时辰药理学与临床合理用药2012年

时辰药理学与临床合理用药Chronopharmacologyandclinicalrationaladministration 主讲人 什么是时辰药理学 时辰药理学研究内容 怎么指导临床合理用药 Question 一 ChP概念 时辰药理学 Chronopharmacology ChP 又称时间药理学 药物 机体 生物节律 生物周期 研究药物和机体内源性生物节律关系的科学 生物节律或生物周期 机体的某些机能活动 生长繁殖 细微的形态结构的规律性变化 其疾病的发生 发展及转归 时辰药理学的主要研究内容 时辰药动学 chronopharmacokinetics 机体的生物节律对药物体内过程的影响时辰药效学 chronopharmacodynamics 机体生物节律的对药物作用的影响 药物理化性质 生物膜面积与结构胃酸分泌 胃液pH值胃肠道血流量胃肠蠕动 胃排空 节律性 机体节律性对药物吸收的影响 影响口服药物吸收因素 细胞膜两侧浓度差药物脂溶性药物解离度 胃酸上午10开始分泌 晚上10点高峰饭后增加 结论 不同时间给药 吸收不同 多数脂溶性药物一般清晨吸收比傍晚好 保持疗效 早上Tmax 晚上Tmax早上Cmax 晚上Cmax 机体节律性影响药物吸收 晚上酌情加量 水溶性药物受胃肠pH影响较大 不遵守以上规律 其它给药途径 亦存在药物吸收的时辰差异如 哌替啶6 00 10 00吸收差18 30 23 00吸收好 3 5倍 吗啡15 00吸收最差 效果最弱 21 00吸收最好 效果最好 机体昼夜节律对药物分布的影响 峰值 16 00峰值 8 00谷值 4 00谷值 4 00 血浆蛋白含量及其生物活性具有昼夜节律 血浆游离药物浓度 血浆蛋白含量及生物活性 血浆蛋白结合率 上午高夜间低 下午高夜间低 白天低 夜间高 健康成人老年人 结合率 80 表观分布容积小的药物 血浆蛋白结合率的昼夜节律变化将明显影响其治疗效果 三 机体节律对药物代谢的影响 肝药酶活性 肝血流量 药物在肝代谢 昼夜节律 人肝血流量8 00时最高 14 00最低 主要经肝血流量消除的水溶性药物 血浆清除率早晨较高 大鼠肝脏环己巴比妥氧化酶活性14 00最低 给药诱导大鼠睡眠时间最长22 00最高 诱导大鼠睡眠时间最短 人体代谢磺胺类肝药酶活性16 00高 4 00 14 00 20 00很低人体代谢aspirin肝药酶活性6 00低 18 22 00高 aspirin在治疗风湿类风湿性关节炎时要大剂量 防止凝血发生时用小剂量 四 机体节律性对药物排泄的影响 昼夜节律 肾血流量肾小球滤过率尿液pH值 肾排泄率昼夜节律 肾功能 生物活动期 好 肾功能昼夜节律 影响亲水性药物肾排泄生物活动期 亲水性药物的肾排泄较快 反映 尿液pH值节律性对药物排泄的影响夜间或早晨尿液pH值低 碱性药物尿排泄率高白天尿pH值高 碱性药物尿排泄率低 激素类抗哮喘药物治疗胃肠病药非甾体抗炎药免疫抑制剂鸦片制剂治疗精神病的药物 六 近年来时辰药动学研究中涉及的药物 化疗药抗生素抗癌药心血管系统的药物强心苷类抗心绞痛药高血压药 受体阻断药 钙通道拮抗剂 有机硝酸盐 ACEI 时辰药理学的临床应用 一 糖皮质激素 GCs 类药GCs分泌具有明显的昼夜节律峰值早晨7 00 8 00谷值午夜0 00长期就GC激素治疗每日晨和隔晨给药 对垂体促肾上腺皮质的抑制程度最轻 二 心血管系统类药物 正常人血压明显的昼夜节律性 为双峰一谷型即清晨起床后迅速上升8 10 高峰或 9 11点 16 18 高峰 从18点起呈缓慢下降趋势次日凌晨2 3时最低 1 降血压药 如 尼群地平片1片tid 改为2片 清晨觉醒后顿服 卡托普利 开搏通 清晨一次顿服2片效果好 降血压药 大多数原发性高血压患者采用清晨一次顿服 可有效控制血压的高峰 如效果不满意 下午仍有高峰出现 可以约下午14 00时再加服1片 降血压药应用方案 心力衰竭患者对洋地黄 地高辛和西地兰等药物的敏感性以凌晨4 00最高 比其他时间给药的疗效约高40倍 暴风雪气候和环境气压低时 人体对强心苷的敏感性显著增强 应用方案早晨或遇有暴风雪时注射强心苷应减少剂量 否则易出现毒性反应 2 强心苷类 3 抗心绞痛药 心绞痛发作高峰为上午6 12时 应用方案 上午或早上应用 心肌缺血有两个高峰主峰 上午6 12时 最为明显次峰 下午18 24时 4 他汀类调血脂药 肝内胆固醇合成具有昼夜节律性 胆固醇主要在夜间合成 应用方案 晚上给药 肾排泄率具有明显昼夜节律性在白天 人体肾功能相对较好 尿pH值高 应用方案晨起空腹服用疗效好如 氢氯塞嗪早晨7 00服用疗效好 不良反应小呋塞米上午10 00服用 利尿作用最强 三 利尿药 哮喘 夜间发作黎明前加重 哮喘在睡眠时的发作率是白天的100倍凌晨0 00 5 00是支气管哮喘发作高峰 四 平喘药 应用方案多数平喘药以日低夜高的给药方案最佳 如 2受体激动药 特布他林晨8 00为5mg 晚20 00为10mg 沙酊胺醇缓释片 睡前服用16mg 能获好疗效 晨服氨茶碱疗效最佳 且毒性最低 五 解热镇痛及抗炎药 环加氧酶在晚间活性较强 吲哚美辛虽然在7 00口服可得到最高血药浓度 但晨服比晚服的不良反应大2 5倍 应用方案 风湿 类风湿病患者服用吲哚美辛晚间宜酌情增量 早晨剂量宜小 糖尿病患者的空腹血糖和尿糖 昼夜节律性早晨有一峰值 即 拂晓现象 胰岛素的降血糖作用 昼夜节律凌晨4 00靶组织对胰岛素最敏感 糖尿病患者的致糖因子 具有昼夜节律早晨有一峰值其升糖作用远远大于胰岛素降糖作用 应用方案 早晨 7 00 用药 增加剂量 六 降血糖药 一 胰岛素 降血糖药 二 口服降糖药 磺酰脲类 应用方案 为了降低午餐前高血糖 早晨 7 00 用药 增加剂量 糖尿病患者 拂晓现象 T2DM患者 午餐前 11时 高血糖 肿瘤细胞 上午10时繁殖最旺盛 22 23是第2个生长小高峰正常细胞 下午16时生长最快 最佳化疗时间 上午或晚上 疗效最好 不良反应最小 应用方案 正常细胞不作快速分裂时化疗 七 抗癌药物 肿瘤细胞对不同化疗药物具有特定的时间敏感性 如 阿霉素18时 毒性最小 抗癌药物 10 22时给药最佳 甲氨蝶呤6时 毒性最大24时 毒性最小 疗效最小 卡铂凌晨2时给药动物死亡率最低 平均存活期最长 对骨髓毒性较低 而下午14时给药死亡率最高 肿瘤抑制率治愈率 一日内其他时间点 抗癌药物 阿糖胞苷类阿糖胞苷的毒性23 00 2 00时毒性最大11 00 14 00时最小应用方案 一般采用每天1次或每周1或2次给药方法给药时间 11 00 14 00时 多柔比星与顺铂类 多柔比星毒性在夜间最大 而白天 尤其是上午 毒性比较小 顺铂6 00时给药尿药浓度最高 AUC最大 18 00给药 尿药浓度最低 AUC最小 肾脏毒性最低根据两者的时辰节律差异 二药合用时的应用方案 6 00 6 30时给多柔比星18 00 18 30时给顺铂 抗癌药物 氨基糖苷类药物的毒性是白天低 夜间高 应用方案 白天剂量增加 夜间剂量减少 既能提高抗菌效果 又能降低毒性反应 青霉素皮试阳性反应率7 00 11 00最低23 00 最高夜间皮试发生过敏性休克可能性大应用方案 白天皮试 八 抗菌药 一般口服抗菌药应在饭前空腹服用使药物通过胃时不致过分稀释 达峰时间快 疗效佳 半合成青霉素10 00服用血液浓度比22 00服用高2倍 应用方案 10 00服用抗菌作用最强 抗结核药属于浓度依赖型杀菌药早餐前1次服用的 冲击疗法 抗菌药 抗酸药 如氢氧化镁 胃舒平等应用方案 餐后1 3h 延缓胃排空 和临睡前服用 H2受体拮抗药 如西咪替丁 雷尼替丁应用方案 早晚各1次或临睡前1次服用 九 其它 一 作用于消化系统药 人体胃酸分泌中午开始上升 20时左右急剧上升 22时达高峰 质子泵抑制药 奥美拉唑 兰索拉唑等早晨空腹服用 如需第2次用药 在20时加服一次 胃黏膜保护药硫糖铝 胶体果胶铋等需半空腹 两餐之间 服用 皮肤对组胺或灰尘等过敏原的反应 19 23时为高峰 应用方案 一般抗组胺药如苯海拉明 特非那定等以临睡前服用疗效最佳 不良反应少 赛庚啶 晨7 00给予 疗效可以维持15 17h 19 00给药 疗效只能维持6 8h 二 抗组胺药 铁盐对胃肠道有刺激 且必须在胃酸作用下才易吸收 故宜在饭后30 60min胃酸分泌最活跃的时候服用 研究证明 铁盐在下午19 00时口服比上午7 00口服吸收率可增加1倍 应用方案 晚饭后半小时一次口服0 3g为宜 三 铁剂 试验证明 14 00滴眼药 眼睛的吸收量大 治疗效果最好 进入血液循环的量最小 全身不良反应也相对减小 应用方案 在控制眼压稳定时 可采用每日滴眼1次治疗法代替以往每日滴眼2次 四 滴眼药的给药时间 时辰药理学与最佳给药时间 宜早晨或上午应用的药