异常分娩妇女护理(2)

第六章异常分娩妇女的护理 分娩过程是否顺利完成 取决于产力 产道 胎儿和产妇的心理状态4个因素 任何1个因素或1个以上的因素发生异常或这些因素间相互不能适应 分娩过程受阻 称异常分娩 又称难产 在分娩过程中 在一定条件下 顺产和难产可以相互转化 若处理不当 顺产可转变为难产 若处理得当 难产也可转为顺产 当处理异常分娩时 要仔细分析4个因素及他们之间的关系 及时处理 保护产妇及胎儿 使产妇能较安全 平稳地度过分娩期 异常分娩包括产力异常 产道异常 胎位异常 胎儿发育异常及产妇精神心理异常 第一节产力异常 产力是指将胎儿从子宫内逼出的力量 包括子宫收缩力 腹肌膈肌的收缩力及肛提肌的收缩力 其中以子宫收缩力为主 贯穿于分娩全过程 分娩过程中 子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率有改变 称子宫收缩力异常 简称产力异常 产力是分娩的动力 受产道 胎儿 孕妇精神心理因素影响 临床上多因产道或胎儿因素异常形成梗阻性难产 使胎儿通过产道阻力增加 导致继发性产力异常 对分娩过度焦虑和恐惧的产妇常在分娩早期出现产力异常 即原发性产力异常 一 子宫收缩乏力 概述 子宫收缩乏力对产妇的影响 产程延长 产妇体力消耗 出现疲乏无力 肠胀气 排尿困难 严重时脱水 酸中毒第二产程延长 膀胱受压 组织缺血 坏死 形成生殖道瘘胎膜早破 多次肛查及阴道检查易发生感染产后出血 概述 子宫收缩乏力对胎儿的影响 协调性宫缩乏力致胎头内旋转异常 使产程延长 增加手术产机会 对胎儿不利 不协调性子宫收缩乏力 宫缩间歇时子宫不能完全放松 使胎儿在子宫内缺氧 易发生胎儿窘迫 护理评估 病因病史1 头盆不称或胎位异常 2 子宫因素 子宫发育不良 子宫病变等3 精神因素 初产妇 精神过度紧张4 内分泌失调 5 药物影响 临产后不适当使用大剂量镇静剂6 其他 宫口未开全使用腹压 膀胱充盈等 护理评估 身心状况1 身体状况子宫乏力可分为原发性子宫收缩乏力和继发性子宫收缩乏力 临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种 护理评估 身心状况1 身体状况原发性子宫收缩乏力是指产程开始时即出现子宫收缩乏力 宫口不能如期扩张 胎先露部不能如期下降 产程延长 护理评估 身心状况1 身体状况继发性子宫收缩乏力指产程开始时宫缩正常 在产程进展到一定阶段 多在活跃期或第二产程 子宫收缩转弱 产程进展缓慢 甚至停滞 护理评估 协调性子宫收缩乏力 低张性子宫收缩乏力 特点是宫缩具有正常的节律性 对称性和极性 但收缩力弱 持续时间短 间歇期长且不规律 宫缩 2次 10分钟 多属继发性宫缩乏力短时间对胎儿影响不大 护理评估 不协调性子宫收缩乏力 高张性子宫收缩乏力 特点是宫缩极性倒置 不具备正常特性 收缩波小而不规律 频率高 节律不调 宫缩间歇期子宫不能完全松弛属无效宫缩 不能使宫口扩张 先露下降 多属原发性宫缩乏力 正常的宫缩对称性和极性 极性倒置 护理评估 产程曲线异常可有以下7种 潜伏期延长 潜伏期 从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm初产妇约需8小时 最大时限16小时超过16小时称潜伏期延长 护理评估 产程曲线异常 活跃期延长 从宫口扩张3cm开始至宫口开全10cm称活跃期 初产妇约需4小时 最大时限8小时超过8小时 称活跃期延长 护理评估 产程曲线异常 活跃期停滞 进入活跃期后 宫口不再扩张达2小时以上 护理评估 产程曲线异常 第二产程延长 第二产程初产妇超过2小时 经产妇超过1小时尚未分娩 护理评估 产程曲线异常 第二产程停滞 第二产程达1小时胎头下降无进展 护理评估 产程曲线异常 胎头下降延缓 活跃期晚期及第二产程 胎头下降速度初产妇 1 0cm h 经产妇 2 0cm h 护理评估 产程曲线异常 胎头下降停滞 胎头停留在原处不下降1小时以上 护理评估 产程曲线异常以上7种产程进展异常 可单独存在 也可以合并存在 总产程超过24小时称滞产 产程异常 护理评估 身心状况2 心理社会状况协调性宫缩乏力 产程进展缓慢 产程延长 产妇焦虑不安 对分娩失去信心 不协调性宫缩乏力 产妇腹痛难忍 表现烦躁不安 甚至恐惧 无助感 护理评估 辅助检查行胎儿电子监护了解胎儿宫内状况必要时行有关化验检查 护理诊断 疼痛 与不协调性子宫收缩有关有感染的危险焦虑 与担心自身及胎儿健康有关潜在并发症 胎儿窘迫潜在并发症 产后出血 护理目标 1 产妇描述疼痛减轻 2 产妇不发生感染和产后出血 3 产妇减轻对自身及胎儿健康的担心和焦虑 4 新生儿健康 护理措施 协调性子宫收缩乏力 不论是原发性还是继发性宫缩乏力 一旦出现 首先应配合医生找寻原因 估计不能经阴道分泌者 遵医嘱做好剖宫产术准备 护理措施 第一产程1 加强产时监护观察子宫收缩的特点 节律性 对称性 极性 频率和强度 肛查了解宫口扩张及胎先露下降情况 破膜后注意羊水性状 定时听胎心音或持续胎儿电子监护 护理措施 第一产程2 预防子宫收缩乏力的发生鼓励产妇多进食 必要时静脉补充营养10 G S 500mL VitC2givgtt伴酸中毒时补充5 碳酸氢钠督促产妇排空膀胱和直肠 初产妇宫口开大3cm以下无禁忌症者可行肥皂水灌肠 护理措施 第一产程2 预防子宫收缩乏力的发生鼓励产妇宫缩时深呼吸 背部按摩 腹部画线式按摩以减轻疼痛 产妇在未破膜时可在病室内走动必要时遵医嘱给予少量镇静剂 护理措施 第一产程3 提供心理支持鼓励丈夫陪伴分娩 家庭式产房 鼓励表达内心感受 树立分娩信心解释目前产程进展及其治疗护理程序 减轻焦虑 减少异常分娩的发生 护理措施 第一产程4 加强子宫收缩 人工破膜适用于宫口扩张 3cm 无头盆不称 胎头已衔接者 破膜应在宫缩间歇进行 护理措施 第一产程4 加强子宫收缩 遵医嘱给予缩宫素静脉滴注 适用于胎心良好 胎位正常 头盆相称者 护理措施 缩宫素静脉滴注 将缩宫素2 5U加于5 葡萄糖液500ml内 从8滴 分开始静脉滴注并观察反应 根据宫缩的强弱进行调节 不超过40滴 分 护理措施 缩宫素静脉滴注 小剂量2 5U 5 G S 低浓度0 33mU 滴慢滴速8滴 分开始静脉用药ivgtt专人守护 护理措施 缩宫素静脉滴注 一般维持在每10分钟有3次宫缩 每次宫缩持续30 45秒 宫缩时宫腔内压50 60mmHg 随时调整滴速 严密监护胎心 产妇血压及宫缩情况 护理措施 缩宫素静脉滴注 胎儿娩出前肌注缩宫素和静脉滴注高浓度缩宫素为绝对禁忌 护理措施 第二产程做好阴道助产和抢救新生儿准备第二产程出现宫缩乏力 无头盆不称也可给予缩宫素静脉滴注促进产程进展 胎头双顶径通过坐骨棘 协助医生行阴道助产手术 低位产钳或胎头吸引 护理措施 第三产程为预防产后出血 当胎儿前肩娩出时 给予缩宫素10U肌内注射 胎盘娩出后 按摩子宫等 也可缩宫素10 20U静脉滴注 使宫缩增强 护理措施 不论是协调性宫缩乏力还是不协调性宫缩乏力 产后均应注意阴道出血量及子宫收缩状况 有无感染症状及体征 鼓励产妇多饮水 防止尿潴留 及时按医嘱给予抗生素防治感染 护理措施 不协调性子宫收缩乏力处理原则是调节宫缩 恢复其极性 严禁应用缩宫素 通过大量镇静剂 变不协调性宫缩乏力为协调性宫缩乏力 再按协调性宫缩乏力处理 护理措施 不协调性子宫收缩乏力加强心理支持 解除紧张焦虑的同时调节子宫收缩 恢复子宫极性 给予哌替啶100mg或地西泮10mg静脉推注 醒后多能恢复为协调性宫缩 护理措施 不协调性子宫收缩乏力经上述处理 不协调性宫缩乏力未能得到纠正 或出现胎儿窘迫征象 或伴有头盆不称 均应行剖宫产术 护理评价 1 产妇描述疼痛减轻 2 产妇未发生感染等并发症 3 新生儿健康 4 产妇减轻对自身及胎儿健康的担心和焦虑 二 子宫收缩过强 概述 子宫收缩过强包括协调性子宫收缩过强 急产 和不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩及子宫痉挛性狭窄环 概述 1 协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性 对称性和极性均正常 仅子宫收缩力过强 过频 宫腔内压 50mmHg 总产程不足3小时称为急产 概述 2 不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩 宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直痉挛性收缩 子宫强力收缩 宫缩间歇期短或无间歇 概述 2 不协调性子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环 子宫壁局部环形肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄 持续不放松 概述 2 不协调性子宫收缩过强 子宫痉挛性狭窄环狭窄环可发生在宫颈宫体的任何部分 多在子宫上下段的交界处 也可在胎体某一狭窄部位如胎颈 胎腰处 概述 急产可导致产妇宫颈 阴道及会阴裂伤产褥感染子宫缩复不良引起胎盘滞留及产后出血胎儿宫内缺氧致胎儿窘迫 新生儿窒息甚至死亡新生儿产伤 颅内出血 骨折等 概述 不协调性子宫收缩过强可引起产妇严重并发症 子宫破裂 胎儿窘迫及胎死宫内 护理评估 病因病史急产多见经产妇 注意询问过去有无急产史 强直性子宫收缩发生并非由于子宫肌组织功能异常 几乎均由外界因素异常造成 常见于临产后不适当的使用缩宫素 胎盘早剥血液侵润子宫肌层 护理评估 病因病史子宫痉挛性狭窄环多因精神紧张 过度疲劳 滥用缩宫素或粗暴地阴道操作等所致 应了解产妇缩宫素使用剂量 方法及有无不适当阴道操作史 护理评估 身心状况1 身体状况急产者感腹痛难忍 宫缩间隔时间短 持续时间长 收缩力强 胎心不规则 慢或消失 护理评估 身心状况1 身体状况强直性子宫收缩产妇持续腹痛 烦躁不安 宫缩间歇期短或无间歇 胎位胎心不清 宫缩时子宫触之极硬 有些产妇出现先兆子宫破裂征象 病理性缩复环 护理评估 身心状况1 身体状况子宫痉挛性狭窄环的产妇出现胎先露下降停滞 胎心快慢不一 阴道检查在宫腔内可触及较硬而无弹性的固定狭窄环 护理评估 辅助检查产程中应行胎儿电子监护新生儿应行血气分析等相关检查 护理诊断 疼痛 与宫缩过强 不协调性宫缩有关恐惧 因担心自身及胎儿安危有关潜在并发症 胎儿窘迫潜在并发症 失血性休克 护理目标 1 产妇疼痛减轻 2 产妇焦虑恐惧情绪缓解 3 胎儿无明显缺氧 4 没有出现因护理不当而发生的母儿并发症 护理措施 预防子宫收缩过强有急产史的孕妇妊晚期不宜远行 预产期前1 2周最好住院待产 产妇使用缩宫素时 严格按常规用药 加强心理护理 避免过度紧张及疲劳 进行阴道内操作应轻柔 有头盆不称者及时报告医生进行相应处理 护理措施 严密观察产程进展1 积极处理宫缩过强有急产史者 取左侧卧位休息 吸氧 禁止灌肠 教会产妇精神放松 缓解疼痛的方法 护理措施 严密观察产程进展2 不协调性宫缩过强者 立即停用缩宫素及阴道内操作 25 MgSO420mL 5 G S 20mLiv给予大剂量镇静剂等 产程中评估宫缩情况 勤听胎心 肛查了解产程进展 护理措施 正确协助处理分娩已发生急产或产程进展过速的产妇 指导产妇于每次宫缩时张嘴哈气 胎儿娩出时 勿使产妇向下屏气 产后仔细检查宫颈 阴道 外阴 有撕裂应及时缝合 护理措施 正确协助处理分娩梗阻性难产导致的子宫收缩过强 或子宫痉挛性狭窄环不能缓解 或伴胎儿缺氧者均应做好剖宫产术准备 产后观察阴道出血 防治失血性休克 护理措施 预防新生儿并发症来不及消毒接产及新生儿坠地 新生儿应肌注维生素K110mg预防颅内出血 尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染 对新生儿进行全面体检 及早发现产伤并及时处理 护理评价 1 产妇疼痛减轻 2 产妇焦虑恐惧减轻 配合医护工作 3 胎儿无缺氧 新生儿健康 4 没有发生失血性休克 第二节产道异常 概述 产道异常包括骨产道及软产道异常 以骨产道异常多见 产道异常使胎儿娩出受阻 概述 骨产道异常是指骨盆径线过短或形态异常 使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度 阻碍胎先露下降 影响产程进展 亦称狭窄骨盆 概述 狭窄骨盆可以是一个径线过短 也可为多个径线同时过短 可以为一个平面或多个平面狭窄 概述 骨产道异常1 狭窄骨盆的分类 骨盆入口平面狭窄 骶耻外径 18cm 入口前后径 10cm对角径 11 5cm包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆 坐骨棘间径10cm 坐骨棘 右斜径12 75cm 入口横径13cm 入口前后径11cm 概述 骨盆入口平面狭窄 1 单纯扁平骨盆 骨盆入口呈横扁圆形 骶岬向前下突出 骨盆入口横径正常 前后径缩短 概述 骨盆入口平面狭窄 2 佝偻病性扁平骨盆 骶岬向前 骨盆前后径明显缩短 髂骨外展 骶骨下段后移 失去正常凹度 变直后翘 尾骨呈钩状向前突 坐骨结节外翻 测量髂棘间径等于或大于髂嵴间径 耻骨弓角度大 骨盆出口横径宽 佝偻病性扁平骨盆 概述 骨产道异常1 狭窄骨盆的分类 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 坐骨棘间径 10cm 坐骨结节间径 7 5cm包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆 概述 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 1 漏斗骨盆 男型骨盆 骨盆入口各径线正常两侧壁向内倾斜 状似漏斗 中骨盆及骨盆出口平面均狭窄 坐骨棘间径 坐骨结节间径短 耻骨弓 90 漏斗骨盆横径狭窄骨盆 概述 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 2 横径狭窄骨盆 类人猿型骨盆 指骨盆入口 中骨盆及骨盆出口的横径均短 前后径略长 坐骨切迹宽 测量骶耻外径正常 而髂棘间径及髂嵴间径均短 骨盆类型分类与主要狭窄环节 类人猿型 三个平面横径均狭窄 扁平型 入口平面前后径狭窄 男型 中骨盆与出口平面均狭窄 女型 正常 概述 骨产道异常1 狭窄骨盆的分类 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 均小骨盆 骨盆外形属女型骨盆 但每个平面的每条径线均小于正常值2cm或更多 多见于身材矮小 体型匀称的妇女 均小骨盆 概述 骨产道异常1 狭窄骨盆的分类 畸形骨盆 骨盆失去正常形态包括以下3种 概述 畸形骨盆 1 偏斜骨盆 一侧髂骨翼与髋骨发育不良 2 骨软化症骨盆 缺钙 磷 VitD及紫外线照射不足使骨质脱钙 疏松软化 3 各种外伤引起的异常愈合而形成的畸形骨盆 骨软化症骨盆偏斜骨盆 概述 骨产道异常2 狭窄骨盆对母儿的影响 对母体的影响 骨盆入口狭窄 影响先露部衔接 易发生胎位异常 引起继发性宫缩乏力 导致产程延长或停滞及产后出血 概述 对母体的影响 中骨盆平面狭窄 影响胎头内旋转发生持续性枕横 后 位 胎头长时间嵌顿于产道中 压迫软组织缺血 坏死 产后形成生殖道瘘 胎膜早破及手术助产增加感染机会 梗阻性难产处理不当 导致 先兆 子宫破裂 概述 骨产道异常2 狭窄骨盆对母儿的影响 对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发胎膜早破 脐带脱垂 致胎儿窘迫甚至死亡 产程延长 胎头受压 缺血缺氧致颅内出血手术产机会增多 易发新生儿产伤及感染 概述 软产道异常软产道包括子宫下段 宫颈 阴道及盆底软组织 软产道异常所致的难产少见 容易被忽视 概述 软产道异常1 阴道异常 阴道横隔横隔多位于阴道上段中央或稍偏有一小孔 易误认为是宫口 阴道横隔可影响胎先露下降 可直视下将隔膜作X形切开 横隔高且厚 需行剖宫产术结束分娩 概述 软产道异常1 阴道异常 阴道纵隔纵隔伴双子宫 双宫颈 位于一侧子宫的胎儿下降 将纵隔推向对侧 分娩多无阻碍 发生于单宫颈时 纵隔位于胎先露前方 下降时纵隔自行断裂 若纵隔厚阻碍胎先露下降 在纵隔中间剪断 概述 软产道异常1 阴道异常 阴道狭窄由产伤 药物腐蚀 手术感染致使阴道瘢痕挛缩形成阴道狭窄者 若位置低 狭窄轻 可作较大会阴侧切 经阴道分娩 若位置高 狭窄重 范围广 应行剖宫产术结束分娩 概述 软产道异常1 阴道异常 阴道尖锐湿疣 妊娠疣体生长迅速 体积大 范围广泛的尖锐湿疣可阻碍分娩 概述 软产道异常2 宫颈异常 宫颈外口粘合多在分娩受阻时发现 宫颈管消失而宫口不扩张 为一小孔 宫颈水肿多见于持续性枕后位 滞产 宫口未开全用腹压等 使宫颈前唇长时间被压 血液回流受阻引起水肿 影响扩张 概述 软产道异常2 宫颈异常 宫颈坚韧常见于高龄初产妇 宫颈组织缺乏弹性 或精神紧张 使宫颈挛缩 宫颈瘢痕宫颈陈旧性损伤 宫颈手术 后所致的宫颈瘢痕 常于妊娠后可以软化 概述 软产道异常2 宫颈异常 子宫颈癌宫颈硬而脆 缺乏伸展性 临产后影响宫颈扩张 不应经阴道分娩 宫颈肌瘤生长在子宫下段及宫颈较大的肌瘤 占据盆腔或阻塞与入口 影响先露入盆 应行剖宫产术 妊娠合并子宫肌瘤 妊娠合并卵巢肿瘤 尿 便潴留阻碍胎先露下降 护理评估 病因病史了解孕妇幼年有无佝偻病 脊髓灰质炎 脊柱或髋关节外伤史 询问过去分娩史 尤其有无难产史 护理评估 身心状况1 身体状况骨盆狭窄的孕妇可有身高 145cm 跛足 尖腹 初产妇 或悬垂腹 经产妇 护理评估 身心状况1 身体状况 初产妇骨盆入口狭窄 胎头跨耻征检查孕产期前1 2周或临产前胎头未衔接 行胎头跨耻征检查 护理评估 胎头跨耻征检查估计头盆关系头盆相称 称胎头跨耻征阴性 可疑头盆不称 称胎头跨耻征可疑阳性头盆明显不称 称胎头跨耻征阳性 胎头跨耻征检查 护理评估 胎头跨耻征检查出现胎头跨耻征阳性的孕妇 让其取两腿屈曲半卧位 再次检查胎头跨耻征 若转为阴性 提示骨盆倾斜度异常 而不是头盆不称 护理评估 身心状况1 身体状况 初产妇骨盆入口狭窄 胎位异常臀先露 颜面位或肩先露发生率是正常3倍 护理评估 身心状况1 身体状况 初产妇骨盆入口狭窄 临界性狭窄时 如果胎儿大小 胎位及产力适应 以后不均倾势入盆 可出现潜伏期及活跃期早期延长 胎头不能入盆 胎膜早破 继发性宫缩乏力 护理评估 身心状况1 身体状况 初产妇骨盆入口狭窄 骨盆绝对性狭窄者常发生梗阻性难产 护理评估 身心状况1 身体状况 中骨盆平面狭窄胎头下降至中骨盆平面 内旋转受阻 出现持续性枕横 后 位 继发性宫缩乏力 活跃期晚期和第二产程延长和停滞 护理评估 身心状况1 身体状况 中骨盆平面狭窄胎头在中骨盆受压 颅骨重叠 胎头变形 产瘤形成 出现胎儿窘迫 中骨盆严重狭窄 宫缩强未及时处理 可出现 先兆 子宫破裂征象 护理评估 身心状况1 身体状况 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆狭窄共存 如仅为骨盆出口狭窄 胎头达盆底受阻 第二产程停滞 继发性子宫收缩乏力 护理评估 身心状况1 身体状况 骨盆测量 均小骨盆 骨盆外测量各径线较正常值 2cm或以上 骶耻外径 18cm为扁平性骨盆 护理评估 身心状况1 身体状况 骨盆测量 坐骨结节间径 8cm 耻骨弓角度 90 为漏斗骨盆 对角径 11 5cm为扁平性骨盆 护理评估 身心状况1 身体状况 骨盆测量 骨盆两侧斜径及同侧直径相差 1cm时为偏斜骨盆 坐骨棘间径 10cm 坐骨切迹 2横指 见于中骨盆狭窄 护理评估 身心状况1 身体状况 骨盆测量 坐骨结节间径 8cm 坐骨结节间径与出口后矢状径之和 15cm 为骨盆出口平面狭窄 护理评估 身心状况2 心理社会状况孕妇因不能预测分娩结果 担心自身及胎婴儿安全而焦虑不安 对手术充满恐惧 护理评估 辅助检查B型超声检查 了解胎位 胎儿大小 头盆关系胎儿电子监护仪 了解胎儿宫内安危必要时行各项化验检查 护理诊断 恐惧 与分娩结果未知及手术有关有新生儿受伤的危险 与手术产有关有感染的危险 与胎膜早破有关潜在并发症 失血性休克 护理目标 1 产妇恐惧感减轻 2 新生儿无因护理不当出现并发症 3 孕产妇未发生明显感染 4 孕产妇未出现护理不当引起的并发症 护理措施 心理护理讲解骨产道异常有关知识 综合决定分娩方式 了解产妇及家属需求 使产妇及家属清楚孕妇的状况及处理方法 对医护有信任感 缓解恐惧 护理措施 执行医嘱1 明显头盆不称 绝对性骨盆狭窄 骶耻外径 16cm 骨盆入口前后径 8cm 胎头跨耻征阳性者 足月活胎不能经阴道分娩 应提前住院在预产期前后做好剖宫产准备 护理措施 执行医嘱2 轻度头盆不称 相对性骨盆狭窄 骶耻外径16 5 17 5cm 骨盆入口前后径8 5 9 5cm 胎头跨耻征可疑阳性 3000g以下足月活胎 胎心 胎位正常 可严密监护下试产 护理措施 试产过程中的护理要点 专人守护 做好孕妇心理护理 骨盆入口狭窄试产 必须宫口开大3 4cm 胎膜已破 胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜 护理措施 试产过程中的护理要点 保证良好产力 注意产妇饮食 保证营养水分摄入及充足休息 少肛查 禁灌肠 试产过程中尽量不使用镇静 镇痛药物 必要时按医嘱静脉补液 Vit 电解质等 出现宫缩乏力 静脉滴注缩宫素加强宫缩 护理措施 试产过程中的护理要点 密切监测产程进展 监测宫缩强弱 勤听胎心 观察羊水性状 通过肛查或阴道检查了解宫口扩张 胎先露下降情况 注意有无脐带脱垂 试产2 4小时 产程无进展或胎儿窘迫 停止试产 通知医师做好剖宫产术准备 护理措施 执行医嘱3 中骨盆平面狭窄主要影响胎头下降及内旋转 发生持续性枕横 后 位 出现继发性宫缩乏力 宫口开全 胎头达坐骨棘水平或更低 做好阴道助产和抢救新生儿准备 如不能达到或出现胎儿窘迫 则做好剖宫产术准备 护理措施 执行医嘱4 骨盆出口平面狭窄出口平面是产道最低部位 出口平面狭窄者不应试产 出口横径 出口后矢状径 15cm时 多能经阴道助产分娩 两者之和 15cm 足月胎儿不能经阴道分娩 应做好剖宫产准备 护理措施 执行医嘱5 骨盆3个平面狭窄主要是均小骨盆 估计胎儿不大 胎位正常 头盆相称 宫缩好 可以试产经阴道分泌 胎儿较大 明显头盆不称 胎儿不能通过产道 应尽早剖宫产 护理措施 执行医嘱6 畸形骨盆 畸形严重 明显头盆不称者 应适时准备行剖宫产术结束分娩 护理措施 预防分娩并发症防止产后出血 胎儿娩出后立即给予缩宫素 检查并缝合产道裂伤 按医嘱定时给予抗生素 第二产程延长或停滞者 留置尿管2 3日 防止生殖道瘘 保持外阴清洁 冲洗会阴 注意会阴伤口有无感染 护理措施 新生儿护理产道异常 新生儿手术产几率高 对胎儿损伤大 对出生后的新生儿应详尽查体 在出生后最初3日内应严密观察生命体征 胎儿活动等以便及早发现损伤 护理评价 1 产妇平安度过分娩期 无明显并发症发生 2 新生儿健康 未出现并发症 第三节胎儿异常 概述 胎位异常是造成难产的常见因素之一 分娩时枕前位约占90 而胎位异常约占10 其中胎头位置异常居多 约6 7 臀先露约占3 4 肩先露极少见 但后果严重 概述 持续性枕后位 枕横位分娩过程中 胎头以枕后 横 位衔接 胎头枕骨持续不能转向前方 直至分娩后期仍位于母体骨盆后 侧 方 致使分娩困难 称持续性枕后 横 位 概述 持续性枕后位 枕横位持续性枕后 横 位常导致产妇继发性子宫收缩乏力 产程延长 阴道助产几率增高 易发生软产道损伤 增加产后出血和感染率 胎头长时间压迫软产道形成生殖道瘘 胎头受压 胎儿窘迫 新生儿窒息 产伤等 概述 臀先露胎先露异常中最常见的是臀先露 臀先露以骶骨为指示点 有骶左前 骶左横 骶左后 骶右前 骶右横 骶右后6种胎位 概述 臀先露根据两下肢所取姿势分为 1 单臀先露或腿直臀先露最多见2 完全臀先露或混合臀先露较多见3 不完全臀先露较少见 概述 臀先露先露部不能紧贴子宫下段 易发生胎膜早破和宫缩乏力 产后出血和产褥感染率升高 胎膜早破可引起脐带脱垂 受压致胎儿窘迫甚至死亡 后出胎头牵拉困难 可发生新生儿窒息 臂丛神经损伤及颅内出血 围生期死亡率增高 概述 肩先露胎体纵轴与母体纵轴垂直 以肩为先露 肩先露以肩胛骨为指示点 有肩左前 肩左后 肩右前 肩右后4种胎位 概述 肩先露肩先露是对母儿最不利的胎位 肩先露不及时处理 易导致宫缩乏力 胎膜早破 产后出血 感染 最严重的是引起子宫破裂 胎膜早破致脐带脱垂 宫腔感染及子宫破裂严重威胁母儿生命 护理评估 病因病史持续性枕后位 枕横位 骨盆异常 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称 其他 前壁胎盘 膀胱充盈 子宫下段宫颈肌瘤 护理评估 病因病史臀先露 肩先露 胎儿宫腔内活动范围过大 胎儿宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 护理评估 身心状况1 身体状况 持续性枕后位 枕横位 临产后胎头俯屈不良 衔接较晚 常出现协调性子宫收缩乏力和产程进展缓慢 枕骨位于骨盆后方持续压迫直肠 产妇在宫口未开时因排便感过早向下屏气用力 护理评估 持续性枕后位 枕横位 导致第二产程延长 腹部检查 宫底部触及胎臀 胎背偏向母体的后方或侧方 对侧触及胎儿肢体 若胎头已衔接 可在胎儿肢体侧耻骨联合上方触及胎儿额部 胎心音在脐下偏外侧听得最清楚 护理评估 持续性枕后位 枕横位 肛查或阴道检查枕后位 矢状缝位于骨盆的斜径或前后径上 前囟门位于骨盆前方 后囟位于骨盆后方 枕横位 胎头矢状缝位于骨盆的横径上 前囟和后囟位于骨盆两侧 可触摸胎儿耳廓及耳屏位置方向判断胎方位 护理评估 身心状况1 身体状况 臀先露 孕妇自觉肋下有圆而硬的胎头 胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈 常出现宫缩乏力 产程进展慢 产程延长 护理评估 臀先露 子宫为纵椭圆形 宫底部触及圆而硬的儿头 胎心在脐上左右两侧听诊最响亮 肛查或阴道检查 可触及软而宽的胎臀及胎足 胎膝 阴道检查可触及胎臀 外生殖器及肛门 应和颜面位区别 护理评估 身心状况1 身体状况 肩先露 子宫下段及宫颈缺乏直接刺激易产生宫缩乏力 羊膜囊压力不均可引起胎膜早破 护理评估 肩先露 胎儿上肢或脐带可随羊水外流而脱出 胎儿窘迫甚至死亡 嵌顿性 忽略性 肩先露 子宫收缩继续加强 上段肌层变厚下段拉薄 形成病理性缩复环 并随宫缩逐渐上升 甚至高达脐上 发生子宫破裂 护理评估 肩先露 子宫呈横椭圆形 子宫底的高度低于同孕周正常值 胎头位于一侧腹部 胎臀位于另一侧 耻骨联合上及宫底空虚 肩前位时可触及宽大平坦的胎背 肩后位时可触及小而不规则的胎儿肢体 胎心在脐周两侧最清楚 护理评估 肩先露 宫口扩张者 可触及胎儿肩胛骨或肩峰 肋骨及腋窝 腋窝尖端指向胎儿头端 据此可决定胎头在母体的左或右侧 根据肩胛骨朝向母体前或后决定肩前或后位 判断脱出胎手为哪一侧的手 护理评估 身心状况2 心理社会状况产妇疲劳 易有急躁 焦虑不安无助 恐惧 无所适从 胎儿窘迫 新生儿窒息及手术产几率增高 产妇担心自身及胎婴儿安危 护理评估 辅助检查B型超声可准确了解胎产式 胎方位 胎先露等胎儿电子监护相关化验检查 护理诊断 恐惧 因担心自身及胎儿安危 手术等有关有新生儿受伤的危险 胎儿缺氧及手术产潜在并发症 产后出血潜在并发症 子宫破裂潜在并发症 胎儿窘迫 护理目标 1 产妇恐惧心理减轻 积极配合医护工作 2 产妇不发生因护理不当导致的并发症 3 新生儿无并发症 4 产妇与家属对胎儿夭折能正确面对 护理措施 及早发现并纠正胎位异常加强围生保健 宣传产前检查 妊娠期发现胎位异常者 配合医生进行纠正 妊娠28周以前的异常胎位不予纠正 妊娠30周后为异常胎位时应予纠正 护理措施 及早发现并纠正胎位异常纠正胎位方法 胸膝卧位让孕妇排空膀胱 松解裤带 行胸膝卧位 每日2次 每次15分钟 连续做1周后复查 这种姿势使胎臀退出盆腔 借助胎儿重心 使胎头和胎臀顺着宫底弧面滑动 胸膝卧位 护理措施 及早发现并纠正胎位异常纠正胎位方法 激光照射或艾灸至阴穴激光照射 艾灸 两侧至阴穴 足小趾趾甲角旁 每日1次 每次15 20分钟 5次为1疗程 护理措施 及早发现并纠正胎位异常纠正胎位方法 外倒转术因危险性较大 现临床少用 用于上述矫正方法无效者 妊娠32 34周行外转胎位术 护理措施 执行医嘱 协助医生做好不同方式分娩的一切准备 1 持续性枕后位 枕横位2 臀先露3 肩先露 护理措施 1 持续性枕后位 枕横位 第一产程严密观察产程 宫口 先露 宫缩 胎心 因产程延长 应保证产妇充分营养与休息 让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧 胎背对侧卧位 宫缩欠佳静滴缩宫素 宫口开全前嘱产妇不可使用腹压 试产过程中出现胎儿窘迫征象 或产程无进展时 应剖宫产 护理措施 1 持续性枕后位 枕横位 第二产程胎头双顶径达坐骨棘平面或更低 徒手将胎头枕部转向前方 或自然分娩 或阴道助产 低位产钳术或胎头吸引术 若转成枕后位娩出时 需作较大会阴侧切 以免造成会阴裂伤 胎头位置较高疑有头盆不称 需行剖宫产 护理措施 1 持续性枕后位 枕横位 第三产程产程延长 易发生子宫收缩乏力 胎盘娩出后立即肌注缩宫素 以防发生产后出血 有软产道损伤者 应及时修补 新生儿应重点监护 阴道助产 有软产道损伤者 产后予抗生素预防感染 护理措施 2 臀先露应根据产妇年龄 胎产次 骨盆大小 胎儿大小 臀先露类型 有无合并症及并发症等 于临产初期作出正确判断 决定分娩方式 护理措施 2 臀先露 选择性剖宫产的指针 狭窄骨盆 软产道异常 高龄初产 胎儿体重 3500g 胎儿窘迫 脐带脱垂 有难产史 不完全臀先露等 均应行剖宫产术结束分娩 护理措施 2 臀先露 第一产程应侧卧 不宜站立走动 少做肛查 不灌肠 避免胎膜破裂 一旦破裂立刻听胎心 必要时阴道检查 了解有无脐带脱垂 堵 外阴法 防止胎足脱出 当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口 待宫口开全再娩胎臀 护理措施 2 臀先露 第一产程堵的过程中应每隔10 15分钟听胎心1次 注意宫口是否开全 宫口开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂 做好抢救新生儿窒息的准备 护理措施 2 臀先露 第二产程接产前 导尿排空膀胱 一般行臀位助产术 脐部娩出后 应在2 3分钟娩出胎头 最长不能超过8分钟 不能用暴力助产 护理措施 2 臀先露 第三产程产程延长 易发生子宫收缩乏力性出血 胎盘娩出后立即肌注缩宫素 以防发生产后出血 有软产道损伤者 应及时修补 产后予抗生素预防感染 护理措施 3 肩先露根据胎产次 胎儿大小 胎儿存活与否 宫颈扩张程度 有无并发症等 决定分娩方式 护理措施 3 肩先露 经阴道分娩者只限于 经产妇 足月活胎 宫口开大5cm以上 破膜不久 羊水尚存 可麻醉下行内倒转术 以臀先露在宫口开全时娩出 护理措施 3 肩先露 经阴道分娩者只限于 胎儿已死 无先兆子宫破裂征象 在宫口接近开全时行毁胎术 术后应常规检查软产道 有裂伤时及时缝合 注意产后出血 预防感染 护理措施 3 肩先露 其他任何情况均应以剖宫产结束分娩 护理措施 加强分娩期监测 监护经阴道分娩者 1 保持良好营养状态 维持水电解质平衡 补充液体及维生素 指导产妇学会深呼吸及放松技巧 避免体力消耗 防止宫缩乏力 2 密切监护产程进展 勤听胎心 持续胎儿电子监护 护理措施 提供心理支持在实施医疗和护理前 需向产妇做适当的解释 以减少产妇的焦虑和恐惧 护理措施 认真评估新生儿状况对于手术产 臀位产儿应全面仔细