心血管系统用药培训课件

心血管系统疾病基本用药 国家基本药物政策及合理使用培训 心血管系统疾病基本用药 心血管系统疾病基本用药 内容 心力衰竭高血压冠心病心律失常心内膜炎心肌疾病 心血管系统疾病基本用药 第一部分心力衰竭 心血管系统疾病基本用药 诊断要点 心血管系统疾病基本用药 NYHA分级 按患者的自觉症状I级 日常活动无心衰症状II级 日常活动出现心衰症状III级 低于日常活动出现心衰症状IV级 休息时出现心衰症状Killip分级 适用急性心梗者I级 无心衰 肺部无湿罗音 血压正常II级 左心衰 肺部湿罗音50 肺野 血压正常IV级 心源性休克 肺部布满湿罗音 存在心源性休克 心功能分级 心血管系统疾病基本用药 神经内分泌拮抗剂 ACEI 受体阻断剂 醛固酮受体拮抗剂 长期应用可降低病死率及心血管事件降低心脏前后负荷的药物 利尿剂 血管扩张剂 长期应用不一定有益正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂 磷酸二酯酶抑制剂等 后两类药物虽可短期内改善症状 但长期应用可增加患者的病死率 如多巴酚丁胺 米力农等 ABCD原则2A ACEI ARB Aldactone螺内酯 1B 受体阻断剂 1C cAMP依赖性正性肌力药 2D Diuril利尿剂 Digoxin 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 ACEI ARB卡托普利 6 25 12 5mg 次 bid tid 最大剂量一日150mg贝那普利 5 10mg 次 qd 最大剂量一日40mg 可分2次服依那普利 1 25 5mg qd 最大剂量一日20 40mg赖诺普利 2 5mg qd 最大剂量一日20mg培哚普利 2 4mg qd 最大剂量一日8mg缬沙坦 80mg qd厄贝沙坦 150mg qd螺内酯 20mg qd bid 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 受体阻断剂比索洛尔 1 25mg 次 qd 15周左右逐渐加量至10mg 日倍他乐克 6 25mg 次 bid 15周左右逐渐加量至25 50mg 次卡维地洛 2 5mg 次 bid 15周左右逐渐加量至25mg 次cAMP依赖性正性肌力药物氨力农 负荷量0 75mg kg iv 继以5 10 g kg min 每日可滴注10小时 24小时总量不超过10mg kg米力农 负荷量50 g kg 继以0 375 0 75 g kg 24小时总量不超过1 13mg kg一疗程一般均为48 72小时 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 利尿剂 地高辛呋塞米 20mg 次 逐渐增加剂量 剂量不受限制氢氯噻嗪 25mg d 每天100mg效应已达最大通常应用利尿剂使体重每日下降0 5 1kg左右为宜 可与保钾利尿剂合用 病情稳定后宜应用维持量 最好采用间歇用药维持 如 连续用药3 4天 停药2 3天 心血管系统疾病基本用药 第二部分高血压 心血管系统疾病基本用药 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压分类 心血管系统疾病基本用药 利尿剂 受体阻滞剂CCBACEIARB 受体阻滞剂 药物治疗 实线相连为合理的组合 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 利尿剂氢氯噻嗪12 5 25mg 次 qd bid螺内酯20 40mg 次 qd bid呋塞米20 40mg 次 qd bid吲达帕胺1 25 2 5mg qd 受体阻滞剂美托洛尔12 5 100mg 次 bid比索洛尔2 5 20mg qdCCB硝苯地平控释片30 60mg qd硝苯地平缓释片20 40mg bid尼群地平10mg bid非洛地平缓释片5 10mg qd氨氯地平5 10mg qd 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 ACEI卡托普利12 5 25mg bid tid 最大日剂量150mg依那普利2 5 10mg 次 bid 最大日剂量20 40mg贝那普利5 20mg qd 最大日剂量40mg赖诺普利10 20mg qd培哚普利4 8mg qdARB氯沙坦50 100mg qd缬沙坦80 160mg qd厄贝沙坦150 300mg qd坎地沙坦4 16mg qd 最大日剂量32mg 受体阻滞剂特拉唑嗪 哌唑嗪等 目前已少用 心血管系统疾病基本用药 第三部分冠心病 心血管系统疾病基本用药 冠状动脉粥样硬化性心脏病 指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞 导致心肌缺血 缺氧 坏死而引起的心脏病 其和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 亦称缺血性心脏病分型隐匿型或无症状型冠心病 SilentCHD 心绞痛型冠心病 Anginapectoris 心肌梗死型冠心病 Myocardialinfarction 缺血性心肌病型冠心病 Ischemiccardi omyopathy 猝死型冠心病 Suddencardiacdeath 概述 心血管系统疾病基本用药 典型症状 客观证据客观证据 心电图ST段 T波改变 节段室壁运动障碍 UCG SPECT 心肌灌注缺损 SPECT 冠状动脉狭窄 CAG IVUS 螺旋CT OCT 心肌酶谱等 诊断 心血管系统疾病基本用药 硝酸酯类 机制 扩张冠脉 降低心脏前后负荷从而降低心肌耗氧量 两方面改善心肌缺血 代表药物 硝酸甘油 舌下含服 1 2分钟起效 作用半小时二硝酸异山梨醇酯 俗称消心痛 半小时起效 持续3 5小时 缓释或控释剂型 可长至12 17小时 5 20mgtid单硝酸异山梨醇酯 为长效制剂 可覆盖24小时20 50mg qd bid 受体阻滞剂 机制 减慢心率 降低血压 抑制心肌收缩力 从而降低心肌耗氧量 减轻心肌缺血 代表药物 普萘洛尔 心得安 非选择性 10mg tid美托洛尔 选择性 1受体阻滞剂 12 5 50mg bid卡维地洛 非选择性 加 受体阻滞作用 和抗氧化作用 2 5 10mg bid 最大可用到50mg 日 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 抗血小板药物 机制 预防冠状动脉内进一步血栓形成 促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度 代表药物 阿司匹林 ACS者300mg嚼服 后改为100mg qd长期维持氯吡咯雷 300mg负荷量 后改为75mg qd维持替罗非班 多用于介入治疗 血栓负荷重的患者 0 25mg kg iv 续之以10 g kg h泵入12 24小时抗凝药物 急性冠脉综合征患者应在抗血小板治疗基础上常规应用肝素 80U kg iv 继之18U kg h泵入维持 开始用药或调整剂量后6小时检测APTT 调整在45 70秒 并主张逐渐停用低分子肝素钙 5000iu q12h 通常在急性期用5 7天 心血管系统疾病基本用药 药物治疗 ACEI ARB 可显著减少心源性死亡 心肌梗死和脑卒中 具体药物如前述调脂药物 氟伐他汀40 80mg qn阿托伐他汀10 80mg qn瑞舒伐他汀5 40mg qn均应从较小剂量开始 注意检测肝酶及肌酶变化 胆汁淤积 活动性肝病和孕妇禁用贝特类 如非诺贝特 0 2g qd其他调脂药物如烟酸类 胆酸螯合剂 普罗布考 依折麦布等较少应用 需视个体情况而定 心血管系统疾病基本用药 钙通道阻滞剂 机制 扩张冠脉 抑制心肌收缩力 减慢心率 降低血压等 代表药物 二氢吡啶类 主要扩张冠脉 降低血压 不抑制心肌收缩力 硝苯地平缓释片20 40mg qd bid地尔硫卓 又称硫氮卓酮 恬尔心30 90mgtid维拉帕米 抑制心肌收缩力 降低心率最强 扩张冠脉较弱 80mg tid本类药物可与硝酸酯类药物同服 但非二氢吡啶类药物与 受体阻滞剂合用有过度抑制心脏风险 停用本类药物也宜逐渐减量然后停服 以免发生冠状动脉痉挛改善心肌代谢药物 曲美他嗪 万爽力 20mg 次 bid tid 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 第四部分心律失常 心血管系统疾病基本用药 类 阻滞快钠通道 产生膜稳定作用 a 改变动作电位除极 中度延长复极 心电图PR QRS QT延长 奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 b 改变动作电位除极 缩短复极 缩短QT 提高颤动阈 利多卡因 美西律 c 明显抑制动作电位除极 对复极无作用 PR QRS延长 QT不变 氟卡尼 普罗帕酮 类 受体阻滞剂 类 延长动作电位复极相 胺碘酮 索他洛尔 类 钙通道阻滞剂 类 降低舒张期缓慢除极的坡度 抗心律失常药物的分类 心血管系统疾病基本用药 胺碘酮 用于各种器质性心脏病和 或心功能不全者的AF VT VF的防治普罗帕酮 用于心脏无结构异常 至少心功能正常者 受体阻滞剂 用于高交感活性患者预防心源性猝死维拉帕米 地尔硫卓 西地兰 用于控制快速的室上性心律失常 心律失常药物治疗原则 心血管系统疾病基本用药 胺碘酮口服 负荷量0 2 tid 5 7天 减量至0 2 bid 5 7天 最后0 1 0 3qd维持 负荷量常在几天到2周后发挥作用静脉 150mg iv 继之1 1 5mg min泵人 0 5mg min维持 日总量应小于2 2g 静脉4 5天后改口服治疗应注意患者血压 QT间期 肝功能 甲状腺功能 肺功能及胸部X线片 眼科 角膜微粒沉着 禁忌 甲状腺功能异常或既往史 碘过敏 II或III度AVB 起搏器术后除外 病窦 妊娠 哺乳 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 普罗帕酮作用特点 静脉注射5分钟左右开始起效 持续3 4小时 一般半小时内总量不超过300mg口服 150mg q8h 可达200mg q6h 维持量450 600mg d静脉 1 5 2mg kg 单次最大剂量不超过140mg禁忌 严重心衰 严重心动过缓或传到阻滞 低血压者 禁与维拉帕米联用 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 受体阻滞剂 如前述维拉帕米 作用特点 静脉注射3 5分钟左右开始起效 15min达血药高峰 必要时可30min后重复口服 120mg qd 可达240mg bid静脉 5 10mg iv 单次最大剂量不超过15mg 日滴注量不超过50 100mg禁忌 严重心衰 低血压 病窦者禁用 禁与 受体阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮 地高辛等联用 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 地尔硫卓静脉用于终止室上速 控制房颤心室率 减慢窦速用法 负荷量15 25mg 0 25mg kg iv 2min 继之5 15mg h泵人西地兰0 4 0 8mg稀释后iv 必要时可重复 24h总量 1 2mg 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 第五部分心内膜炎 心血管系统疾病基本用药 主要诊断标准两次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准基础心脏病或静脉滥用药物史发热 体温 38 血管现象 栓塞 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜瘀点及Janeway损害免疫反应 肾小球肾炎 Osler结节 Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性 但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE 但不符合主要诊断标准 诊断 心血管系统疾病基本用药 原则 早期应用充分用药 杀菌性 大剂量 长疗程静脉用药为主病原微生物不明时 急性者针对金葡菌 链球菌 革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时 据药敏结果 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 经验治疗 急性萘呋西林2gq4hiv ivgtt加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160 240mgqdiv亚急性青霉素320 400万q4 6h或加庆大霉素已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B 药物治疗 心血管系统疾病基本用药 第六部分心肌疾病 心血管系统疾病基本用药 分类 心肌疾病 特异性 心肌病 心肌炎 原发性 限制型 肥厚型 扩张型 致心律失常型右室发育不良 缺血性 高血压 酒精性 代谢性 瓣膜性等 心血管系统疾病基本用药 心肌炎 抗病毒 金刚烷胺 阿糖胞苷 干扰素及诱导剂促进心肌恢复 减轻自身免疫反应 大剂量VitC3 5