肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 AGN 简称急性肾炎 系指一组不同病原感染后的免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎症病变 其临床特征为水肿 尿少 血尿和高血压 占小儿泌尿系统疾病的首位 可呈流行性 每年9 10月份为其发病高峰 多见于3岁以上小儿 男多于女 男女比例为2 1 一 病因 一 细菌常见的是A组 溶血性链球菌的某些致肾炎菌株 其细胞壁所带抗原蛋白属M型 细菌型别随感染部位而不同 咽部感染多为12型 也可为1 3 4等型 皮肤感染多为49型 较少见的为2 55 57等型 凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌 肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病 二 病毒流行性感冒病毒 腮腺炎病毒 柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等感染也可并发急性肾炎 三 其他真菌 钩端螺旋体 立克次体和疟原虫等也可并发急性肾炎 二 发病机制 细菌感染多数通过抗原 抗体免疫反应引起急性肾炎 而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎 在尿中常能分离到致病原 链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合后 即以循环免疫复合物形式沉积于肾小球基底上皮侧 也可以先 植入 毛细血管壁 再与抗体形成免疫复合物 原位肾炎 免疫复合物在局部激活补体系统 以更替途径为主 引起免疫反应和炎症反应 由此产生的各种免疫 炎症介质 氧自由基以及局部浸润的中性粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂 血液成分漏出毛细血管 尿中出现蛋白 红细胞 白细胞和各种管型 与此同时 细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞增生 严重时可有新月体形成 这种增生性病变降低了肾小球血流量和超滤系数 kf 使滤过率降低 严重者尿量显著减少 发生急性肾衰竭 因滤过率降低 水钠滞留 细胞外液和血容量增多 临床上出现不同程度的水肿 高血压和循环充血 三 病理 本病病理属弥漫性毛细血管内增生性肾炎 急性期为渗出性 增生性肾炎 恢复期为系膜增生性肾炎 四 诊断 一 临床表现1 发病前1 4周常有上呼吸道感染 扁桃体炎 脓疱疮和猩红热等链球菌前驱感染史 2 一般病例 均有以下四项表现 1 水肿 初始于眼睑和颜面 渐下行至四肢及全身 多为轻度或中度浮肿 合并浆膜腔积液者少见 浮肿一般为非凹陷性 与肾病性水肿明显不同 2 尿少 水钠潴留导致尿量减少 尿量越少则浮肿越重 3 血尿 多为镜下血尿 约1 3左右病例可有肉眼血尿 此时尿呈鲜红色或洗肉水样 中性或弱碱性尿者 也可呈浓茶色或烟灰样 酸性尿者 4 高血压 30 80 病例有高血压 不同年龄组其高血压诊断标准不同 学龄儿童 130 90mmHg 学龄前儿童120 80mmHg 婴幼儿110 70mmHg 患儿可有头晕 头痛 恶心 呕吐和纳差等 3 严重病例 除一般病例的表现外 应有以下一项或多项表现 1 严重循环充血 表现有浮肿和尿少加剧 心慌气促 频咳 烦躁 不能平卧 呼吸深大 发绀 两肺湿罗音 心音减慢 心率增快 可有奔马律和肝脏进行性增大 2 高血压脑病 表现有剧烈头痛 频繁呕吐 视力模糊 一过性失明 嗜睡 惊厥和昏迷 此时血压可达到160 200 110 140mmHg 3 急性肾功能不全 表现有少尿或无尿 浮肿加剧 氮质血症 代谢性酸中毒和电解质紊乱 少尿标准 每日尿量 学龄儿童少于400ml 学龄前儿童少于300ml 婴幼儿少于200ml或每日尿量少于250ml m2 无尿标准为每日尿量少于50ml 4 非典型病例 1 肾外症状性肾炎 患儿有水肿和 或 高血压 但尿改变轻微 多呈一过性尿异常或尿检始终正常 故又称为尿轻微异常或无异常的急性肾炎 2 具有肾病表现的急性肾炎 以急性肾炎起病 但水肿和蛋白尿似肾病样 可有低蛋白血症 以致于误诊为肾病综合症 非典型病例需依靠链球菌前驱感染史和血清C3降低来确定诊断 二 实验室检查1 尿液检查 红细胞增多 为肾小球性血尿 尿蛋白多为 可见管型 在疾病早期可有较多的白细胞 2 血液检查 常见轻度贫血 多为血液稀释所致 白细胞多轻度升高或正常 血沉多轻度增快 1 3月渐恢复正常 3 抗链球菌溶血素O测定 70 80 病例ASO升高 早期使用青霉素者和脓皮病引起者可不升高 一般3 6个月恢复正常 4 血清补体测定 95 以上病例 病程早期血清总补体 CH50 和C3均明显降低 多于4 8周恢复正常 若8周后C3仍低 则应考虑其他肾小球疾病可能 5 抗脱氧核糖核酸酶和抗双磷酸呲啶核苷酸酶的测定 前者在脓皮病引起的急性肾炎中阳性率高于ASO 后者在咽喉感染引起的急性肾炎中阳性率较高 6 肾功能和电解质检查 一般病例均为正常 合并肾功能不全时 肾功能和血解质出现异常 7 特殊检查 循环充血病例X线可见肺纹理增粗 胸腔积液和心影增大 ECG示低电压 T波低平倒置 S T段下移或心律失常等 B超可发现心包积液 五 鉴别诊断 1 病毒性肾炎 前驱期短 一般3 5天 无明显水肿和高血压 以血尿为主 血C3不降低 ASO不升高 2 IgA肾病 其急性肾炎型的临床表现酷似急性链球菌感染后肾炎 但血C3不降低 可有血IgA的升高 肾活检可明确诊断 3 慢性肾炎 病程超过1年伴有不同程度的肾功能不全和 或持续高血压 迁延性 病程迁延6个月至1年以上 不伴肾功能不全或高血压 包括两种 有明确急性肾炎病史 血尿和 或蛋白尿迁延达1年以上 不伴有肾功能不全或高血压 无明确急性肾炎病史的持续血尿和蛋白尿 临床观察已达半年以上 不伴有肾功能不全或高血压 急性发作 既往肾炎病史可询问不出 常于感染后1 2天出现症状 浮肿呈凹陷性 尿检以蛋白尿为主 尿比重低且固定 贫血多为中度至重度 持续性高血压和肾功能不全 4 膜增生性肾炎 常以急性肾炎综合征起病 但表现为持续性血尿 蛋白尿和持续性低C3血症 肾活检可明确诊断 5 急进性肾炎 起病与急性肾炎相似 但在病程2 3周时急剧恶化 持续少尿或无尿 进行性肾功能减退 数周至数月进入尿毒症期 预后恶劣 六 治疗 一 一般治疗1 休息 头2 3周卧床休息 水肿消退 血压正常和肉眼血尿消失时可下床活动 血沉接近正常时可上学 尿液Addis计数正常时方可参加活动 2 饮食 早期禁盐 待水肿消退 血压正常后渐由低盐过渡到普食 应防止长期禁盐 仅在有明显氮质血症时才限制蛋白质摄入并给予优质蛋白 牛奶 鸡蛋 精肉和鲜鱼 0 5g kg d 水份一般前1日尿量加上不显性失水量予以补充 防治感染 为清除感染灶 可给予青霉素7 10天 对青霉素过敏者可改用大环内酯类抗生素 对症治疗1 利尿 酌情选用下列一种或多种利尿剂 氢氯噻嗪 每日2 3mg kg 分2 3次口服 螺内酯 每日2mg kg 分2 3次口服 呋塞米 每次0 5 1 0mg kg 口服或肌注或静注 2 降压 酌情选用下列一种或多种药物 硝苯地平 每日0 25 1 0mg kg 分3次口服或舌下含服 常为首选药物 卡托普利 初始剂量为0 3 0 5mg kg d 最大剂量为5 6mg kg d 分3次口服 与硝苯地平交替使用降压效果更佳 严重循环充血的治疗严格限制水钠入量 尽快利尿降压 应以使用利尿剂和血管扩张剂为主 慎用和小量使用强心剂 常用呋噻嗪或利尿酸静脉注射 每次1 2mg kg 必要时4 8小时后可重复应用 表现肺水肿者可加用硝普钠1 g kg min静滴 不宜超过8 g kg min 用药时监测血压 适当使用快速强心药 如西地兰 高血压脑病的治疗1 降压 酌情选用下列药物 硝普钠 将该药5 10mg溶入10 葡萄糖溶液中 相当于50 100 g ml 静滴 开始按1 g kg min 静滴 严密监测血压 酌情调整滴速 最大量不应超过8 g kg min 用药过程中 应使药液避光 抽搐立即停止 并同时每次静推呋塞米2mg kg 高血压脑病的治疗2 止痉 地西泮 每次0 3mg kg 肌注或静注 苯巴比妥钠 每次5 8mg kg 肌注或静注 急性肾功能不全的治疗早期可试用新利尿合剂 多巴胺 酚妥拉明 呋噻米 静滴 无效时按急性肾功能衰竭处理 七 疗效标准 1 痊愈 临床症状消失 血压和尿常规恢复正常 Addis计数连续3次以上正常 肾功能正常 2 好转 体征和实验室检查明显好转 但未达到痊愈标准 3 未愈 症状 体征和实验室检查均无好转 八 预后 本病属自限性疾病 其预后良好 痊愈率为90 95 病死率小于1 2 转为慢性肾炎者小于2 5 一次链球菌感染后获得终生免疫 一般无第2次急性肾炎发生 故勿需预防性使用抗生素 偶有因感染另一型致肾炎菌株而再发急性链球菌感染后肾炎 病例分析1 患儿 女 9岁 因颜面浮肿 尿少1周入院 患儿3周前无明显诱因下出现发热 头痛 伴非喷射状呕吐 于当地卫生院注射退热针后热退 其他症状消失 1周前出现颜面浮肿 以双眼睑最为明显 伴尿少 尿色呈浓茶样 查体 T36 5 C P83次 分 R24次 分 Bp120 65mmHg 神清 皮肤无出血及皮疹 浅表淋巴结无肿大 双眼睑浮肿 结膜无黄染 耳廓无畸形 口腔无溃疡 咽部无充血 颈软 双肺叩诊清音 呼吸音清 未闻及罗音 心率83次 分 未闻及杂音 腹平软 无压痛 未触及包块 肝脾不大 移动性浊音阴性 脊柱四肢无畸形 双下肢踝关节以下水肿 辅助检查 血常规正常 血生化及肾功能正常 尿常规 蛋白 白细胞3 5个 HP 红细胞满视野 ASO大于800U L 补体C3小于0 08g L 住院后卧床休息 给予低盐饮食 青霉素治疗 第2天突然出现头痛难忍 非喷射状呕吐一次 继而意识不清 双眼凝视 四肢抽动 面色苍白 当时测血压160 100mmHg 诊断高血压脑病 给予利血平 卡托普利 双氢克尿噻降压 利尿等 两天后血压降至90 50mmHg 无头痛 呕吐 双眼睑仍浮肿 一周后停用降压 利尿剂 血压正常 但尿量明显减少 继续应用利尿剂一周后 停药 血压正常 尿量在1000ml d以上 病例分析2 患儿 女 10岁 因颜面浮肿 尿少5天入院 患儿5天前晨起出现颜面浮肿 以双眼睑最为明显 同时出现呕吐 伴尿量减少 尿色呈浓茶样 尿蛋白 有红细胞 白细胞 查体 T36 8 C P90次 分 R25次 分 Bp125 75mmHg 神清 皮肤无出血及皮疹 浅表淋巴结无肿大 双眼睑浮肿 咽部充血 双侧扁桃体II 肿大 颈软 双肺叩诊清音 呼吸音粗 未闻及罗音 腹平软 无压痛 未触及包块 肝脾不大 移动性浊音阴性 脊柱四肢无畸形 双下肢踝关节以下水肿 非凹陷性 辅助检查 血常规正常 血生化及肾功能正常 尿常规 蛋白 白细胞5 10个 HP 红细胞10 20个 HP 颗粒管型0 2个 HP 入院后仍呕吐 不进食 嗜睡 查BUN30 9mmol L Scr265 mol L 血