恶性心律失常识别与处理

恶性心律失常的识别及处理 心电图的临床意义 一般无临床病因诊断价值 具有肯定性诊断价值只有心肌梗死和典型的预激综合症 对心律失常具有确诊价值 对心肌缺血 损伤具有灵敏度高 特异性差的特点 对某些药物 电解质紊乱具有一定的参考价值 结合心电图表现和临床资料可对某些疾病的病因进行诊断以及临床分型 心电图必须结合临床 方能发挥最大的临床实用价值 冠心病心律失常的种类 冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的发生率尤其高 是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动虽然没有急性缺血 仍然可以有致命性心律失常的发生 急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常 急性心肌梗死时的心律失常快速心律失常 恶性 心律失常定义 心律失常的所谓 恶性 是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下 如合并于心衰 缺血 可以变为不稳定 成为 致死性 心律失常主要是快速性室性心律失常 恶性心律失常内容 缓慢心律失常 HR 40次 分 快速心律失常主要是多形性室速 束支折返性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 预激合并房颤等 恶性心律失常特点 反复发作造成明显血流动力学紊乱 表现为黑朦 晕厥 心衰恶化 心绞痛发作 猝死 12 严重窦性心动过缓HR 22次 分 13 窦性停搏4 4秒 14 三度房室传导阻滞 15 16 缓慢心律失常的药物治疗 1 异丙肾0 5 1mg加入500ml的盐水静滴2 静脉或肌注阿托品1mg 次3 口服氨茶碱片每天三次 每次0 14 麻黄碱片每天三次 每次15mg等 17 起搏器治疗 临时性 永久性 18 常见室速心电图图谱 19 20 尖端扭转性室速 21 获得性长QT综合征的原因 心源性心律失常 完全心脏阻滞 严重心动过缓性心律失常 心肌缺血 心肌炎 低体温代谢性酗酒 可卡因或有机磷化合物中毒 神经性厌食症或贪食症 电解质紊乱 低钾血症 低镁血症 低钙血症 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食神经源性脑血管意外 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性 22 可延长QT的药物 23 可延长QT的药物 24 AtrialfibrillationintheWolff Parkinson Whitesyndrome 25 Brugada法鉴别室速要点 一 胸导联起始向量全部向下 QS qR型 二 RS间期 100ms三 房室分离或心室夺获四 V1和V6导联QRS形态符合室速 26 胸前导联主波全部向下 27 胸前导联主波全部向上 28 29 室性夺获 房室分离 30 室性融合搏动 31 心电轴极度右偏 无人区电轴 室速 32 33 34 35 36 37 38 39 Polymorphicventriculartachycardiadeterioratingintoventricularfibrillation 40 RonT 室颤 42 心律失常诊断 Holter 急诊心律失常处理程序 45 快速心律失常急诊药物治疗 胺碘酮150mg用盐水10ml稀释后缓慢静推 普罗帕酮70mg用盐水稀释到80ml后缓慢静推 利多卡因50mg用盐水10ml稀释后缓慢静推 直流电转复 同步或非同步 46 恶性室性心律失常的治疗 药物治疗 直流电转复 导管消融 植入ICD 47 多形性室速 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤 应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 48 重要的概念 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点 但不合并长QT就不是TdP 49 多形性室速的特点 血流动力学不稳定 可蜕变为室颤一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等少数无器质性心脏病 但可能与基因异常有关 极短联律间期的PMVT 多形性室速 Brugada 儿茶酚胺依赖的一般多形室速 50 多形性室速的特点 没有QT延长 没有短 长 短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅 可用 阻滞剂 胺碘酮 利多卡因等 51 尖端扭转性室速紧急处理 药物首选硫酸镁 利多卡因 注意纠正低血钾 可以用起搏 异丙肾 阿托品等缩短QT间期 预防反复发作 同步直流电转复 52 扭转性室速的治疗 具体方案 停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰 即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂 1 2克置入100 250ml液体中静点 注意及时复查电解质 53 扭转性室速的治疗 异丙肾上腺素 适用于心动过缓造成的扭转性室速 起搏前的临时措施临时起搏 适用于心动过缓 一般需要在 90次 分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律 54 可能引起TDP的药物 发生率高 1 奎尼丁索他洛尔普鲁卡因胺丙吡胺多非利德伊布利特苄普地尔 可能性较小 1 胺碘酮三氧化二砷西沙必利红霉素 克拉霉素多潘立酮氯丙嗪 氟哌啶醇息斯敏 55 药物引起TDP的危险因素 女性 低钾血症 心动过缓 心衰 洋地黄治疗 严重低镁血症 房颤近期转复 药物浓度高 如肾衰 快速静脉注射延长QT间期的药物 基础QT间期延长 离子通道病 56 76岁女性肾功能不全用索他洛尔治疗房颤后 57 2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位 关于药物的使用 优先原则在心脏骤停中 基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中 没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后 抢救者可以开始建立静脉通道 考虑药物治疗 建立高级气道 58 室颤 无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用 未确定类 若为扭转性室速 考虑使用镁剂用药的时机不需固定 在除颤 使用肾上腺素后准备好即可给入 给药不要影响心肺复苏和除颤 59 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 60 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗效较好 促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止 但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时 应进行电复律 61 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长 医生较为熟悉 副作用较其他药物相对少见 所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中 无论是短期还是长期 利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 未确定类 62 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病 患者常有精神的高度紧张 交感神经兴奋 联合使用 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 阻滞剂可以口服 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔 后者半衰期非常短 起效和停药都很方便 长期口服中 联合胺碘酮和 阻滞剂者很常用 63 64 单相波300J电复律双相波150 200J电复律 68 69 预激合并房颤的射频消融治疗治疗 束支折返性室速的消融治疗 X 71 全球每年约300万人猝死 心