横形骨折。根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折可发生在髌骨上极、髌骨中份和髌骨下极。 (2)临床表现及诊断受伤后，膝前方肿胀、瘀斑、膝关节不能活动。髌骨前方压痛，浮髌试验阳性。x线排片可明确诊断。 (3)治疗无移位的髌骨骨折、移位05cm以内的横形骨折采用非手术疗法。移位05cm的分离骨折、骨折块很小的骨折、粉碎性骨折等采用手术治疗。 5胫腓骨干骨折 (1)解剖概要 骨折类型 常见并发症 成因 胫骨上13骨折 下肢缺血坏死 此处相对固定的胫后动脉受损，导致下肢严重血液循环障碍胫骨中13骨折 下肢血液循环障碍、 缺血坏死，严重者导 致骨筋膜室综合征 小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。骨折后因髓腔出血、肌肉损伤出血、或血管损伤出血，均可导致骨筋膜室高压 胫骨下13骨折 延迟愈合或不愈合 从胫骨干上、中13交界处进入骨内的营养动脉受损胫骨下13几乎无肌肉附着 腓骨颈骨折 腓总神经损伤 在腓骨颈，腓总神经由胭窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群 (2)治疗 胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板或石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位+小夹板或石膏固定。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引+手法复位+小夹板固定，必要时行切开复位。 6脊柱骨折 (1)好发部位TL2。 (2)合并伤 颈、胸椎骨折可合并脊髓损伤，下腰椎骨折则否，因脊髓下端平L1。 (3)急救搬运正确方法是采用担架，使伤员保持平直状态。 (4)胸腰椎骨折的治疗 单纯压缩性骨折椎体压缩15者，采用两桌法过仰复位。 对没有神经症状的爆破型骨折采用双踝悬吊法复位。 对Chance骨折，屈曲牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，作经前后路复位及内固定。 (5)颈椎骨折的治疗采取颅骨牵引、切开复位内固定。 7脊髓损伤 (1)基本概念脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，按脊髓损伤的部位和程度，可分为脊髓震荡、脊髓挫伤与出血、脊髓断裂、脊髓受压、马尾神经损伤等。 截瘫 胸腰段脊髓损伤后，下肢产生的感觉与运动障碍 四瘫(四肢瘫痪) 是指颈段脊髓损伤后，双上、下肢都出现神经功能障碍 硬瘫(痉挛性瘫痪) 是指支配肢体的上运动神经元损伤后，肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性 软瘫(弛缓性瘫痪) 是指支配肢体的下运动神经元损伤后，肢体肌张力下降、腱反射减弱、病理反射阴性 上、下颈髓 上颈髓指C1C4； 下颈髓指C5C8 上、下胸髓 上胸髓指T1T4； 下胸髓指T5T8 脊髓休克 是指各种较重的脊髓损伤后，立即发生的损伤平面以下的弛缓性瘫痪 这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象 脊髓半切征 Brown-Sequard征。指损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失 脊髓前综合征 损伤平面以下肢体瘫痪(下肢瘫痪重于上肢)，浅感觉消失或减退，深感觉存在 脊髓后综合征 损伤平面以下深感觉障碍和神经根性痛 脊髓中央管综合征 特征性表现为上肢瘫痪重于下肢 脊髓圆锥损伤 会阴部感觉障碍，括约肌功能丧失(大小便不能控制)，下肢功能正常 马尾神经损伤 损伤平面以下弛缓性瘫痪、运动及感觉障碍、括约肌功能丧失 (2)临床表现 脊髓休克临床上可有可无，时间可长可短。 完全性脊髓损伤表现为损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失，如下图所示。 不完全性脊髓损伤表现为损伤平面以下不同程度的感觉、运动、括约肌功能障碍。可表现为脊髓半切征、脊髓中央管综合征、脊髓圆锥损伤、马尾损伤等。 (3)并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染、泌