最新房颤治疗指南-闫伟

心房颤动的规范化治疗 铜川市人民医院闫伟 房颤的定义 体表心电图显示R R间期绝对不规则 心电图没有明确的P波 但部分导联 尤其是V1导联 可见大致规则的心房电活动波 f波 显示f波者 心房周期长度通常 200ms 心房率 300次 分 心房颤动的流行病学 正常人群的0 4 1 0 65岁以上人口的2 5 80岁以上人口的8 8 估计中国房颤人群约1000万 0 2 4 6 8 10 12 14 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 男性 女性 年龄 岁 TheFraminghamHeartStudy JAMAMarch16 1994 心房颤动的流行病学 相关研究 医院内老年死亡病人的房颤发生情况 总发生率 35 7 与性别的关系男性 37 2 女性 28 6 心房颤动的流行病学 相关研究 医院内老年死亡病人的房颤发生情况 与年龄的关系90岁 54 76 临床表现 心绞痛与心力衰竭栓塞查体 1第一心音强弱不等 2心律绝对不规则 3脉搏短绌 一旦房颤患者心室律变得规则 应考虑以下情况 1 恢复窦性心律 2 房性心动过速 3 房扑及固定的房室传导比率 4 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 如心室律变为慢而规则 30 60次 分 提示可能出现完全性房室传导阻滞 心电图检查有助确立诊断 老年房颤发生相关因素 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素 增龄 P 0 0001 是首位器质性心脏病 如心肌缺血心功能不全 心房压力过高瓣膜病 尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 老年房颤发生相关因素 据相关研究提示 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化 结构重构 电重构 房颤 房颤的分类 既往 新发现的房颤 阵发性房颤1 3 能自行终止 持续性房颤3 不能自行终止 7天 永久性房颤2 房颤的 3P 分类ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF 1持续时间 7天 绝大多数 24小时2复律无效或无指征3阵发性及持续性房颤均可复发 房颤最新分类欧洲心脏学会 ESC 2016房颤指南 初发性房颤 initialevent 阵发性房颤 paroxysmalAF 持续性房颤 persistentAF 永久性房颤 permanentAF 1 初发性房颤 firstdiagnosedAf 第一次心电图发现为房颤 无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度 2 阵发性房颤 paroxymalAf 房颤持续小于48小时 可自行终止 虽然房颤发作可能持续到7天 但48小时是个关键的时间点 有重要的临床意义 超过48小时 房颤自行终止的可能性会降低 需考虑抗凝治疗 3 持续性房颤 persistentAf 房颤持续超过7天 或者需要转复治疗 药物转复或者直接电转复 长程持续性房颤 long standingpersistentAf 房颤持续时间超过1年 拟采用节律控制策略 即接受导管消融治疗 长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词 导管消融使房颤治愈成为可能 因此 房颤已不再是 永久性 4 永久性房颤 permanentAf 房颤已为患者及其经治医师所接受 从而不再考虑节律控制策略的类型 换言之 一旦决定采取节律控制策略 该型房颤将重新定义为长程持续性房颤 静寂性房颤 SilentAf 或无症状性房颤 是分类外较为特殊的一种情况 患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状 可以是上述五种类型中的任何一种 房颤的症状分级欧洲心律学会 EuropeanHeartRhythmAssociation EHRA EHRAI 无任何症状 EHRAII 症状轻微 日常活动不受影响 EHRAIII 症状严重 日常活动受到影响 EHRAIV 致残性症状 无法从事日常活动 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据 推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度 I B 临床评价基本评价 病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型 首次 阵发 持续 永久 首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率 持续时间 诱发因素 终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素 临床评价基本评价 心电图 心律 证实房颤 有无左室肥厚 既往心梗 有无预激 束支阻滞 测量各心电图参数 判断有无药物作用 有无其他心律失常胸片 肺实质和血管影是否提示异常 临床评价基本评价 超声心动图 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化验 甲状腺功能检查 临床评价附加评价 运动试验 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择 c类药物时除外心肌缺血Holter 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况食管超声 检测有无左房附壁血栓 指导转复电生理检查 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗 房颤的治疗目标 预防栓塞 心率控制 心律控制 药物及非药物治疗的选择在控制心率方面 药物是第一选择 LA消融则是二线治疗 多用于孤立性Af 手术治疗Af仅用于个别病人 多与其他心脏手术同时进行不管使用什么方法 抗凝的选择应针对中风的风险评估 确定长期 短期治疗目标 对于已持续几星期的有症状的房颤患者 起始的治疗是抗凝加上控制心率 长期的目标是恢复窦性心律 当打算转复时 如果房颤已经超过48小时或是未知 短期抗凝会使病人受益 如果心率控制不能完全缓解症状 恢复窦律则成为明确的长期目标 房颤导致的低血压或心力衰竭加重 需要早期复律治疗 对老年患者通过心率控制使症状明显改善 提示不需要恢复窦性心律 房颤病因已经去除者 不需要长期维持治疗 房颤的治疗 策略 纠正病因和诱因 复律并维持窦律 药物及非药物治疗 不能转律者控制心室率抗栓治疗 房颤 复律 转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑 有无指征成功率是否能维持窦性心律药物的不良反应 药物复律 治疗建议 1 I类推荐氟卡胺 多非利特 普罗帕酮 伊布利特推荐用于房颤的药物复律 A IIa类推荐应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择 A 如果没有窦房结 房室结功能异常 束支阻滞 Brugada综合征 器质性心脏病 QT间期延长 并且证明应用安全的情况下 顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤 在房扑发生时 开始抗心律失常治疗前 应该给予 受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 如维拉帕米 阻止房室结的快速传导 C 对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人 应用胺碘酮是有益的 C 治疗建议 2 IIb类推荐应用奎尼丁 普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律 但它们的疗效未被确定 C III类推荐应用地高辛 索他洛尔进行房颤复律可能有害 不推荐使用 A 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 多非利特不能在院外进行房颤复律 B 房颤 复律 目前国内常用药物 普罗帕酮胺碘酮其次依布利特 复律 索他洛尔 维持窦律 房颤复律 药物 1 普罗帕酮 静脉 1 5 2 0mg kg 10 15min 必要时重复1 2次顿服 对于症状不明显者 450mg 次 体重70kg 房颤复律 药物 2 胺碘酮静脉 3 5mg kg 20min 1mg min 6h 0 5mg min 12 36 h口服 0 2 tid 7d 0 2 bid 7d维持量 0 1 0 2 d 房颤复律 药物 3 依布利特静脉 1 2mg静脉缓推成功率 新近发生房颤约70 主要不良反应尖端扭转VT 2 4 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况首选普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况可选索他洛尔年轻患者冠心病前提 无明显心衰及COPD 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况可选胺碘酮 心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病老年人 直流电复律 直流电转复Af是在麻醉状态下实行的同步复律方式 推荐以单相波200J为起始能量 双相波也同样推荐200J 电转复Af的即刻成功率在70 99 与患者Af持续的时间长短有关 植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律 放电后可能导致起搏阈值的改变 因此应重新检测起搏器 根据需要调整参数 电复律的风险 主要是血栓栓塞 发生率约为1 7 心律失常 治疗建议 1 I类推荐1 存在心肌缺血 症状性低血压 心绞痛或心衰的房颤病人 快速心室率对于药物治疗没有适时的反应 推荐立即给予R波同步直流电复律 C 2 合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时 推荐立即给与直流电复律 B 3 无血液动力学不稳定 但病人不耐受出现的症状时 推荐电复律 复律后反复再发房颤 可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗 C 治疗建议 2 IIa类推荐1 直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分 B 2 在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时 应该合理考虑病人的选择 C III类推荐1 尽管预防性应用抗心律失常药物 电复律后还是复发房颤 且房颤之间的窦性心律间期很短 不推荐频繁的反复电复律 原 C 2 有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症 C 房颤的治疗 控制心室率 控制室率主要用于以下情况 初发或阵发房颤心室率很快维持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无转复适应症者心室率控制的范围 安静时 60 80bpm活动时 90 115bpm 治疗建议 1 类 1 持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 B 2 对于不伴有WPW的快室率患者 推荐静脉应用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用 B 3 无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮 B 4 对于活动时因房颤产生症状的患者 应调整药物使其活动时的室率在生理范围 B 5 口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的 C 治疗建议 2 IIa类 1 地高辛与一种 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的 药物选择应个体化 使用剂量应避免心动过缓 B 2 药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率 B 3 静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率 C 4 对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特 C 治疗建议 3 IIb类 1 在单独使用或合用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮 C 2 房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺 依布利特 丙吡胺 C 3 对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结 C 治疗建议 4 III类 1 在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率 B 2 未用药物治疗的房颤进行导管消融 C 3 房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化 C 4 房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐 C 治疗建议 5 合并WPW时的室率控制禁用静脉洋地黄 钙拮抗剂和 受体阻滞剂 因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快 致心室率明显加快 产生严重血流动力学障碍 甚或诱发室性心动过速和 或心室颤动 存在血流动力学障碍 应立即进行直流电复律血流动力学尚稳定者 可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和 受体阻滞剂 控制心室率的药物应用 受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病 心衰病人 交感神经源性房颤钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 口服或静脉 COPD 肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫卓 安全 作用快 效果较好 控制心室率的药物应用 洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率 结论 1 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率为什么会出现此结果 转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率 结论 2 窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向 寻找安全 有效的方法来转律及维持窦性心律 心房颤动的并发症 血栓 栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血长期过快的心室率可导致心肌病 血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素 左房 LA 的大小左心耳 LAA 血流速度的快慢左室 LV 功能血栓栓塞的机制 LA LAA血流缓慢或淤滞内皮功能不全全身或局部高凝状态 房颤的抗栓治疗 抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤 NVAF 每年发生脑卒中率5 比一般人群高5倍瓣膜病房颤 VAF 每年发生脑卒中率比非瓣膜病房颤高17倍 NVAF缺血性栓塞的危险分层 高危 既往有缺血性中风 TIA 或体循环血栓栓塞史 年龄 75岁且伴有高血压 糖尿病或血管病变 临床有心脏瓣膜病变 心力衰竭或左室功能受损的证据中危 年龄65 74岁 不伴危险因素 年龄 65岁伴有糖尿病 高血压或血管病变低危 年龄 65岁 不伴有中危或高危因素 ACC AHA ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化 并评估风险 效益比例除非有禁忌症 对有脑卒中高危因素的患者 应长期口服抗凝药物 并调整剂量 使INR在2到3之间不建议阿司匹林与华法林联合应用 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林 而出血的危险却明显增加 治疗建议 1 I类推荐1 房颤发作48小时以上或时间不明 无论用什么方法复律 推荐抗凝治疗在转复前至少3周 后4周 INR2 3 B 2 房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人 要求同时给予肝素 开始静脉注射后持续静滴 使APTT延长到对照值的1 5 2倍 与择期转复一样 至少口服抗凝剂4周 INR2 3 C 3 对于那些房颤时间少于48小时 血液动力学不稳定 心绞痛 心梗 休克 肺水肿 的病人 应该立即转复 不应因抗凝延迟 C 治疗建议 2 II类推荐1 房颤发作48小时内 转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的 C 2 对于房颤转复前抗凝的选择 可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓 B 2a 证实没有血栓 可肝素抗凝后立即转复 弹丸注射后持续静滴 APTT为对照值1 5 2倍 用维生素K拮抗剂使INR 2 同择期复律 转复后应持续口服抗凝剂至少4周 INR2 3 B 2b 证实存在血栓 在复律前要口服抗凝剂至少3周 转复后至少4周 INR2 3 因为此类病人血栓栓塞危险较高 即便转复成功 增长抗凝时间也是适当的 C 3 房扑病人转复后 按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的 C 房颤抗凝治疗的建议 总结 ACC AHA ESC 临床背景 风湿性心脏病高危因素 年龄75岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者 治疗 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 复律的抗凝原则 总结 房颤持续时间不明或 48h 华法令 INR2 0 3 0 食管超声 3W 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令 4W 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2 0后停用肝素 心房有血栓 房颤非药物治疗的方法 房内复律器 除颤器起搏治疗导管消融外科消融 心脏起搏治疗房颤 植入型心房除颤器 IAD 适应症反复发作 药物治疗无效而症状明显的房颤缺点价格昂贵疼痛目前情况 逐渐弃用 起搏预防房颤 机制 起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性 起搏预防房颤 结论 尚无确切证据显示起搏器的 抗房颤 功能有效对无常规起搏器指征者 不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤3 对阵发房颤合并SSS 具备起搏治疗指征 应选择以起搏心房为基础的模式 DDD或AAI 应尽可能减少右心室心尖部起搏 房颤的外科手术治疗 左房隔离术 Williams 1980年 走廊术 Guiraudor 1985年 心房迷宫手术 Cox 1989年 I III型心房隔离术 1996年 单纯左房术 1997年 放射手术 radialapproach 1999年 外科手术治疗房颤的目标是 1 消除房颤 2 保持窦房结功能 3 保持房室传导功能 4 恢复心房收缩功能 心房颤动的导管消融治疗射频消融冷冻球囊消融 1 无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者2 慢性房颤 伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗 房颤导管消融治疗的适应症 房颤导管消融现状 成功率 约70 复发率 约20 存在的主要问题机制复杂 迄今仍不十分清楚手术方式不统一 手术终点不统一成功的标准 手术技术难度较大费用昂贵 心房颤动的治疗现状 导管消融手术方法仍处于摸索阶段多数患者目前还没有条件接受消融治疗现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流 房颤随访注意事项 危险因素是否发生了变化 是否具有抗凝指征 治疗后症状是否改善 是否需更换治疗方案 是否出现促心律失常的征象或风险 是否需要调整药物剂量或更换治疗方案 在服用抗心律失常药物 AAD 的情况下 阵发性房颤是否已进展为持续性 永久性房颤 是否需要更换治疗方案 室率控制的疗效如何 目标心率是否实现 特殊类型房颤的处理 特殊类型房颤的种类 术后房颤急性心肌梗死后房颤WPW预激综合征伴房颤甲状腺功能亢进伴房颤怀孕期房颤肥厚性心肌病并发房颤肺部疾病伴有房颤 急性心肌梗死后房颤 I类推荐在严重血流动力学不稳定或难治性缺血 或药物不能达到有效的心率控制的AMI伴有房颤时可用直流电转复 C 房颤导致的快速心室率中 推荐胺碘酮降低心率和改善左室功能 C 在无临床左室功能不全 支气管痉挛或房室传导阻滞的AMI出现Af时 静脉 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率 C 除非有抗凝禁忌症 使用普通肝素延长APTT1 5 2倍 C IIa类推荐在严重左心衰的Af中 静脉使用地高辛降低心室率及改善心功能 C 06下降为 a级水平 III类推荐不推荐使用 C类抗心律失常药物 C WPW预激综合征伴有Af I类推荐在有症状患者中 推荐导管消融旁路 B Af导致的血流动力学不稳定的室颤 可用直流电转复 B 在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变的Af 可静脉使用普鲁卡因胺或伊布利特维持窦律 C a类推荐旁路导致快速心室率 可静脉氟卡胺或电转复 B b类推荐在血流动力学稳定的患者中 可静脉使用奎尼丁 普鲁卡因胺 异丙胺 伊布利特或胺碘酮控制旁路导致的快速心率 B III类推