感染性休克八月份

感染性休克 septicshock 合肥市二院ICU 布置 时间 2015年8月地点 ICU病房主持人 项护士长查房者 李娜娜参加人员 ICU全体护理人员查房对象 6床哈警吾诊断 感染性休克 定义 感染性休克又称败血症休克或脓毒性休克 是机体对病原体的炎症免疫反应失控 引起循环和微循环功能紊乱 最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征 概述 感染 SIRS Sepsis Severesepsis 休克 MODS 全身炎症反应 SIRS 具有以下两项或两项以上者 体温 38 或90 100次 分 婴儿 120次 分 新生儿 140次 分 呼吸性碱中毒 自主呼吸时PaCO240次 分 婴儿 50 60次 分 白细胞计数 12 109 L 或10 其中1项必须包括体温或白细胞计数异常 发病机制 发病机制相当复杂 受多种因素影响 其中以微循环障碍最为显著 是本病的基本病理变化 微循环收缩期微循环障碍微循环扩张期微循环衰竭期 微循环 定义 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环 基本功能 基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应 保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量 如果微循环发生障碍 将会直接影响各器官的生理功能 临床表现 休克早期 代偿期 多数患者表现为交感神经兴奋症状 患者神志尚清 但烦躁 焦虑 神情紧张 面色和皮肤苍白 口唇和甲床轻度紫绀 肢端湿冷 但也有少数患者表现为皮肤暖和 即高排克 可有恶心 呕吐 尿量减少 心率增快 呼吸深而快 血压尚正常或偏低 脉压低阻型休克 暖休克 临床表现 休克中期 失代偿期 患者烦躁或意识不清 呼吸浅速 心音低钝 脉搏细速 按压稍重即消失 表浅静脉萎陷 血压下降 收缩压降低至10 6kPa 80mmHg 以下 原有高血压者 血压较基础水平降低20 30 脉压小 皮肤湿冷 此绀 常明显发花 尿量更少 甚或无尿 临床表现 休克晚期 不可逆期 1 DIC 常有顽固性低血压和广泛出血2 多脏器功能衰竭 急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿 血尿素氮 肌酐和血钾增高 急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快 紫绀 心率加快 心律失常 急性肺功能衰竭 ARDS 脑功能障碍引起昏迷 其他 肝功能衰竭引起昏迷 胃肠道功能紊乱 诊断标准 1 有明确感染灶 2 有全身炎症反应存在 3 收缩压低于90mmHg 或较原来基础值下降40mmHg 经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持 4 伴有器官组织的低灌注 5 血培养可能有致病微生物生长 鉴别诊断 低血容量性休克 心源性休克过敏性休克神经源性休克 治疗 1 补充血容量有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾 故扩容治疗是抗休克的基本手段 因先晶后胶 先盐后糖 胶体液有低分子右旋糖酐 血浆 白蛋白和全血等 晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好 早期有高血糖症 加之机体对糖的利用率较差 且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水 故此时宜少用葡萄糖液 原则 及时 快速 足量 2 控制感染在病原菌未明确前 推测最可能的致病菌 选用强力的 抗菌谱广的杀菌剂进行治疗 在分离病菌后 宜按药物试验结果选用药物 剂量宜较大 首次给冲击量 为更好地控制感染 宜联合用药 可考虑选用第三代或第四代头孢菌素 加用甲硝唑或替硝唑 也可加用青霉素或广谱青霉素 3 纠正酸碱失衡感染性休克时常伴有严重的酸中毒 而且发生较早 须及时纠正 纠正酸中毒可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 并防止DIC的发生 首选的缓冲碱为5 碳酸氢钠200ml 可在补充血容量的同时从另一路静脉滴注 1小时后复查动脉血气 根据结果再决定是否需要追加用量 4 对循环 呼吸 肾脏 等重要器官功能的支持 针对炎症介质的抑制或调理治疗 5 营养支持6 应用血管活性药物 辅助扩容治疗7 应用皮质类固醇 护理 1 迅速补充血容量 维持体液平衡2 改善组织灌注 促进气体正常交换3 观察和防治感染进一步发展4 维持体温正常5 预防皮肤受损或意外6 加强心理护理7 介绍相关疾病知识 入院情况 患者男 哈警吾 右臂烫伤2小时 因不慎摔倒 晕厥 被热稀饭烫伤 右手及手臂疼痛 起水疱 通知家人 送至我急诊科就诊 8月7号入院 拟 右臂热液烫伤 深II度 面积5 脑梗死 收住烧伤外科 外科予以积极抗感染 补液对症支持治疗 患者血常规示 白细胞22 80 10 9 L 中性粒细胞 97 60 尿素66 30mmol L 肌酐582 0umol L 肺部CT示 两肺考虑两肺炎症 两侧胸腔少量积液 目前患者自觉胸闷 血压波动 最低93 42mmhg 血氧饱和度82 病情渐加重转入我科 阳性体征 入院 8月721 30血常规 WBC 22 80 10 9 L 中性粒细胞 97 60 肾功能 尿素66 30mmol L 肌酐582 0umol L肺部CT示 两肺考虑两肺炎症 两侧胸腔少量积液 皮肤 右手及手臂可见烫伤创面 红肿明显 局部皮肤剥脱 右手背皮肤几乎全部剥脱 手掌及手指皮肤颜色灰白 有较大的水泡 创面肿胀明显 右上肢活动尚正常 右侧部分陈旧性肋骨骨折 心电图 2015 08 08 检查结论ST异常 入科情况 平车推入 T 36 0 HR 86次 分BP 77 46mmHgRR 26次 分SPO2 86 神志模糊 轻度贫血貌 睑结膜苍白 口唇轻度紫绀 双肺呼吸音明显粗糙 散在明显干湿罗音及哮鸣音 右下肺呼吸减弱 气管插管 呼吸机辅助呼吸 腹部稍膨隆 全腹软 肠鸣音6次 分 大便失禁状态 解褐色不成形稀软便 四肢皮肤松弛 无水肿 末梢较凉 轻度紫绀 入科诊断 感染性休克 重症肺炎 肾功能异常 二度烧伤 脑梗死 上消化道出血 贫血呼吸衰竭 病程 8月81 50血压低77 64mmHg 置右锁骨下静脉置管一根畅 使用去甲肾维持血压 血乳酸入科6小时的血乳酸0 80mmol L 综合评估 患者入科6小时的抗感染性休克集束化治疗基本达标 患者生命体征趋于平稳 继续治疗 8月910 20总蛋白 29 5g L 谷丙转氨酶200U L 白细胞 8月107 20烫伤处皮肤渗出较多 请外科会诊予以烫伤处皮肤换药 大便失禁 汇报医生 加强肛周皮肤护理 8月112 25生化 2015 08 12 肌酐650 0umol L 淀粉酶176U L 谷丙转氨酶259U L 8月128 17临检 大便潜血阳性 颜色柏油色 遵医嘱予抑酸药应用 8月1312 36感染性休克导致MODS 目前内环境紊乱明显 肾功能衰竭 K 6 45mmol L 酸中毒明显 予置右股静脉置管 行CRRT治疗维持生命体征指征 8月146 30血常规 红细胞压积16 10 血红蛋白68 0g L 中性粒细胞41 00 10 9 L 血小板112 0 10 9 L WBC1 83 10 12 L 申请输血治疗 RBC 2U FFP300ml无输血反应 8月1414 55烫伤渗出多不排除烧伤创面感染 请安医烧伤科会诊右上肢制动 创面给予开放暴露 外涂磺胺嘧啶银防治感染处理 8月1510 00患者无尿 检查示肾衰明显 再次连接右侧股静脉 行无肝素CVVHPRE治疗 8月163 45患者发生病情变化积极抢