影响滤器凝血因素与抗凝选择

影响滤器凝血的因素及抗凝选择 抗凝背景 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法 但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 1918年人类发现肝素 但当时制剂不纯 影响了临床使用 直到30年代 肝素得到较好的纯化 才较多的应用于血液净化 直至现在已成为最常用的抗凝剂 CRRT在ICU中的应用 抗凝总体目标 滤器和管路充分抗凝全身抗凝及其不良反应最小化 抗凝目的 管路寿命 18 30h 以获得最佳清除效能最低治疗费用 影响滤器凝血的主要因素 患者因素 病情的好坏 全身状态好坏 血小板数量和功能组织因子途径凝血激活自体抗凝剂含量减少AT 肝素辅因子II APC 组织因子途径抑制剂纤溶抑制剂血制品输注 血管通路 血滤管引血是否通畅 位置不良或扭曲血管充盈患者体位胸腔负压导管物理性质 对血管通路的要求 IRRT需要流量250 400ml min CRRT需要流量150 200ml min 一般双腔导管能满足150 250ml min 如何判断血管通路是否符合要求 使用空针回抽 如要求血流速为200ml min 则6秒内需通畅抽出20ml血液 才能符合要求 血滤管路 材料怎么样 滤器性质 材料 物理性质 面积 孔径 肝素包被 管路 材料 包被 动静脉壶血液 空气接触 参数设置 设置是否合理 护理的怎样 血流量滤过分数置换模式护理因素报警处理时间 抗凝方法 标准肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法无肝素抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法直接凝血酶抑制剂肝素类似物X因子抑制剂血清蛋白酶抑制剂前列腺素抗凝法 CRRT患者抗凝剂的选择应取决于 患者特征本单位专长护理方便性监测简易性 床边还是特殊实验室测试 有药物批号 包括预备的特殊置换液 标准肝素抗凝法 是CRRT中最常用的抗凝方法 标准肝素又称未分段肝素 Unfragnatedheparin UFH 混合物 分子量5 30K 半衰期30min 3小时肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III AT III 阳离子基团结合 加速抗凝血酶 凝血酶复合体形成 因此产生抗凝效应 可抑制FXa和FIIa常用剂量 首剂25 30U kg 维持量8 10U kg h 标准肝素对机体凝血机制的影响 肝素化 持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化 出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关 肝素的半衰期在个体间差异很大 且随使用剂量增大而延长 应制定个体化的使用方案 并在血液净化过程中密切监测 标准肝素抗凝优点 肝素的缺点 价格低廉 使用方便 鱼精蛋白可中和 出血发生率高 药代动力学多变 对血小板影响 存在耐药问题 高脂血症 骨质疏松 脱发 过敏反应 CRRT肝素用量调整方法 标准肝素对机体凝血机制的影响 血浆AT 水平降低更容易发生肝素耐药肝素诱导血小板减少 血栓形成综合征 HIT HITTS 病因 机体产生抗肝素 血小板4因子复合物抗体所致诊断 使用肝素后5 10天后血小板下降50 以上或者降低至10万以下 HIT抗体阳性 停用肝素5 7天后 血小板数可以恢复正常 HIT治疗 停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗 预防血栓形成发生HIT之后100天内 再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT 肝素标准抗凝常用的方法 持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化局部肝素化法无肝素化方法 肝素标准抗凝常用的方法 持续给药首次剂量 静脉推注肝素50u kg维持剂量 通过CRRT机给予10 30u kg h监测指标 ACT150 200秒停药时间 CRRT结束前30 60min停止 肝素标准抗凝常用的方法 间歇给药首次剂量 静脉推注肝素50 75u kg维持剂量 1 2小时后 ACT延长至1 5倍时 静脉注入1000 2000单位 之后根据ACT追加500 1500u 30min较少使用 并发症多 肝素标准抗凝常用的方法 根据肝素剂量调整根据肝素血药浓度调节 复杂不使用经验用药 首次给药50单位 kg 根据ACT APTT结果进行调整 基础值的1 5 2倍ACT 150 200 APTT 60 90 肝素剂量调整 肝素标准抗凝常用的方法 小剂量肝素法适用于出血倾向患者剂量 750u静脉推注目标 调整剂量使结果延长至基础值140 维持 600u追加 肝素标准抗凝常用的方法 局部抗凝适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素 静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和 抗凝作用只发生在体外 显著减少患者出血危险首次剂量 2000u 静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量 1000u h 静脉端持续输入鱼精蛋白10mg h 肝素标准抗凝常用的方法 局部抗凝 肝素标准抗凝常用的方法 局部抗凝适应症 在活动性出血 高危出血倾向的患者 血小板2 APTT 60s或24h内曾发生出血者抗凝是否充分可有多种方法监测 APTTACT体内抗凝作用可被鱼精蛋白中和鱼精蛋白的半衰期较肝素为短 且两者的结合并不稳定 故可发生反跳现象 甚至引起出血 肝素标准抗凝常用的方法 局部抗凝缺点 需要反复检查凝血指标以调整用量 反跳 现象 反跳 原因 鱼精蛋白用量不足 细胞和组织破坏释放肝素 体外循环的低温促使肝素代谢减慢 鱼精蛋白的代谢速度比肝素快致后期肝素浓度上升 鱼精蛋白与其他非肝素物质结合 鱼精蛋白渗出血管外间隙 经淋巴管及胸导管再进入血循坏 血浆酶促使肝素由鱼精蛋白 肝素复合物中释放 低分子量肝素抗凝法 低分子肝素半衰期 2 5小时 抗 a活性为主 存在显著量效关系对APTT影响不大 因为抗 因子活性较小 F a活性由APTT反映优点 是对体内凝血功能影响较小 不需检测凝血功能 对血小板影响较小 缺点 就是代谢时间较长 不易被血精蛋白所中和 普通肝素 低分子肝素 低分子量肝素抗凝法特点 由标准肝素提取分子量集中 约4000 6000d 常规血透清除极少半衰期显著高于肝素 T1 2是后者的8倍 约为2 5小时生物利用度高 静脉 皮下给药 98 以上 抗凝作用理想 出血风险降低 低分子量肝素抗凝法 可能出现消化道 呼吸道的出血 长期的低分子肝素抗凝还是有风险的 对于高凝的患者 例如常见的重症急性胰腺炎 心功能衰竭等 低分子肝素抗凝的效果欠佳 可换用肝素抗凝 枸橼酸联合低剂量低分子抗凝 效果好且副作用小 低分子量肝素抗凝法 首剂3000 5000u持续泵入 300 500u h 根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量如果仍凝血 可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝 无肝素抗凝法 使用于凝血机制障碍 血小板减少 肝功能衰竭 低红细胞压积等患者看似是最安全的治疗方案 却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式 因为凝血几乎是必然发生的事情前稀释静脉壶容易凝血 后稀释滤器容易凝血建议采用前后稀释 总凝血发生率相对较低 无肝素抗凝法 适应证自身抗凝或有出血高风险的患者PLT2 0 APTT 60s或活动性出血或24h内有出血事件方法肝素预冲 HIT不用高血流量定时生理盐水冲洗透析器选择 局部枸橼酸盐抗凝法 Ca2 凝血因子 枸橼酸钠 离子钙 枸橼酸钙Ca2 浓度降低 阻止凝血酶原转换成凝血酶血液回体内之前补充钙离子 体内钙离子浓度维持不变 无体内抗凝作用 与肝素相比 除了有体外抗凝的优势外 还具有生物相容性好 无肝素相关的白细胞 血小板降低 抑制黏附分子的表达 降低体外循环中离子钙水平 抑制了补体活化 改善了膜的生物相容性 局部枸橼酸盐抗凝法 适应症 活动性出血或HIT患者肝功能不全 低氧血症及外周循环不良慎用禁忌症 严重低氧血症 PO2正常值2倍 局部枸橼酸盐抗凝法示意图 局部枸橼酸盐抗凝法 Mehta法难确定置换液钠及碱基浓度较易出现电解质紊乱 高钠血症 碱中毒等Palsson法优点可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平长期使用不会出现电解质紊乱缺点停止输入置换液后即无抗凝 更换置换液袋要及时迅速置换液输入量固定 CRRT中枸橼酸速度调节 局部枸橼酸盐抗凝法 每次更换输液部位或管路后1 2h内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD A泵 防止枸橼酸进入患者体内 必须关闭葡萄糖酸钙泵 防止过量钙进入患者体内 若因病情需要停止血滤 如诊断 更换导管 手术 凝血或更换管路 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD A泵速和葡萄糖酸钙泵速 局部枸橼酸盐抗凝监测 总钙水平 离子钙 Catot Ca2 Na pH HCO3 水平 AG 监测频率第一天 Q2hx4Q4hx4第二天 Q6 8h 局部枸橼酸盐抗凝监测 高钠 若患者血Na 上升10mmol L或大于155mmol L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4h后测定血Na 若测定结果仍不正常输注5 GS 局部枸橼酸盐抗凝监测 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3次要原因1 溶液含有35mmol LHCO32 消化道丢失3 含有乙酸成分的TPN治疗方法是 增加酸负荷 生理盐水 pH5 4 局部枸橼酸盐抗凝监测 高HCO3 若HCO3增加大于10mmol L需要确认ACD A输注部位正确 未直接进入患者体内降低ACD A泵速25 2 4h后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD A泵速25 局部枸橼酸盐抗凝监测 枸橼酸中毒 总钙增加 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 枸橼酸中毒 治疗 降低或停止枸橼酸10 30min然后按照之前70 的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 重组水蛭素65 66个氨基酸组成的天然抗凝剂 分子量7KD高度选择性及特异性凝血酶抑制剂迅速与凝血酶结合 抑制其蛋白水解活性水蛭素不影响血细胞 对血流动力学无影响 与HIT抗体无交叉性 作为HIT患者抗凝价格昂贵 无特效拮抗剂药物