第11章移植病人护理

第十一章移植病人的护理 第一节概述 一 移植的概念 移植 通过手术的方法将某一个体的活性细胞 组织或器官移植到自己或另一个体内 使之迅速恢复原有的功能 以代偿受者相应器官或组织因致命性疾病而丧失的功能 称为移植 移植物 移植的细胞 组织和器官供者或供体 提供移植物的个体受者或受体 接受者 移植物 二 分类 一 按遗传学分类1 自体移植 供者和受者为同一个体 无排斥反应 2 异体移植 供者和受者不属同一个体 1 同质移植 如同卵双生子之间 无排斥反应 2 同种异体移植 同种族 应用最广 有排斥反应 3 异种移植 不同种族 排斥反应强烈 二 根据组织类型分类 1 细胞移植 如输血 骨髓移植2 组织移植 如皮肤 肌和肌腱3 器官移植 如肾 肝 三 按移植物植入的部位分类 1 原位移植 植入前切除病变器官 植入到原解剖位置如心脏 肝 2 异位移植 移植到另一解剖部位 如肾脏移植 3 原位旁移植 移植到同名器官附近的位置 不切除原器官 如胰腺 四 根据移植方法分类 1 游离移植 完全离断 但不吻合血管 重新建立血液供应 2 带蒂移植 保留一个带有血管 淋巴和神经的蒂与供者联系 建立新的血液循环后再完全离断3 吻合移植 将血管吻合 建立有效的血液循环 4 输注移植 将含有活力的细胞群悬液 输注受者血管 体腔或组织器官内 三 排斥反应及分类 超急性排斥反应 24h内 甚至几小时 几分钟急性排斥反应 最常见 术后4d 2w慢性排斥反应 术后数月或数年 排斥反应的比较 四 排斥反应的防治 合理选择供体和免疫抑制剂的使用是预防排斥反应的主要措施 1 同种异体移植 免疫学因素尤为重要 运用免疫学手段选择受供体之间组织学相容抗原相适应的供体 可减少排斥反应发生的可能性 2 免疫抑制剂的使用可使移植物的存活率显著提高 免疫抑制剂的治疗分基础治疗和挽救治疗 一 合理选择供体 1 血型 ABO血型相容试验2 淋巴细胞毒交叉配合试验受体血清与供体的淋巴细胞之间的配合试验3 混合淋巴细胞培养供体和受体的淋巴细胞放在一起培养 观察转化率4 人类白细胞抗原 HLA 配型测定供体和受体的抗原的相容程度 二 免疫抑制剂的应用 1 皮质类固醇激素预防和治疗排斥反应的一线药物 常联合应用机制 通过抑制淋巴细胞的增殖 对外源性抗原反应的作用 以及其非特异性免疫作用来实现常用 泼尼松和甲基泼尼松龙 2 增殖抑制药物硫唑嘌呤 霉酚酸酯 MMF 环磷酰胺MMF特异地抑制T B淋巴细胞的增殖 3 钙神经素抑制剂环孢素A CsA可与T细胞胞浆中的环孢亲合素结合 从而阻碍IL 2等早期T细胞激活因子的转录 抑制T细胞的活化 增殖他克莫司 通过阻止IL 2受体的表达抑制T细胞的活化 增殖 4 哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂 西罗莫司 SRL 又名雷帕霉素 是肾毒性最低且无神经毒性5 抗淋巴细胞制剂 如多克隆抗体及单克隆抗体 第二节皮肤移植病人的护理 一 分类1 皮肤游离移植2 皮瓣移植3 游离皮瓣移植 吻合移植 1 皮肤游离移植 将人体的皮肤由一处切下部分厚道或全层厚道 完全与本体分离 移植到另一处 重新建立血液循环 继续保持其活力以达到修复的目的 1 皮片分类 薄层皮片 0 2 0 25mm 包含表皮及少许真皮乳头层 易成活 用于大面积烧伤和有感染的肉芽创面 中厚皮片 0 3 0 75mm 包含表皮及真皮的一部分是应用最广泛的一种 全厚皮片 含表皮和真皮的全部 效果最好 用于面部皮肤缺损 手掌 脚底等新鲜无菌创面 2 供皮区选择 无感染及无皮疹区常用部位 大腿 小腿 胸 腹及上臂区 3 取皮方法 徒手取皮 鼓式取皮机取下后放在冷生理盐水中保存 4 植皮方法 大片植皮法 按创面大小取中厚皮片 平铺于创面 与创面吻合 间断缝合后加压包扎 网状植皮法 将皮片切许多小口 固定于创面 可增加皮片面积 便于渗出液引流 适用于感染创面或创面大皮片不足 点状植皮法 将皮片剪成小皮片 散在植于创面上 全厚皮片植皮法 将皮片连同脂肪取下 再修剪移植 大片植皮法 网状植皮法 2 皮瓣移植 皮肤的带蒂移植将皮肤及皮下脂肪取下 移植到创面 保留一个蒂与供者联系 以保持血液供应 等到受皮区创面的血管长入皮瓣 建立新的血液循环后 再将蒂切断 1 适应证 修复肌腱 骨 大血管 神经干等组织裸露的创面 器官再造 如鼻 唇耳 手指等 洞穿性缺损的修复 如面部 2 分类 任意型 轴型 皮管型皮瓣等 皮瓣移植 皮瓣移植 3 游离皮瓣移植 吻合移植 应用显微外科技术 将拟移植皮片的血管与受皮区血管吻合而进行的皮肤移植 二 护理 1 术前护理 1 了解病人全身情况如感染 代谢性疾病等 2 创面准备 外伤性植皮一般要求有24h内 无污染 彻底清创 3 供皮区准备 备皮 消毒 2 术后护理 1 观察生命体征 2 制动和观察伤口 抬高患处 局部制动 3 四肢手术的观察 抬高肢体 观察末梢循环 4 更换敷料 中厚或全厚皮片术后7 10d更换敷料 拆除缝线 小孩可延至10 12d 感染或肉芽创面于3 5d更换敷料 如下有积液及时处理 感染处要剪去 待创面清洁后重新补植皮 5 供皮区护理 早期加压包扎 术后14d打开敷料 保留油纱布自行脱落 6 健康指导 保护创面 避免日光照射 定期复查 第三节肾移植病人的护理 肾移植是治疗慢性肾衰竭的终末期肾病的有效方法肾移植开展较早全球已有80万余人次肾移植 每年3万余例我国肾移植至2010年底已超过95000例 仅次于美国居世界第二位活体或亲属供肾较尸体肾移植效果佳有记载活体供肾有功能存活已超过40年 疾病概述 适应证经其他治疗无效 须靠透析治疗才能维持生命的终末期肾病病人各种慢性肾炎 肾盂肾炎 高血压性肾硬化 糖尿病性肾病 多囊肾等疾病所致的不可逆的慢性肾功能衰竭年龄以12 55岁为宜 禁忌证恶性肿瘤严重心 肺 脑血管疾病泌尿系统严重的畸形肝功能明显异常者活动性肺结核和肝炎活动性消化道溃疡全身性感染 一 肾移植术前护理 一 健康史受体要求1 原发疾病病种 肾小球肾炎最常见2 年龄在12 55岁之间3 合并症应先行控制 糖尿病 高血压 肺结核等 二 协助相关检查 受体和供体 1 供体和受体的血型必须相同2 人类白细胞抗原相同或接近相同3 淋巴细胞毒性试验必须低于10 或阴性 三 对离体肾进行灌洗和保存延长移植器官的存活时间 低温 保存液成分中断血液循环后迅速降温 尽量缩短热缺血时间 一般不超过10分钟 目前多采用冷灌注和冷贮存 用特制的冷溶液 0 4度 先做短暂冲洗 然后保存于0 4度直至移植 可保存20 24h 应用最广泛的器官保存液 UW液 四 心理护理 心理指导介绍肾移植知识 增强信心 积极的心态接受手术 五 协助透析受体术前要充分透析 以清除体内毒素 改善身体状况 提高对手术的耐受性 六 其它护理加强营养 高热量 高维生素 低钠 低蛋白饮食备皮 按下腹部手术准备 二 肾移植术后病人护理 一 术后一般护理1 平卧位 术侧屈髋 屈膝15 25度 拆线后可起床活动2 密切观察生命体征 中心静脉压 尿量 3 准确记录24h出入量 术后第一天尿量不少于100ml h由于术前尿毒症 可存在尿潴留术后24h易出现多尿 4 按医嘱定时测量尿比重 尿PH值 肾功能 每日测量体重1 2次 5 原则上不在术侧肢体静脉输液及其他静脉穿刺 6 定期挤压引流管 保持引流通畅 7 低盐饮食 控制蛋白质摄入量 二 预防术后感染 1 对病人实施保护性隔离措施 2 定时对房间 用物等进行消毒 3 加强口腔护理 每天3次 4 鼓励病人咳嗽 咳痰 必要时雾化吸入 3 术后出血的观察和处理 1 严密监测血压 心率 2 注意有无牙龈出血 鼻出血 呕血 便血等 3 血管残端出血是严重的并发症 注意伤口引流液的颜色和量的变化 4 为防止消化道出血 术后注意保护胃粘膜及抗酸药物 四 排斥反应的观察和护理 1 向病人介绍排斥反应的表现 以便早期发现2 密切观察病情 3 严密观察下列排斥反应的表现 突然寒战高热 突然少尿或无尿 体重增加 血压升高 移植物局部肿大疼痛 病人精神萎靡不正 食欲下降