急性冠脉综合征(ACS)急诊处理流程

急性冠脉综合征 ACS 急诊处理流程2010国际心肺复苏与心血管急救指南的建议 导言 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 提出了医务人员为疑似或确诊的ACS患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救 急诊科 ED 以及相关重症初级治疗的各个环节 而不用于指导ED以外的治疗流程 导言 对ACS患者进行治疗的首要目标是1 减少急性心肌梗死 AMI 患者的心肌梗死范围 保留左室 LV 功能 防止心力衰竭 减少心血管并发症2 避免出现主要心脏不良事件 MACE 死亡 非致命性MI以及紧急血运重建 导言 3 治疗ACS的急性致命并发症 如心室纤颤 VF 无脉性室性心动过速 VT 不稳定型心动过速有症状的心动过缓肺水肿心源性休克AMI的机械性并发症 患者和医务人员识别ACS 医务人员应尽早识别可能的ACS患者 以便尽快开始评估 适当分诊以及治疗 对于STEMI 还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治疗以下3个时间段会发生对治疗的延误 1 自症状出现至患者就诊的时间2 从院前运送至医院急诊科的时间3 急诊科内评估时间 患者和医务人员识别ACS 在院外和ED环境中 应综合分析ACS的症状与其他重要信息 生物标志物 风险因素 ECG和其他诊断性测试 以进行分诊或决定治疗方案AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间 如大于15至20分钟 典型的ACS相关症状除胸部不适外 还有气促 出汗 恶心 呕吐和眩晕等 初始急救治疗 迅速识别ACS症状及时启动EMS系统对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器 AED 初始急救治疗 EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时咀嚼阿司匹林 160至325mg IIa类 LOEC EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开始时间EMS人员应在现场检测生命体征和心律 并准备在必要时实施CPR和电除颤对疑似ACS患者 EMS人员在进行初始治疗时给氧 如果患者呼吸困难 出现低氧血症或有明显心力衰竭体征 应使氧合血红蛋白饱和度 94 I类 LOEC 初始急救治疗 应每隔3至5分钟给予硝酸甘油 对于初始收缩压 90mmHg或低于基础血压 30mmHg以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡 I类 LOEC 不稳定性心绞痛 UA NSTEMI患者应谨慎使用吗啡 院前ECG 对于所有表现出ACS体征和症状的患者 应尽早描记12 18导联心电图 ECG 通过数据传输 医生可对ECG进行远程解读 或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMI院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别ST段抬高 如果他们不能解读心电图 建议向接诊医院现场传输ECG或计算机报告 I类 LOEB 应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息 I类 LOEB 院前溶栓治疗 临床试验表明 对于确定的STEMI患者或新发及可能新发的左束支传导阻滞 LBBB 患者 在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率前瞻性研究证实 STEMI患者接受院外溶栓治疗过程中 缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率荟萃分析表明 死亡率降低与院前溶栓有关 而与院前医务人员的培训和经验无关 院前溶栓治疗 当选用溶栓作为再灌注疗法后 最好在首次联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂 I类 LOEA 强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件 熟悉溶栓药物的使用流程 描记并解读12导联心电图 具备高级生命支持经验 与接诊机构联系 接受过STEMI治疗培训或咨询有这方面经验的医师 I类 LOEC 院前分诊和转运 约40 心肌梗死患者由EMS人员进行初始医疗干预院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院从现场直接分诊至一所能够进行PCI的医院可减少确定性治疗前所花费的时间 提高疗效一项大型回顾性对照临床试验结果表明 当运送患者的时间小于30分钟时 死亡率显著降低 8 9 VS1 9 院前分诊和转运 由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能导致预后不良 应保证从最初医疗干预至球囊扩张的时间 90分钟且运送时间相对较短 30分钟 IIa类 LOEB 对于症状出现2小时以内或预计到PCI治疗延误的患者 推荐使用溶栓治疗 此时与PCI相比 溶栓治疗有相似或更好的疗效 尤其是当溶栓治疗获益大于出血风险时 如患者年轻或患有前壁MI I类 LOEB 治疗系统 合理的STEMI治疗方法需要整合社区 EMS 急诊科和医院的资源最适当的STEMI治疗系统由 拨打电话 启动EMS开始医院相关的问题包括ED方案 启动心脏导管室和收入冠状动脉重症监护病房 CCU 治疗系统 加强对涉及EMS和院前急救人员的培训 对于达到最佳再灌注时间十分重要如果由急救医生启动包括心脏导管团队在内的STEMI再灌注治疗程序 可显著缩短再灌注治疗所需时间 且 假阳性 启动的发生率较低 在0 至14 范围内 重点评估和ECG风险分层 ED医务人员应快速评估可能的ACS患者 在10分钟内获得该患者有针对性的病史 同时为患者连接监测仪并获得12导联心电图 若未在院前完成 评估应关注胸部不适 相关体征和症状 心脏病史 ACS的危险因素以及可能不适用溶栓或其他疗法的情况如果患者为STEMI 再灌注的目标是在患者送达后30分钟内进行溶栓治疗或在患者送达后90分钟内给予PCI I类 LOEA 重点评估和ECG风险分层 院内评估期间可能产生延误的时段包括从入院至获得数据 从数据 ECG 至决定以及从决定至用药 或PCI 这4项院内治疗的要点常被称为 4D Door Data Desition Drugs 重点评估和ECG风险分层 当患者表现出疑似ACS的体征和症状时 急诊科医生可以凭ECG结果将患者分为3大类型 1 ST段抬高或可能新发的LBBB 表现为ST段在2个或更多邻近导联内抬高 这一类型即ST段抬高心肌梗死 STEMI 重点评估和ECG风险分层 2 伴随胸痛或胸部不适的缺血性ST段压低 0 5mm 0 05mV 或动态T波倒置即UA NSTEMI 非持续性或暂时性ST段抬高 0 5mm且持续时间小于20分钟也属于这一类3 无诊断意义的正常或略微不正常的ECG 即非特异性ST段或T波改变 这种ECG没有诊断意义且无法得出缺血的结论 需要进一步的风险分层 心脏生物标志物 对疑似ACS患者的评估过程中常能测到系列生物标志物水平肌钙蛋白是首选的生物标志物 它的敏感性高于肌酸激酶同工酶 CK MB 肌钙蛋白有助于诊断 风险分层和确定预后肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关 上调幅度越大 表明预后不良的风险越高 心脏生物标志物 对于STEMI患者 不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗除非持续性胸痛已持续6至8小时 否则这些测试在就诊的最初4至6小时内并不灵敏因此 心脏生物标志物在院前环境中用处不大如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态 推荐在症状出现后6至12小时内重新测试 I类 LOEA 心脏生物标志物 没有足够证据支持在院内外进行肌钙蛋白的即时检测 POCT 同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白 脑钠肽 BNP N端脑钠肽前体 D 二聚体 C 反应蛋白 缺血修饰性白蛋白 妊娠相关血浆蛋白A PAPP A 或白细胞介素 6 STEMI STEMI患者常有一条或以上冠状动脉完全阻塞初始治疗的主要目的是用溶栓 药物再灌注 或PCI 机械再灌注 进行早期再灌注医务人员应迅速识别STEMI患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCI有禁忌不论是否延误 不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至PCI机构 UA和NSTEMI 院前有时很难分辨不稳定性心绞痛 UA 和NSTEMI 这两种ACS都呈现类似的症状和ECG这些患者常有部分或间断闭塞的血栓 血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符 如临床症状此消彼长 ECG将显示一系列缺乏有诊断意义的ST段偏移 包括正常的 轻微非特异性ST段 T波改变 以及显著的ST段压低与T波倒置 UA和NSTEMI UA NSTEMI的治疗策略包括抗血小板 抗凝血酶和抗心绞痛疗法并进行风险分层这些不同组别的患者应禁用溶栓治疗 溶栓甚至还会带来危害应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者考虑使用有创治疗 胸痛单元模式 胸痛观察应在某一专门的区域 即内科胸痛单元 CPU 或通过ED 医院 即虚拟CPU 进行胸痛观察方案是一个快速患者评估系统 包括首次病史和体格检查 一段时期的观察 连续心电图和连续血清心脏标志物的测量 胸痛单元模式 对疑似ACS 初始生物标志物正常和非缺血性ECG的患者 推荐使用胸痛观察方案作为在ED内安全有效的评估患者的策略 I类 LOEA 对排除AMI的患者 仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾病的可能性 初始一般性疗法 在ED 一些初始治疗手段适合所有疑似ACS患者 这些手段包括 持续的心脏监测建立静脉 IV 通路考虑给予氧气和药物 吸氧 血氧饱和度的无创监测可用于决定是否需吸氧对于呼吸困难 有心力衰竭体征 休克或动脉氧合血红蛋白饱和度 94 的患者应进行给氧 I类 LOEC 对无并发症的AMI或无低氧血症及心力衰竭的ACS患者常规性使用氧气的证据并不充分 吸氧 已证明吸氧能够限制动物的缺血性心肌损伤 但人体试验表明吸氧有益的证据非常有限一项病例研究发现对患者给氧能够改善心电图的ST段变化 其他研究表明高流量的给氧对人体有害 阿司匹林和非甾体抗炎药 在数项临床研究中 早期给予患者阿司匹林 乙酰水杨酸 ASA 与死亡率的降低相关阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效 几乎完全抑制血栓素A2的生成 它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发多项研究支持阿司匹林给药的安全性 故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血 否则应尽快给予所有疑似ACS患者阿司匹林片剂 I类 LOEA 阿司匹林和非甾体抗炎药 在梗死存活率研究 ISIS 2 中 单纯使用阿司匹林降低了AMI死亡率 疗效与链激酶有叠加作用阿司匹林能够显著降低AMI患者的血管事件发生率 非致命性AMI和血管疾病的死亡率阿司匹林对NSTEMI患者同样有效 推荐剂量为160至325mg与吞服片剂相比 咀嚼或肠溶阿司匹林吸收更快阿司匹林肠栓剂 300mg 是安全的 用于严重恶心 呕吐或上胃肠道紊乱的患者 阿司匹林和非甾体抗炎药 应禁用其他非甾体抗炎药 NSAIDS 一旦发现 患者应立即停用不应在STEMI患者住院期间给予NSAIDs 阿司匹林除外 非选择性与COX 2选择性药物 因为使用上述药物可能会导致死亡 再梗死 高血压 心力衰竭和心肌破裂的风险上升 III类 LOEC 硝酸甘油 三硝酸甘油酯 硝酸甘油对血流动力学表现出有益的影响 包括冠状动脉 特别是斑块破裂区域 外周动脉床和静脉容量血管的扩张硝酸甘油治疗的优势是有限的 尚无结论性证据支持对AMI患者常规使用静脉 口服或局部硝酸酯疗法当患者低血压或硝酸甘油可能排斥其他已知药物 如ACEI时 应谨慎考虑使用 硝酸甘油 三硝酸甘油酯 缺血性不适患者应接受每隔3至5分钟最高3个剂量的舌下或喷雾剂硝酸甘油 直至疼痛缓解 I类 LOEB 需抗心绞痛治疗 血流动力学稳定且无顽固性缺血症状的患者可局部硝酸酯给药明显的ACS症状 生化异常以及持续胸痛的患者 可紧急使用肠外制剂而非口服制剂应在最初的24至48小时内 给予反复发作心肌缺血症状的患者硝酸酯类药物 硝酸甘油 三硝酸甘油酯 禁用硝酸酯 低血压 SBP100bpm 但无心力衰竭 右室梗死 III类 LOEC 慎用硝酸酯 下壁MI 疑似右室 RV 受累者 因为这些患者需要足够的RV前负荷 硝酸甘油 三硝酸甘油酯 对使用磷酸二酯酶抑制剂 如西地那非 治疗勃起功能障碍的患者 24小时 如使用他达那非则为48小时 内不得给予硝酸甘油硝酸甘油对胸部不适的缓解作用既非ACS敏感也非ACS特异 胃肠道疾病及其他导致胸部不适的病因都能对硝酸甘油产生 应答 镇痛剂 应给予对硝酸酯类药物没有反应的胸部不适患者镇痛剂 如静脉输注吗啡 对于STEMI患者 吗啡是首选的镇痛剂 I类 LOEC 回顾性分析指出 UA NSTEMI患者使用吗啡可能产生副作用 因此 ACCAHA编写组将该类患者的吗啡用量降低至IIa类推荐级别 再灌注疗法 使用PCI或溶栓治疗STEMI患者的急性期再灌注疗法能够恢复相关动脉梗死区域的血流 减少梗死范围并有利于早期及之后十年内死亡率的下降最佳的溶栓治疗能恢复50 至60 患者的正常冠状动脉血流 TIMI3 PCI则可将这一数值提高到 90 再灌注疗法 相比于溶栓治疗 PCI疗法更好地能降低死亡率和再梗死率对于心源性休克的患者 这一优势更加明显PCI疗法也可以使颅内出血和卒中风险下降 使之成为对老年人和有出血性并发症倾向患者进行再灌注治疗的一种选择 溶栓治疗 对症状发生12小时内且无禁忌的STEMI患者 早期溶栓治疗是一种已被广泛接受的治疗方法早期再灌注能够降低死亡率 且越早进行再灌注优势越明显 症状发生后一小时内进行溶栓治疗能够使死亡率降低47 心肌存活率和长期预后的决定性因素是再灌注治疗前所耗费的时间要短若无禁忌症 推荐对症状后12小时内且不能在最初医疗干预的90分钟内进行PCI的STEMI患者实行溶栓治疗 I类 LOEA 溶栓治疗 如果选择溶栓进行再灌注治疗 ED医生应按与心脏病专家预先制定的治疗流程对适合治疗的病人尽早进行溶栓治疗 I类 LOEA 目标是尽力缩短治疗前所花费时间 将从进门至给药的时间降至30分钟以内症状开始后70分钟内接受溶栓治疗患者的梗死范围缩小量 50 死亡率下降75 溶栓治疗 多次心肌梗死的STEMI患者进行溶栓治疗的意义不大基于LATE和EMERAS试验 对于症状开始后12至24小时的患者一般不推荐实行溶栓治疗 除非出现持续性缺血性疼痛并伴有持续性ST段抬高 IIb类 LOEB 对于症状开始后24小时以上的患者不应进行溶栓治疗 III类 LOEB 溶栓治疗 给予溶栓剂的医生必须意识到给药的适应症 禁忌症 益处和主要风险 能够判断出某患者的净临床受益对症状开始早期 伴有明显ECG变化 与AMI高度相符 且颅内出血风险较低的患者实行溶栓治疗的效果最为明显症状与ACS高度相似且ECG与LBBB相符患者同样可以溶栓治疗 因为若LBBB是由严重AMI所致 死亡率非常高 溶栓治疗 下壁STEMI也能从溶栓中受益 但存活率提高的幅度要小的多 越严重的患者越能从溶栓治疗中受益 包括合并RV的下壁STEMI已证明溶栓治疗对伴有不同并发疾病的患者亚组均有效 这些并发疾病包括早先的MI 糖尿病 心动过速和低血压等虽然在心源性休克的治疗中溶栓治疗优于安慰剂 但溶栓治疗的疗效也很有限 这使得PCI成为该类患者的首选疗法 溶栓治疗 颅内出血溶栓治疗与出血性卒中风险相关 从而增加死亡率使用rtPA 阿替普酶 和肝素进行溶栓治疗的风险高于链激酶和阿司匹林有助于对就诊患者进行风险分层的临床因素为 年龄 65岁 较轻体重 180 110mmHg 以及使用rtPA 经皮冠状动脉介入 PCI PCI是STEMI患者的非常有效的治疗手段 前提是由熟练的医务人员 每年进行 75次PCI 在合格的PCI机构 每年进行 200次PCI 至少为STEMI患者进行36次直接PCI 中实行及时的治疗确保从进门至球囊扩张的时间 90分钟 I类 LOEA 经皮冠状动脉介入 PCI 如果从最初医疗干预开始的迅速转移能使有效球囊扩张时间 90分钟 则也应对在非PCI机构就诊的患者提供PCITRANSFERAMI试验结果支持对从已在非PCI机构中接受溶栓治疗且能在6小时内转移至PCI机构的高危患者给予常规性的早期PCI 心脏停搏后伴随ROSC的PCI 在美国 每年有236 000至325 000名猝死患者经历院外心脏停搏且预后很差 出院存活率中位数仅为8 4 各EMS系统间存活率的差异巨大 引发了各方呼吁 旨在最大限度普及已证明有效的心肺复苏方法虽然随机对照试验的数据不足 但早期血管造影观察的结果表明 半数患者有急性冠状动脉闭塞 故支持在这类情况下实施紧急PCI 心脏停搏后伴随ROSC的PCI 在STEMI 或新发或可能新发的LBBB 由室颤 VF 引发的院外心脏停搏患者 推荐紧急血管造影并立即实现梗死相关动脉的血管再建 I类 LOEB PCI对NSTEMI患者同样适用 对这些患者进行紧急血管重建能够使其血流动力学和电学特征趋于稳定甚至在STEMI未完全确定时 对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行PCI也是合理的 IIb类 LOEB 心脏停搏后伴随ROSC的PCI 在标准化的心脏停搏后处理方案中加入心脏导管置入和冠状动脉血管造影 作为改善患者存活后神经完整性总体策略中的一部分是合理的 IIa类 LOEB 恢复自主循环后应尽快获取12导联心电图临床结果发现 院外心脏停搏患者在进行PCI前常会发生昏迷 这一点不应作为立即进行血管造影和PCI的禁忌症无论患者是否昏迷都应启动针对ACS或STEMI的治疗方案 包括PCI或溶栓 I类 LOEB 心脏停搏后伴随ROSC的PCI 约50 的心脏停搏存活者都患有与再灌注疗法相关的急性血栓阻塞或病变对于有目击者