急性缺血性卒中(AIS)机械取栓流程

C 直径 E 远端标记 F 近端标记 D 推送导丝 穿刺鞘 导入鞘 Solitaire FR血流重建装置概览 11mm A 总长度 B 取栓区域 操作流程要点 555准备5种耗材Solitaire释放后维持5分钟Solitaire回拉前进行5个动作 SimplicityclaimsbasedondevicesrequiredperInstructionsPerUse Devicesquotedarerequiredtotreatvesselsfrom2 4mmasindicaetdintheinstructionsPerUse You vemadethistooeasy Dr LeiFeng KaiserPermanente LosAngeles Solitaire FR取栓仅需5种耗材 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位血栓近端 主动脉弓造影 目标血管近端造影血栓远端 通过血栓后行微导管造影微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 操作步骤1 1明确动脉近端闭塞部位 1 1主动脉弓 选择性造影 明确近端闭塞部位 黑色线条区域为造影剂分布区域 操作步骤1 1明确动脉近端闭塞部位 1 1主动脉弓 选择性造影 明确近端闭塞部位 黑色线条区域为造影剂分布区域 大脑中动脉闭塞 Solitaire FR4mm型号适用于2 0 4 0mm直径的血管需用内径至少0 021in的微导管 选择Rebar18 操作步骤1 2明确动脉远端闭塞部位 1 2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓 到达血栓远端 如不确定可撤出导丝 以1ml注射器行微导管造影 明确血栓远端位置 分支灌注情况 并判断微导管是否在真腔内 微导管造影可能增加出血风险 造影剂对缺血区血脑屏障的毒性反应 剂量依赖 1ml注射器向微导管内推注0 3 0 5ml的50 造影剂 此时不进行造影闭塞血管内所承受的推注压力2 5ml注射器抽吸生理盐水 肝素生理盐水 推注0 3 0 5ml入微导管进行造影 MicrocatheterContrastInjectionsDuringIntra ArterialThrombolysisMayIncreaseIntracranialHemorrhageRisk Stroke 2008 39 3283 3287 Microcathetercontrastinjectionsduringintra arterialthrombolysisincreaseintracranialhemorrhagerisk JNeuroInterventSurg2010 2 115 119 微导管头端 微导管头端 微导管造影 操作步骤1 2明确动脉远端闭塞部位 1 2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓 到达血栓远端 如不确定可撤出导丝 以1ml注射器行微导管造影 明确血栓远端位置 分支灌注情况 并判断微导管是否在真腔内 大脑中动脉闭塞 确认血栓长度 选择合适长度支架 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位远端定位近端定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 方案1 微导管头端超过血栓远端 以确保当Solitaire FR完全释放后 支架有效长度可以覆盖血栓两端 微导管头端marker所在位置即为支架远端拟到达位置 操作步骤2 1微导管定位 微导管头端标记为支架远端拟到达位置 方案2 微导管头端超过血栓远端 置于M2平直分支 可于侧位确认 此种方案下可不行微导管造影 如进行微导管造影 应特别注意 低压力 低浓度 小剂量 支架以血栓近端定位 支架近端标记距血栓近端 11mm 操作步骤2 2微导管定位 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 将保护鞘部分插入Y阀 远端不要超过红色虚线 适度锁紧Y阀 之后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘 并从近端出口流出 从而实现保护鞘冲洗 操作步骤3 冲洗保护鞘 保护鞘远端 加压冲洗水 松开Y阀 将保护鞘置于微导管毂前段 直至确认鞘前端就位 顶在内壁 固定Y阀然后将Solitaire FR血流再通装置推送进入微导管 待推送导丝柔软部分 银色 完全进入微导管 再前进10cm后移除导入鞘 操作步骤4 将Solitaire FR送进微导管 保护鞘头端 微导管毂 输送导丝柔软段 输送导丝强支撑段 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位远端定位 根据微导管 超过血栓远端 近端定位 支架近端标记距血栓近端 11mm 支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 警告 如果推送过程中遇到额外阻力 应停止推送 确认受阻原因 在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和 或患者受损害 持续推进Solitaire FR直至其远端放射显影标记超过血栓 不要推出导管 与微导管marker重合尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段 操作步骤5 定位 5 1支架远端标记与微导管头端标记重合 5 2支架近端标记距血栓近端至少11mm Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 释放Solitaire FR时 需固定 控制 推送导丝以保持支架在原位不动 同时将微导管向近端方向收回尽量缓慢 避免张力瞬间释放切割血栓 引起远端栓塞 操作步骤6 1释放 确保支架完全释放 微导管头端必须撤至Solitaire FR近端放射显影标志完全暴露 操作步骤6 2释放 相当于实施一次临时支架成形术 近端标记 微导管头端 11mm 近端标记 1 InterventionalNeuroradiology 2009 15 209 214 2 Stroke 2010 41 2559 2567 1 2 操作步骤6 3释放 临时支架成形术 注意 Solitaire FR释放后应在原位保持5分钟1 开放闭塞动脉 迅速为远端供血 提升缺血耐受 2 新鲜血液是最好的溶栓剂 带有纤溶酶 TPA 3 增加血栓与装置紧密结合程度 提高取栓成功率 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 操作步骤7 取栓前5步曲 如未使用Navien 颅内支撑导管 视情况应将导引导管尽量前送 缩短支架回撤至导引导管内距离 关闭各路冲洗盐水 在导引导管尾端Y阀连接50ml注射器 助手进行持续负压抽吸 操作步骤7 2取栓前5步曲 两个注射器 一个备用 将Solitaire FR和微导管作为整体回撤 回撤过程中 应注意以下情况 起始时尽量慢 防止可能存在的器械与周围结构 卡锁 如路径迂曲造成系统张力高 血管痉挛 动脉粥样斑块 回拉时硬质栓子形态改变等 遇特别迂曲或明显变径的血管部位时 应略降低回撤速度 减少血栓逃逸可能 进入导引导管时应注意感觉是否存在阻力导引导管尾端注射器持续抽吸 直到Solitaire FR撤出 并有通畅的倒流血流 操作步骤8 回撤 整体回拉至微导管颜色变浅部分时应注意 图A红色箭头处 此时距离微导管头端在约30 40cm 具体数值见图B 支架即将拉出 继续回拉约30cm 此时支架应在导引导管尾端或Y阀内 图C红箭 A C B D 方案1 快速分离Y阀 连同Solitaire FR和微导管一起与导引导管分离 连接另一注射器于导引导管尾端 继续抽吸 直至有通畅逆向血流 图D 方案2 松开Y阀尾端 图C黄箭 直接拉Solitaire FR和微导管至Y阀外 注射器抽吸不要停止 之后分离Y阀 连接另一注射器于导引导管尾端 继续抽吸 直至有通畅逆向血流 导引导管 微导管 Solitaire FR取栓操作流程 明确闭塞部位微导管定位支架输送支架定位支架释放支架回拉取栓后操作 Confidential 操作流程9 取栓后 如果需要进行二次取栓 推荐使用原装置 Solitaire FR清洗后应装入保护鞘内 重复前述步骤再次取栓 开放结构 可在清洗时展开 易于去除附着的血栓 快速进行再次取栓 推装置尾端 从微导管的头端轻柔取出Solitaire FR 以减少装置和微导管内腔涂层磨损 mTICI分级 0级无灌注 闭塞点远端未出现前向血流 1级极微营的渗透性灌注 对比剂能通过闭塞区 但在血管造影期间 未使闭塞远端的整个血管床显影 2级部分灌注 对比剂能通过闭塞区并能使闭塞远端的动脉血管床显影 但进入闭塞远端血管的速率和 或 其从远端血管床清除的速率 明显低于具有可比性的未闭塞血管 如对侧脑动脉或闭塞近端血管床 2a级 整个血管区域仅部分充盈 1 2 2b级 血管区域的充盈 1 2 3级完全灌注 前向血流进入血管闭塞部位后迅即进入闭塞远端的血管床 且在受累血管床与未受累的同侧或对侧血管床 对比剂清除速度相同 RevascularizationresultsintheInterventionalManagementofStrokeIItrial AJNRAmJNeuroradiol 2008 29 582 587 0级 1级 2a级 RecommendationsonAngiographicRevascularizationGradingStandardsforAcuteIschemicStroke AConsensusStatement Stroke 2013 44 2650 2663 2a级 2b级 3级 较大脑前动脉显影排空延迟 白色虚线区域无灌注 RecommendationsonAngiographicRevascularizationGradingStandardsforAcuteIschemicStroke AConsensusStatement Stroke 2013 44 2650 2663 操作步骤10 快速取栓 血运再通 注意控制血压 防止出血 321同一处血管不要尝试取栓3次以上 每个Solitaire FR装置不要进行2次以上取栓操作每个新的Solitaire FR装置需要重新配置1条新微导管 操作流程小结 555准备5种耗材 释放维持5分钟回拉前进行5个动作 Navien 颅内支撑导管 Navien 颅内支撑导管 L ICA L ECA L ACA 常规的导引导管造影 最高到ICA颈段末端 L MCA Solitaire FR支架取栓术中 应用Navien 的优势 高到位 为Solitaire 到位提供稳定的支撑1大孔径回吸 血流翻转 降低取栓过程中的远端栓塞1 2血栓近端放置 缩短回拉距离 降低潜在的内皮损伤风险同时使用支架取栓和原位抽吸两种技术 发挥协同作用 提高取栓效率 缩短取栓时间1Navien 近距离放置 减少二次取栓的操作时间2 提高效率 降低风险 缩短手术时间 2015AHA ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment IntermediateCathetersReducetheLengthofMechanicalThrombectomyProceduresinAcuteBasilarArteryOcclusions ClinNeuroradiol 2015Jan15 Epubaheadofprint Navien 颅内支撑导管的潜在使用部位 支架取栓补救治疗方案 动脉溶栓原始方法机械碎栓动脉血管重建 支架特殊支架取栓技术 动脉溶栓 1 rt PA 0 3mg kg 极量22mg 稀释为1毫克 毫升 远端团注2毫克 超过2分钟 A 之后回撤入血栓中再团注2毫克 超过2分钟 B 接触溶栓 9毫克 小时 直至达到TICI分级2b或3级 极量或2小时 12 尿激酶 极量60万单位 动脉内注射12万单位 超过5分钟 重复 直至达到TICI分级2b或3级 极量或2小时 23 替罗非班 欣维宁 1 静脉 起始推注量为10ug kg 在3分钟内推注完毕 而后以0 15ug kg min的速率维持滴注 2 国内部分术者经验 8ml导引导管内推注 5ml h静滴 24小时后口服双抗 3 Solitaire释放后 未解脱 经输送Solitaire的微导管推注 0 1mg min 3 A B 1 TheInterventionalManagementofStrokeStudy IMS I Stroke 2004 35 904 912 2 TheMiddleCerebralArteryEmbolismLocalFibrinolyticInterventionTrial MELT Stroke 2007 38 2633 2639 3 AdjuvantTirofibanInjectionThroughDeployedSolitaireStentAsaRescueTechniqueAfterfailedMechanicalThrombectomyinAcuteStroke Neurointervention20