功能性消化不良的发病机制及治疗进展

1功能性消化不良的发病机制及治疗进展重庆市璧山区中医院王佳佳1【摘要】功能性消化不良为一种常见的功能性胃肠道疾病，以中上腹疼痛或不适为主要表现，排除内镜、影像学及生化检查异常等器质性疾病的临床综合征。罗马标准根据临床症状将FD分为餐后不适综合征（PDS）和上腹疼痛综合征（EPS）1。目前FD的病因尚不清楚，相关研究表明，FD的发病与HP感染、精神心理、内脏的高敏感性、遗传易感性、某些胃肠激素等密切相关。流行病学调查显示2，我国的FD的发病率约为20%-40%，患者的临床症状较多，多次检查常无明显器质性病变，且用药常不规范，疗效欠佳。严重影响患者的生活质量，且造成医疗资源的消耗，为了更加深入的了解及治疗FD，国内外诸多学者从发病机制及临床治疗进行了深入的研究，本文将对FD的发病机制及治疗进行阐述。【关键词】功能性消化不良，发病机制，治疗进展1.FD的病因与发病机制1.1胃肠动力障碍胃肠动力障碍被证实为FD主要的起病源头之一，相关实验表明3，FD患者的胃肠动力障碍主要表现在胃排空异常、胃内容物分布异常、胃容受性受损、胃窦-幽门-十二指肠协调运动障碍、胆囊排空障碍、胃肌电异常等。1.2内脏的高敏感性5-羟色胺（5-HT）属于单胺类神经递质的一种，为色氨酸经过色氨酸羟化酶（TPH）的催化作用下生成；在高渗溶液、胃肠道压力增高、胃肠道壁缺血等刺激下，肠嗜络细胞（EC）通过旁分泌、腔内分泌和内分泌方式合成及释放5-HT，5-HT与胃肠道黏膜上的受体结合，引起胃肠道敏感性及蠕动加强4。Tallcy5等通过实验发现该类患者的早饱等不适原因可能与近端胃容受性障碍密切关联，通过实验表明，40%的本病病人有着近端胃容受性障碍等胃肠道问题。2因此，可以猜想近端胃的适应性舒张不足可能引起胃壁机械感受器激活；胃壁机械感受器受到刺激后可引起早饱症状。除上述情况外，该类患者的胃肠道对酸性、富含脂肪等食物敏感性增加，可导致患者恶心等不适6。1.3HP感染随着对功能性消化不良研究的不断深入，临床研究表明7，FD患者HP的感染率为5.0%-59.1%，为影响该病发生、发展的又一重要因素。吴颖敏8一项临床研究表明，溃疡型FD患者HP的感染率高达74%、动力障碍型65.3%，由于临床上大部分FD患者常被检测出伴有HP感染，说明感染HP与某些消化不良症状的产生有一定的关系；HP可引起患者产生腹胀、嗳气等消化不良的症状，可能由于HP感染之后，致病菌侵袭并穿透胃的粘液层，并释放毒素（如尿素酶等）破坏胃的上皮细胞，引起胃黏膜炎性改变，导致胃平滑肌收缩、舒张及胃黏膜表面酸性环境的失调。1.4胃肠激素的异常胃肠道内含有数十种人体重要的内分泌细胞，他们能够分泌数十种胃肠激素。这些激素通过血液运输至靶细胞或器官并发挥功效。现目前发现的胃肠激素有40多种，分别储存在消化系统及中枢神经系统中，在胃肠道运动的调节中发挥着重要作用；胃肠道激素对胃肠道的调节主要是通过肽能神经递质与受体的结合而产生效应；以迷走神经作为中介，同时在中枢及外周水平发挥作用，进而对胃运动及排空等产生精细调节9；其中胃动素（MTL）及胆囊收缩素（CCK）对胃运动的调节尤为重要。胃动素由胃肠道内的M细胞，该类细胞主要分布于十二指肠和空肠上段黏膜内；胃动素属于消化间期激素，主要通过内分泌及神经调节两种方式激发胃肠的MMC收缩反应10。陈鹏11等研究表明，FD患者的胃排空能力不足、胃窦-幽门-十二指肠三者的协调运动功能障碍、消化间期移行性复合波持续时间缩短或确如等与血浆胃动素水平降低密切相关。胆囊收缩素（CCK）为一种肽类激素，由小肠黏膜I型细胞分泌，具有促进胆囊收缩及胰腺分泌的作用，并通过上述作用来调节胃肠运动及排空，进而引起饱胀的感觉。孙晓宁等12检测FD患者空腹及餐后血浆激素水平时，结果表明餐后FD患者的血浆CCK水平明显低于对照组，并且CCK血浆水平与胆囊排空指数呈正相关关系13。Weickert14等研究显示CCK能抑制胃排空，予以CCK后能3刺激5-HT神经元，导致5-HT在下丘脑室旁核和视上核释放，对中枢性进食及胃肠运动均非常重要。1.5精神、心理因素近年来有不少国内研究者认为，心理及精神因素在FD的发生发展中占据重要地位。FD患者中，大部分患者同时伴有焦虑、躯体化障碍、抑郁状态等心理因素。郭冬梅15对160例FD患者进行HAMD抑郁量表及焦虑量表评分，结果表明大部分FD患者的确合并有焦虑及抑郁等心理因素。目前大部分学者认为，多种环境因素刺激的靶点是大脑内部的应激反馈系统，以脑-肠肽轴为中介，从而对胃肠道靶器官进行双向调节16。1.6遗传易感性目前有关FD的基因研究尚少，且存在一定的争议，其中Vazquez等17对线粒体DNA单核苷酸多态性16519CT和3010GA与FD或肠易激综合症两者的关系进行深入研究，结果表明线粒体的DNA及单簇H基因分别与上消化道功能及餐后早饱密切相关，而3010G对胃排空的延缓有着重要关系，但上述理论仍需进一步研究。2.FD的治疗进展由于FD的病因及发病机制尚不完全清楚，患者症状复杂多样，故无统一的治疗规范。临床实践中，不同类型的FD患者对同一治疗方案的反应也有较大差别。目前FD治疗主要存在西药及中医药治疗两种方式。由于中医辨证论治的特点，针对不同证型采取的治疗亦有差别，故临床上收到了较好的疗效，故针对FD的治疗需遵循个体化治疗的原则。2.1西医治疗2.1.1促进胃肠动力药现临床上使用较多，多用于胃肠动力障碍引起的腹胀、早饱、嗳气等为主要表现的FD患者。常用的药物有莫沙必利、依托比利、多潘立酮等。陈世耀等18采用莫沙必利治疗的108例FD患者，以多潘立酮为对照，进行随机双盲对照研究，结果显示莫沙必利组经过治疗后总有效率为90.1%；莫沙必利能有效缓解患者的早饱、腹胀、烧心、腹痛等不适。但该类药物临床常见的不良反应4有腹泻、头痛、失眠、皮疹等。2.1.2抑制胃酸分泌药物临床上部分患者存在烧心、反酸、腹痛等症状，抑酸药物的使用可以有效缓解患者的上述症状。临床常用的该类药物主要包括H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂（PPI），其中以质子泵抑制剂联合胃肠动力药物疗效更加显著。郑小光19使用奥美拉唑配以胃肠动力药物治疗70例FD患者，治疗组的总有效率高达85.7%，较单独使用抑酸药物具有更加明显的临床疗效。2.1.3HP根除治疗研究表明，FD的发病与HP感染密切相关。临床实践中，对于伴有HP感染的FD病患加用抗HP的药物后，患者的临床表现可以得到明显的缓解。郭凡等20对抗HP治疗的伴有HP感染的FD病人进行了Meta分析，研究表明抗HP治疗效果显著，可使合并HP感染的FD病人的消化不良的症状相关积分明显下降，以上腹部疼痛改善更为显著。临床常用的抗HP治疗为质子泵抑制剂配合一至两种抗生素，疗程一般为2-4周。2.1.4抗抑郁及焦虑药物部分FD患者常合并有抑郁、焦虑等精神心理因素，临床上常在使用胃肠动力药物时，配合使用抗抑郁及焦虑的药物可显著改善患者的症状。杨壁辉等21对合并有抑郁焦虑等的FD病人分别予以单纯的改善消化道症状的药物（根据症状的不同加用抑酸、胃肠动力药等）、单纯缓解抑郁、两种药物的联合治疗，结果表明伴有抑郁焦虑的FD患者，在治疗时联合使用抗抑郁药，能明显提高临床疗效。2.1.5其他随着对FD的不断认识，更多的药物被用来治疗FD，如西甲硅油乳剂、STW5等22，现目前临床较少使用，效果尚不明确。2.2中医药治疗2.2.1针灸治疗FD针灸是传统医学中有效的治疗手段之一，其以经络学说为指导，辨证取穴，在FD的治疗中取得了显著的效果。另外针灸治疗有着经济、不良反应少等优点，故在临床上被广为推崇。针灸治疗FD又包括简单针刺、电针、灸法、穴位埋线、5穴位注射等，其中针刺配合电针及穴位埋线在临床上使用较多。张晓军等23对46例FD患者进行循经取穴治疗，其总有效率为84.8%，疗效明显优于多潘立酮。杨家辉等24对60例FD病患分别使用电针和多潘立酮干预，干预14天后采取症状评分、心理状态及SF-36评分，结果显示电针可明显缓解FD患者的消化道及心理障碍等症状。现代研究显示，针灸治疗FD主要以调控神经-内分泌-免疫途径为介导25，从而对胃肠道的功能产生调节作用，主要表现为促进胃肠动力、调节植物神经功能紊乱、增加肠粘膜血液循环等。陈建永等26对90例FD患者分别使用针灸、西沙比利口服，治疗7天后对患者的症状、胃电图等进行评价，结果显示针灸能较好的缓解病人胃肠动力不足的因素。姚筱梅等27选取足三里、内关及天枢穴为干预靶点，以了解针灸对FD的内脏敏感性的作用，并试图阐明其作用的内在机理；结果显示针刺上述三个穴位后使迷走神经兴奋性增高，并且能够使交感神经兴奋性降低，进而对自主神经的功能状态起到一定的调节作用。2.2.2中药针对FD的治疗的中药方剂在临床上亦使用较多。FD常见的证型有脾胃气虚型、肝郁气滞型、肝郁脾虚、肝胃湿热等，临床上经常使用的方剂包括柴胡疏肝散加减、香砂六君子汤加减、四逆散加减、四磨汤加减等。范一宏等28对136例FD患者采用中药辨证论治，中药组根据证型分别使用柴胡疏肝散、香砂六君子、四逆散等，而对照组使用多潘立酮及埃索美拉唑，结果显示中药组效果显著，且优于西药组。2.2.3其他除了上述常用的中医药治疗手段，临床有些在治疗FD有其独特的方法，如推拿、足浴等。张熤新等29采用整脊疗法治疗30例FD患者，有效率高达96.5%，明显优于西药组。对于FD的机制已进行深入研究，但仍不十分明确，FD的诊治还需进一步规范，故还有大量工作需要完善。参考文献1DouglasA，DrossmanR.TheFunctionalgastrointestinaldisordersandthe6Romeprocess.gastroenterology，2006，130：1377-1390.2吴柏瑶,张法灿，梁列新.功能性消化不良的流行病学J.胃肠病学和肝病学杂志.2013，22（1）：85-90.3刘芳，樊艳华，魏育林.功能性消化不良的病因及发病机制进展J.中日友好医院学报.2007，21（5）：303-305.4徐俊荣，罗金燕.5-羟色胺与胃肠运动和感知J.胃肠病学.2006，11（8）：509-512.5TalleyNJ,VerlindenM,Jones.Cansymptomsdiscriminateamongthosewithdelayedornormalgastricemptyingindysmotility-likedyspepsia.TheAmericanjournalofGastroenterology.2001，96（5）：1422-1428.6刘诗，侯晓华.胃肠功能性疾病：是胃肠动力障碍？还是内脏感觉异常所致？J.中华消化杂志.2006，28（8）：568-569.7王莹.功能性消化不良与幽门螺杆菌感染的相关性研究J.中华医院感染学杂志.2013，21（13）：2748-2749.8吴颖敏.功能性消化不良与幽门螺杆菌关系探讨J.广东药学院学报.1998，14（2）：103-105.9唐卫红，黄裕新，高巍.功能性消化不良胃肠动力胃肠激素的关系J.世界华人消化杂志.2014，14（6）：694-697.10索静宇.胃肠动力的影响因素J.临床消化病杂志.2013，25（4）：249-250.11陈鹏，王春松，孔令斌.胃动素与功能性消化不良研究进展J.中国实用医药.2008，3（10）：187-189.12孙晓宁，刘晓梅.功能性消化不良患者血浆胃肠激素水平测定J.海南医学院学报.2005，11（4）：248-250.13陈莹，刘天文.，胃肠神经介质在功能性消化不良发病中的作用J.医学综述.2008，14（4）：486-488.14WeickertMO，MohigM，SpranqerJ,etal.Effectsofeuglycemichyperinsulinemiaandlipidinfusiononcirculatingcholecystokinin.TheJournalofClinicalEnd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