心肌炎护理查房修改版

护理查房 心肌炎护理 重症医学科第六组2015 10 病史介绍 患者 陈庚 男 53岁10月6日以 四肢乏力6天 为主诉入院 缘于入院前6天无明显诱因出现四肢乏力 伴发热 最高体温达38 6 伴畏冷 无咳嗽咳痰 就诊于当地医院 四肢乏力无明显缓解 遂转入我院 门诊拟 乏力原因待查 心肌炎 收住入院 病史介绍 入院体检 神志清楚T 38 1 P 121次 分R 19次 分BP 93 65mmHg 病史介绍 入院后入住 心血管内科 予甲强龙抗炎 丙种球蛋白冲击治疗 波立维抗血小板 博璞青抗凝 耐信制酸 多巴胺升压等治疗 病史介绍 患者于10 06出现心率下降 心电监测示三度房室阻滞 交界性心率 心率波动于20 30次 分 血压下降至50 60 20 30mmHg 予急诊行IABP植入术及临时起搏器植入术 术后患者尿量仍少 监测极高进行性升高 有血液透析指征 病情危重 请我科会诊后转入我科继续治疗 1 心电图提示 窦性心动过缓 r波递增不良 显著ST T改变 2 血常规 WBC 8 10 109 L NE 79 3 HGB163g LPLT190 109 L3 凝血全套示 FIB 7 04g L D 二聚体 0 92ug ml 辅助检查 4 生化八项示 Na131 1mmol L K5 12mmol L肌酐140umol L5 肝功能 谷丙转氨酶125u L 谷草转氨酶240u L6 NT proBNP 6466pg ml7 肌钙蛋白T定量 640ug L 辅助检查 转入诊断 重症心肌炎心律失常窦性 室性心动过速不完全性右束支阻滞加速性室性逸搏心功能IV级 概念 心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变 多种因素如感染 物理和化学因素均可引起心肌炎 所造成的心肌损害的轻重程度差别很大 临床表现各异 轻症患者无任何症状 而重症患者可发生心力衰竭 心源性休克甚至猝死 大部分患者经治疗可获得痊愈 有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变 可反复发生心力衰竭 感染性因素病毒如柯萨奇病毒 艾柯病毒 流感病毒 腺病毒 肝炎病毒等 细菌如白喉杆菌 链球菌等 真菌 立克次体 螺旋体 原虫等 其中病毒性心肌炎最常见 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮 巨细胞性心肌炎 病因 物理因素如胸部放射性治疗引起的心肌损伤 化学因素如多种药物如一些抗菌素 肿瘤化疗药物等 病因 临床表现 心肌炎可发生于各年龄的人群 以青壮年发病较多 临床表现 对于感染性原因引起的心肌炎 常先有原发感染的表现 如病毒性者常有发热 咽痛 咳嗽 呕吐 腹泻 肌肉酸痛等 大多在病毒感染1 3周后出现心肌炎的症状 临床表现 心肌炎的临床症状与心肌损害的特点有关 如 以心律失常为主者可出现心悸 严重者可有黑蒙和晕厥 以心力衰竭为主者可出现心力衰竭的各种症状如呼吸困难等 严重者发生心源性休克而出现休克的相关表现 若炎症累及心包膜及胸膜时 可出现胸闷 胸痛症状 有些患者亦可有类似心绞痛的表现 诊断 心肌炎的诊断一般根据病因的特点 心脏相关的临床症状和体征 实验室检查发现的心电图异常 心肌坏死标志物升高 超声心动图的异常 并排除其他心脏疾病时做出 诊断 心肌炎的确切诊断需要病理组织学的证据 主要是心内膜心肌活检的结果 因其对治疗的指导意义有限而且有一定的操作风险 目前临床并不常规进行 心电图X线检查超声心动图血液检查心内膜心肌活检 辅助检查 治疗心肌炎目前还没有特异的治疗方法 主要是强调应卧床休息 以减轻心脏负担和组织损伤 伴有心律失常 应卧床休息2 4周 然后逐渐增加活动量 严重心肌炎伴有心脏扩大者 应休息6个月至一年 直到临床症状完全消失 心脏大小恢复正常 临床用药一般使用抗生素 抗氧化剂 营养心肌的药物 预后大多数患者经过适当治疗后痊愈 不遗留任何症状或体征 极少数患者在急性期因严重心律失常 急性心力衰竭和心源性休克而死亡 预后部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定 但有一定程度的心脏扩大 心动能减退 心律失常或心电图变化 此种情况可持续存在 为急性期后心肌瘢痕形成所致 部分患者由于急性期后炎症持续而转为慢性心肌炎 逐渐出现进行性心脏扩大 心功能减退 心律失常 预后各阶段的时间划分比较难定 一般可以6个月以内为急性期 6月至1年为恢复期 1年以上为慢性期 急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分 2015 10 08 转科查体 体温38 1 P1体温过高 心肌炎症有关O 患者体温下降至正常范围保证休息环境安静 温度适宜 空气流通 给予物理降温 行温水擦浴 降温后半小时复测体温 体温超过38 5 应每小时监测一次 护理诊断 遵嘱合理使用抗生素 每隔8小时或12小时使用 体温骤退者 注意保暖 防出汗过多而导致虚脱 注意皮肤和口腔的清洁与护理预防褥疮发生 密切观察记录生命征R2015 10 09 查体体温36 0 护理诊断 2015 10 09血气分析 SO2 46 P2气体交换受损 与心力衰竭导致的肺淤血有关O 患者SO2提升至90 以上密切观察患者的生命征和血氧饱和度情况给予半坐卧位 调节吸氧浓度 提高血氧饱和度 缓解呼吸困难 护理诊断 变换体位时注意防止误吸加强呼吸道管理 积极翻身 拍背 吸痰协助医师建立人工气道 行机械通气R2015 10 09气管插管接呼吸机后SO2维持在95 100 护理诊断 2015 10 10 PT30 9s APTT48s FIB1 5g LP3有出血的倾向 与凝血功能障碍有关O 患者凝血功能恢复正常范围卧床休息 给病人翻身时动作应轻柔缓慢 避免刺激定期监测凝血四项 观察患者出血情况 护理诊断 遵嘱输注滤白冷沉淀凝血因子10单位 10 10 输注滤白新鲜冰冻血浆400ml 10 11 输注滤白冷沉淀凝血因子8单位 10 12 输注滤白单采血小板0 8个治疗量 10 12 输血过程严密监测观察病人的生命体征 预防出现输血反应R2015 10 13 PT18 1s APTT23 1s FIB1 35g L 护理诊断 2015 10 08 UREA18 7mmol L CREA411umol LP4潜在并发症 肾衰竭 与急性肾功能障碍有关O 患者住院期间UREA CREA恢复正常范围严密观察出入量情况 定期监测生化八项 护理诊断 在彩超引导下行左股静脉穿刺置管术 接床边血液净化机行床边血透治疗 行床旁血液透析治疗护理 维持液体负平衡 定期监测电解质情况R2015 10 15 UREA23 3mmol L CREA390mmol L 护理诊断 2015 10 08 K 5 57mmol L Ca 1 76mmol LP5电解质酸碱平衡紊乱 与出入量情况有关O 患者住院期间电解质维持正常范围密切监测电解质变化 严密观察生命体征定期复查生化八项R2015 10 14 患者电解质正常 护理诊断 P6活动无耐力 与心肌受损并发心律失常或心力衰竭有关O 帮助患者提高活动耐力予肢体功能锻炼 监测患者对活动的反应协助患者进行生活护理 护理诊断 卧床休息 予以端坐卧位避免剧烈活动 予以低流量给氧R2015 10 14 患者活动度有所改善 护理诊断 P7潜在并发症 心率失常 心力衰竭O 患者住院期间能控制病情 防止并发症严密监测患者生命体征及神志瞳孔变化遵嘱使用抗凝药 防止血栓形成避免刺激 诱发病情R2015 10 15 患者病情稳定 护理诊断 P8焦虑烦躁 与个人健康受到威胁有关O 患者住院期间能安静配合治疗密切观察患者神志及瞳孔情况介绍疾病的相关知识及用药情况取得家属的理解与配合使用约束带及镇静处理R2015 10 14 患者处于嗜睡状态 护理诊断 休息 避免劳累 避免诱发因素 防寒保暖 增强抵抗力保证大便通畅 防止便秘合理饮食遵嘱正确服用药物严密观察病情变化 定期复查 心肌炎 问答题 1 什么是心肌炎 2 心肌炎临床表现有哪些 3 心肌炎的健康教育有哪些 知识拓展主动脉内球囊反搏 IABP 是常见的一种机械循环辅助的方法 是指通过动脉系统置入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内 在心脏舒张期 气囊充气 在心脏收缩前 气囊放气 达到辅助心脏的作用 定义 知识拓展各种原因引到的心泵衰竭急性梗死并发心源性休克 围手术期发生的心肌梗死 体外循环后低心排综合症急性心肌梗死后发生的并发症室间隔穿孔 二尖瓣返流 乳头肌断裂内科治疗无效的不稳定性心绞痛缺血而致的室性心动过速 适应症 禁忌症 1严重主动脉关闭不全 2主动脉夹层动脉瘤 主动脉瘤 窦瘤破裂及主动脉大动脉有病理改变或大动脉有损伤者3全身有出血倾向 脑出血患者4不可逆脑损害 知识拓展 禁忌症 5心脏停搏 室颤及终末期心肌病患者 6心内畸形纠正不满意者 7周围血管疾患放置气囊管有困难者 8恶性肿瘤有远处转移者 知识拓展 护理 反搏压的观察及处理监测血压 使反搏压维持高于收缩血压1 33 2 66kPa 10 20mmHg 才能起到辅助循环的效果 如反搏压过高或过低应及时通知医生 再有就是密切观察压力曲线的变化 当压力曲线不良时 要检查球囊导管各连接系统是否连接好 有无漏气 球囊管是否脱出 移位 球囊管中心管腔是否阻塞 检查无误 压力曲线仍无改善应立即通知医生 看是否需调节球囊充气量 导管型号是否恰当等 知识拓展 护理 气囊导管护理密切观察IABP外固定导管内有无血迹 每隔4小时肝素液 500ml生理盐水 肝素钠5000单位 1ml冲管1次 防止血栓 妥善固定远端导管 以防导管扭曲 移位 脱出 压力换能器的位置在患者腋中线水平 妥善固定在床边 患者保持平卧位 右下肢平伸 右踝部可用约束带固定 知识拓展 护理 并发症的护理密切观察穿刺侧下肢的皮肤温度 颜色的变化 足背动脉搏动是否良好 以协助医生判断是否发生股动脉内血栓形成 按摩穿刺侧下肢 促进血液循环 密切观察出血倾向 如穿刺部位渗血 牙周出血 皮下出血 黑便等 每2 4h抽血查ACT 激活全血凝固时间 根据ACT值调整肝素用量 严格执行无菌操作技术 每日更换穿刺部位敷料 按医嘱应用抗生素预防感染 知识拓展 护理 拔管的护理当患者精神状态良好 组织灌注佳 四肢温暖 生命