急性肿瘤溶解综合征2015年

急性肿瘤溶解综合征AcuteTumorLysisSyndromeATLS 2015 10 9 什么是ATLS ATLS由Cohen等于1980年首次报道是由于肿瘤细胞大量溶解 快速释放细胞内物质 导致代谢异常和电解质紊乱 而发生的一组症候群 主要表现高钾血症 高磷酸血症 高尿酸血症 代谢性酸中毒以及急性肾功能衰竭 部分病人可突然死亡 发生ATLS的相关肿瘤 ATLS的促发因素 最多发生于细胞毒药物化疗 ATLS也可发生于非细胞毒药物的治疗 如糖皮质激素 细胞因子 如干扰素 放射和发热等 化疗是导致ATLS的首要因素 ATLS多发生于化疗后1 7天 尤以48 72h 这时肿瘤细胞溶解达高峰 自发性肿瘤溶解综合征 ATLS的发病机制 本质上是大量肿瘤细胞迅速崩解 将细胞内阴离子 阳离子 蛋白质和核酸代谢产物大量释放于血液 尿酸 血磷 血钾 尿素浓度的增加超出了机体的自我平衡能力 血液生化改变 高钾血症高磷酸血症 低钙血症高尿酸血症代谢性酸中毒氮质血症和肾功能不全 高钾血症 导致高钾血症的机理可能有肿瘤细胞溶解 大量钾进入血流ATLS发生的代谢性酸中毒 使细胞外液的H 进入细胞而细胞内的K 释出细胞外ATLS发生尿酸性肾病 使钾排出减少相反 有些学者认为 未经治疗的急性白血病患者血中的钾 钙均低于正常水平 低钾血症在急性白血病的发生率为24 59 以急单 急粒多见白血病影响了细胞膜的钠钾传递机制化疗或糖皮质激素可引起低钾血症血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡 高磷酸血症 低钙血症 恶性细胞比正常细胞有更高的磷含量已证实幼稚淋巴细胞中磷含量较成熟的淋巴细胞多4倍细胞迅速崩解至大量无机盐释放引起高磷血症增高的磷酸根离子与血液中的游离钙结合 形成磷酸钙排出体外 引起继发性低血钙 另外磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭 高尿酸血症 血尿酸升高与外周血白细胞数有关WBC数在15x109 L以上的患者血尿酸与WBC数在15x109 L以下的患者比较 有显著性差异 P 0 05 巨大肿块 10cm 化疗后肿瘤细胞溶解 使嘌呤代谢产物尿酸在血中浓度显著增加 造成高尿酸血症血尿酸的浓度取决于尿酸生成速度和肾脏排出之间的平衡 严重的高尿酸血症 尿尿酸排出增多 尿pH值低 尿酸以尿酸结晶的形式存在 大量尿酸结晶在肾小管 肾盂 肾盏 输尿管沉淀 发生阻塞 急性肾功能衰竭 表现为少尿 无尿及迅速发展为氮质血症 氮质血症和肾功能不全 肿瘤溶解 血尿酸显著增高 尿尿酸排出增多 尿酸的结晶沉淀于肾小管 肾盂及输尿管 出现少尿或无尿磷酸盐沉淀于肾小管肿瘤直接损伤 诊断标准 Cairo Bishop诊断标准 预防和治疗 预防 识别高危病人 高危病人高白细胞的肿瘤病人大包块的肿瘤病人 10cm 高LDH的肿瘤病人 高于正常两倍 既往有肾功能不全的病人在化疗前血磷和血尿酸水平增高的病人药物影响 具有强大杀伤功能的药物 皮质类固醇 环磷酰胺 顺铂 甲氨蝶呤 依托泊苷 及某些靶向药物均可引起TLS 同时噻嗪类利尿剂 阿司匹林 顺铂 乙醇 肾上腺素 茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加TLS的风险 对ATLS的高危人群是否应延迟抗肿瘤药物的治疗 小化疗预处理 加强水化 碱化尿液 预防 多饮水对肾功能正常 无电解质紊乱患者应多饮水 以尽量排出尿酸等代谢产物 降低尿酸生成别嘌醇是次黄嘌呤类似物 它竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶 阻断黄嘌岭和次黄嘌岭转化为尿酸 从而防止尿酸性肾病的发生重组尿酸氧化酶 Rasburicase 拉布立酶 有替代别嘌呤醇的趋势 起效快 降尿酸明显 不仅可以预防和治疗高尿酸血症 还可用于治疗尿酸性肾病 药理作用 可催化尿酸氧化 形成尿囊素 后者的溶解度为尿酸的5 10倍 易于排泄 碱化及水化给予5 NaHC03使尿pH值维持在6 15 7 15 以防结晶沉淀 同时给予输液 使入液量不应少于3000ml 保持尿液量在1500ml d以上 以尽快排出尿酸 不宜将尿pH值提高到7 15以上 以免引起磷酸钙沉淀增加 加重肾损 紧急处理 建立可靠的静脉通道必要的心电监护 监测病人的生命体征 体重 尿量和液体入量血清检测如血尿素氮 钠 钾 钙 磷 LDH和尿酸等在肿瘤开始治疗前和化疗后最初48 72小时每6 8小时检测1次 LDH可作为肿瘤增殖较快 体积较大及对治疗反应如何的一个重要指标 紧急处理 静脉水化方法最好是24h内应用低渗或等渗盐液2500 3000ml m2在开始治疗前24 48h应用 在治疗完成后继续应用48 72h输液量和速度应根据每一个病人的心脏功能和尿量进行调整如果单独静脉利尿药物仍不能保证足够的尿量 可以考虑静脉应用甘露醇200 500mg kg 如果尿量不够 适当增加剂量但不必持续应用严格观察要严格观察静脉补液和甘露醇的应用 避免液体过量 发生肺水肿和潜在的充血性心力衰竭 紧急处理 纠正酸中毒NaHCO3纠正低 高血钾血钾 6mmol l或钾浓度从基线增加25 的患者应当进行心脏监测高磷血症低磷饮食 氢氧化铝每4 6小时口服1 2g 水化碱化 血透低钙血症不应治疗无症状低钙血症10 葡萄糖酸钙短期治疗 密切监测钙浓度 磷酸盐浓度和肾功能高尿酸血症别嘌呤醇 在预防药的情况下有效 除了在缺乏G6PD或对拉布立酶过敏时 不作为确定TLS的选择药物当缺乏禁忌症时 确定TLS患者应当接受剂量为0 2mg kg 天的拉布立酶治疗 治疗持续时间由临床缓解决定 紧急处理 若对以上治疗无效 符合下列条件之一的患者 应积极进行性血液透析 血钾 6