糖尿病肾病防治指南（2024年版）

糖尿病肾病防治指南（2024年版）一、定义与流行病学糖尿病肾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病继发的慢性进行性肾脏损伤，可累及肾小球、肾小管、肾间质及肾血管，是糖尿病最常见的微血管并发症，也是终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要病因。根据2024年中国医师协会肾脏内科医师分会发布的全国CKD病因流调数据，我国目前成人糖尿病患病率约11.9%，其中约25.2%的糖尿病患者合并DKD，住院糖尿病患者中DKD患病率达33.9%；DKD占我国慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）住院病因的27.3%，已超过原发性肾小球肾炎成为我国CKD首位病因，新发ESRD中DKD占比达38.1%，较10年前升高17.2个百分点。DKD患者心血管疾病发生风险是单纯糖尿病患者的2.6倍，ESRD发生风险是非DKD糖尿病患者的12倍，规范防治可使DKD进展为ESRD的风险降低40%以上，全因死亡率降低25%。二、筛查与诊断（一）筛查时机与方案1.筛查时机：1型糖尿病患者确诊后5年开始筛查，2型糖尿病患者确诊当日即启动基线筛查。2.筛查项目：必须同时检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐并估算肾小球滤过率（eGFR），同时完善眼底检查排查糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变是DKD的重要预测指标，约90%的DKD患者合并糖尿病视网膜病变）。目前约25%的DKD患者为正常白蛋白尿型DKD，仅表现为eGFR进行性下降，仅筛查尿白蛋白会导致超过1/4的患者漏诊，因此两项指标必须联合检测。3.筛查频率：无肾脏损伤危险因素的低危人群每年筛查1次；合并高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病病程超过10年的中高危人群每半年筛查1次。（二）诊断标准糖尿病患者合并以下任一情况，持续3个月以上，排除其他原因导致的CKD即可诊断DKD：①UACR≥30mg/g；②eGFR<60ml/(min·1.73m²)。（三）鉴别诊断与肾穿刺指征出现以下任一情况时，需考虑非糖尿病性CKD，符合指征者尽早行肾穿刺活检明确诊断：①1型糖尿病病程不足10年、2型糖尿病病程不足5年即出现蛋白尿；②无糖尿病视网膜病变；③UACR或eGFR短期内快速进展（6个月内eGFR下降超过15ml/(min·1.73m²)或UACR升高超过2倍）；④出现活动性肉眼血尿、镜下血尿伴管型；⑤难治性高血压，规范三联降压仍不达标；⑥肾脏体积缩小不对称；⑥合并系统性自身免疫病症状或体征。三、风险分层根据eGFR水平和UACR水平将DKD分为4层，指导差异化防治策略：1.低危：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)，UACR<30mg/g，无其他心血管危险因素；2.中危：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)，UACR30~300mg/g；或eGFR30~59ml/(min·1.73m²)，UACR<30mg/g；3.高危：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)，UACR>300mg/g；或eGFR30~59ml/(min·1.73m²)，UACR30~300mg/g；4.极高危：eGFR<30ml/(min·1.73m²)，任何UACR；或eGFR30~59ml/(min·1.73m²)，UACR>300mg/g。四、生活方式干预生活方式干预是DKD防治的基础，贯穿疾病全程。1.限盐管理：推荐DKD患者每日钠盐摄入＜5g，合并高血压者＜3g。研究证实限盐可使UACR降低10%~15%，收缩压降低5~3mmHg，可显著延缓DKD进展。需注意减少加工食品、调味品、腌制食品中的隐性盐摄入，推荐使用限盐勺量化控制。2.蛋白质与热量管理：①非透析DKD患者：蛋白质推荐摄入量为0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质占比不低于50%；eGFR<60ml/(min·1.73m²)的非透析患者，推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg·d)，可联合补充复方α-酮酸，预防营养不良。已证实大豆蛋白属于优质植物蛋白，无需禁止豆制品摄入。②透析患者：蛋白质推荐摄入量为1.0~1.2g/(kg·d)，腹膜透析患者可提高至1.2~1.3g/(kg·d)，弥补透析过程中的蛋白丢失。③热量摄入：推荐每日总热量30~35kcal/(kg·d)，60岁以上老年患者可调整为30kcal/(kg·d)，维持能量平衡，避免负氮平衡。3.体重管理：推荐DKD患者BMI控制在18.5~24.0kg/m²，肥胖的2型DKD患者推荐每年减重5%~10%，研究证实体重减轻10%可使DKD进展风险降低34%，心血管事件风险降低28%。4.运动管理推荐病情稳定的DKD患者每周完成150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、打太极），每周2~3次低强度抗阻运动，避免剧烈运动和长时间憋尿；eGFR<30ml/(min·1.73m²)或合并严重并发症的患者，可根据耐受情况调整为每日30分钟慢走等轻体力活动。5.戒烟限酒：吸烟可使DKD进展风险升高44%，ESRD风险升高2倍，因此要求DKD患者完全戒烟，避免吸入二手烟；不推荐饮酒，若饮酒需严格控制摄入量：男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g。五、药物治疗（一）降糖治疗1.个体化血糖目标：①年轻、病程短、无严重心血管并发症、低血糖风险低的患者：HbA1c＜6.5%；②一般成年患者：HbA1c＜7.0%；③年龄≥65岁、合并严重心血管并发症、ESRD、低血糖风险高的患者：HbA1c放宽至7.5%~8.5%，避免低血糖发生。2.药物选择优先级：基于2023-2024年最新循证医学证据，DKD患者降糖治疗优先选择具有明确心肾保护作用的药物：（1）SGLT2抑制剂（SGLT2i）：推荐所有eGFR≥10ml/(min·1.73m²)的DKD患者，无论HbA1c是否达标，无禁忌证者均起始使用SGLT2i。循证研究证实，SGLT2i可降低DKD患者ESRD发生风险30%~40%，降低心血管事件风险20%，全因死亡率降低15%。不同药物适用eGFR切点：达格列净eGFR≥10ml/(min·1.73m²)即可使用，恩格列净eGFR≥15ml/(min·1.73m²)即可使用，卡格列净eGFR≥30ml/(min·1.73m²)。常见不良反应为泌尿生殖系统感染，指导患者多饮水、注意个人卫生可降低感染风险，反复感染或不耐受者停药。（2）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：SGLT2i禁忌或不耐受者，优先推荐GLP-1RA。大型临床研究证实GLP-1RA可降低UACR15%~20%，降低DKD进展风险22%，降低心血管事件风险26%。目前多数GLP-1RA可用于eGFR≥15ml/(min·1.73m²)的患者，常见不良反应为胃肠道反应，多数1~2周可耐受。（3）其他降糖药物：若经上述两类药物治疗血糖仍不达标，可加用二甲双胍，二甲双胍适用切点更新为：eGFR≥45ml/(min·1.73m²)使用全量，eGFR30~44ml/(min·1.73m²)减半量使用，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用；磺脲类推荐选择格列齐特缓释片、格列喹酮，经肾脏排泄少，低血糖风险低，避免使用格列本脲；eGFR下降患者胰岛素清除能力降低，需适当减少胰岛素用量，优先选择长效胰岛素类似物，降低低血糖风险；糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）主要在肠道局部作用，eGFR<30ml/(min·1.73m²)仍可安全使用，适合餐后血糖升高的患者。（二）降压治疗1.降压目标：一般DKD患者降压目标为＜130/80mmHg；年龄≥65岁的老年患者，可放宽至＜140/90mmHg，避免收缩压低于110mmHg。2.药物选择：①ACEI/ARB：推荐UACR≥30mg/g的DKD患者，无论是否合并高血压，无禁忌证者均起始ACEI或ARB治疗，可降低UACR20%~30%，降低ESRD风险20%。不推荐ACEI联合ARB使用，避免增加肾损伤和高钾血症风险。用药后2周需监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基础值的30%需暂停用药，查找原因，血钾＞5.5mmol/L暂停用药，双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用。②ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：ACEI/ARB不耐受，或高危、极高危DKD患者合并心力衰竭，推荐优先使用ARNI。循证证实ARNI较ARB可进一步降低UACR15%，延缓eGFR下降速率12%，降低心血管死亡风险20%，肾脏预后优于ARB。③联合用药：单药降压不达标者，优先联合CCB类（氨氯地平、硝苯地平控释片），不影响糖代谢，降压效果平稳；容量负荷过重或仍不达标者，加用小剂量利尿剂，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml/(min·1.73m²)用袢利尿剂；合并冠心病、心力衰竭的患者可联合β受体阻滞剂。（三）调脂治疗DKD属于心血管极高危/超高危人群，调脂治疗目标：LDL-C＜1.4mmol/L，基线LDL-C≥2.6mmol/L者降幅需超过50%。药物选择：首选中等强度他汀类药物，治疗不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，可使LDL-C达标率提高至90%以上。高甘油三酯血症患者，甘油三酯≥5.6mmol/L加用非诺贝特，降低急性胰腺炎风险；甘油三酯2.3~5.6mmol/L者，可给予高纯度深海鱼油治疗。循证证实调脂达标可降低DKD进展风险18%，降低心血管事件风险25%。（四）抗血小板治疗极高危DKD（eGFR<60ml/(min·1.73m²)或UACR>300mg/g）无出血禁忌证者，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行心血管事件一级预防；已经确诊动脉粥样硬化性心血管病的DKD患者，给予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。年龄≥70岁、出血风险高（消化道溃疡、凝血功能异常）的患者，不推荐常规进行一级预防，需个体化权衡获益风险。（五）其他注意事项DKD患者需避免使用肾毒性药物，包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类解热镇痛药、含马兜铃酸的中药等；需使用造影剂检查时，术前术后要充分水化，术后1周监测肾功能。对于经SGLT2i、ACEI/ARB治疗仍有持续蛋白尿的患者，可加用己酮可可碱，研究证实其可延缓eGFR下降，降低ESRD风险13%。六、并发症管理1.高钾血症：高钾血症是DKD患者猝死的首要常见诱因，eGFR<60ml/(min·1.73m²)患者需常规限钾摄入，避免香蕉、橙子、紫菜、坚果、菌菇类等高钾食物，规律监测血钾。血钾＞5.5mmol/L给予口服降钾药物（环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙），血钾＞6.5mmol/L属于急症，需给予葡萄糖酸钙静脉推注保护心肌，联合胰岛素+葡萄糖降钾，必要时行血液透析治疗。2.肾性贫血：诊断标准为成年男性Hb<120g/L，非妊娠女性Hb<110g/L，eGFR<60ml/(min·1.73m²)患者每3个月筛查1次。Hb控制目标为110~130g/L，不超过130g/L。治疗首选低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他），口服给药，不受炎症状态影响，疗效优于重组人促红细胞生成素；铁蛋白<100ng/ml、转铁蛋白饱和度<20%时需补充铁剂，eGFR<30ml/(min·1.73m²)患者优先选择静脉补铁，补铁效果优于口服铁剂。3.肾性骨病：eGFR<60ml/(min·1.73m²)患者每3~6个月筛查血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH），控制目标：血钙2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300pg/ml。高血磷患者首先限磷摄入，使用磷结合剂，高钙血症患者优先选择司维拉姆、碳酸镧等非钙磷结合剂；继发性甲状旁腺功能亢进症患者可给予活性维生素D或拟钙剂西那卡塞治疗。4.心血管并发症：DKD患者冠心病、心力衰竭、心房颤动的发生风险是普通人群的2~4倍，需常规每年筛查心血管危险因素，控制血糖、血压、血脂达标，降低心血管事件风险。七、终末期肾病替代治疗DKD患者当eGFR＜15ml/(min·1.73m²)，经规范内科治疗仍无法控制尿毒症症状、水钠潴留、高钾血症、心力衰竭时，需启动肾脏替代治疗。替代治疗方式包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种：①血液透析：适合大多数患者，技术成熟，毒素清除效率高；②腹膜透析：适合仍残余肾功能、血流动力学不稳定的老年患者，对残余肾功能保护更好，不影响生活工作，费用更低；③肾移植：是ESRD