深静脉血栓病人护理查房精美版

深静脉血栓病人护理查房 重症医学科 主要内容 病史 患者罗某某 男 49岁 于2015年12月05日19时03分因 头痛失语 右侧肢体偏瘫半小时 急诊入院 患者入院1 小时前情绪激动后出现右侧肢体乏力 站立不稳伴吐词不清 后逐渐出现无法站立 倒地伴无法言语 呼之不应 不伴四肢抽搐 大小便失禁及恶心呕吐等 遂被家人急诊送至我院就诊 既往高血压病史10余年 右手利 病史 入院查体 神志清楚 对答可 反应迟钝 查体欠合作 双侧瞳孔等大形圆 直径3mm 光敏 双眼球自主活动 鼻唇沟未变浅 伸舌居中 颈阻可疑阳性 四肢有自主活动 肌力 肌张力及感觉系统查体不能合作 病理征未引出 急诊行头颅CT提示 左侧脑出血 入院诊断 自发性脑出血 左侧基颞叶脑出血 颅内动脉瘤破裂出血 病史 患者于12月06日04时20分急诊入手术室于全麻下行 左侧颈内后交通动脉瘤夹闭 左侧大脑中动脉瘤夹闭 脑内血肿清除 外减压 颅内压探头植入术 术后带管转入ICU 予地佐辛镇痛 尼莫地平降血压 泮托拉唑抑酸 白眉蛇血凝酶止血 甘露醇脱水降颅内压治疗 病史 12月06日14时18分病员因瞳孔不等大 颅内压升高 经神经外科会诊后再次在急诊全麻下行 内减压 脑内血肿清除术 术后再次返回ICU 继续予血凝酶止血 加强脱水 脑保护 营养神经 头孢西丁感染治疗 病史 12月08日01时39分应患者家属要求请省医院神经外科教授来院再次为患者急诊行 脑内血肿清除 内外减压术 术后诊断 1 自发性蛛网膜下腔出血 颅内多发动脉瘤 左侧后交通动脉瘤 左侧大脑中动脉瘤 左侧颞叶脑内血肿 2 高血压病三级极高危组 继续予血凝酶止血 加强脱水 脑保护 营养神经 抗感染治疗 病史 12月18日12 30发现病员双下肢不对称 联系床旁彩超 提示右下肢浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 胫前静脉 胫后静脉 腓静脉血栓形成 完全栓塞 请胃肠血管外科会诊后 12月18日21时40分患者在医护人员陪同下入介入室行 下腔静脉造影 滤器植入术 术后返回ICU 病史 入室查体 双下肢不对称 右侧肌力0级 左侧肢体可见自主运动 右下肢较左下肢明显肿胀 术后予依诺肝素钠抗凝 严密观察大腿周径 定时复查凝血功能 继续脱水调控颅内压 脑保护 营养心肌及解痉等积极对症治疗 加强气道管理 病史 12月21日抗凝过程中发现病员胃液呈深咖啡色 考虑急性上消化道出血 予抑酸治疗并暂停抗凝一天 两次胃液阴性后病员病情相对稳定 于12月23日转回神经外科继续治疗 定义 深静脉血栓DVT DeepVenousThrombosis 指血液非正常的在深静脉内凝结 阻塞静脉管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 下肢静脉血栓最为常见 其中左下肢发病率高于右下肢 血流缓慢 长期卧床 手术 肢体制动 静脉壁损伤 化学性 感染性 机械性损伤 血液高凝状态 妊娠 产后 创伤 肿瘤 长期服用避孕药等 病因 1 2 3 病因 分型 下肢DVT的类型 病因 体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 患者突然发生不明原因的虚脱 面色苍白 出冷汗 呼吸困难者 胸痛 咳嗽等 并有脑缺氧症状如极度焦虑不安 倦怠 恶心 抽搐和昏迷 肺栓塞 临床表现 疼痛 股青肿 患肢肿胀 静脉曲张 患肢肿胀 是深静脉血栓形成后最常见的症状 急性期患肢组织张力高 呈非凹陷性水肿 皮色泛红 皮温较健侧稍高 肿胀严重时 皮肤可出现水泡 临床表现 疼痛 压痛 发热 疼痛的原因主要有两方面 1 血栓在静脉内引起炎症反应 使患肢局部产生持续性疼痛 2 血栓堵塞静脉 使下肢静脉回流受阻 患侧肢体胀痛 直立时疼痛加重 疼痛主要局限于静脉血栓产生炎症反应的部位 如股静脉或小腿处 小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性 临床表现 静脉曲张 下肢深静脉血栓形成后期 由于静脉功能不全 静脉回流障碍 长期瘀滞 可出现静脉曲张 从静脉怒张到静脉曲张 以及皮肤微血管怒张 呈广泛性下肢静脉曲张 以小腿分支静脉和小静脉曲张为主 常见小隐静脉和大隐静脉瓣膜功能不全 临床表现 股青肿 是下肢静脉血栓最严重的一种情况 临床表现为剧烈疼痛 患肢皮肤发亮 伴有水泡或血泡 皮色呈青紫色 皮温冷 足背动脉级胫后动脉搏动不能扪及 病人全身反应强烈 伴有高热 神志淡漠 有时有休克表现 临床表现 辅助检查 YourText YourText YourText 放射性同位素检查 超声波检查 电阻抗体积描记检查 静脉造影 辅助检查 一 放射性同位素检查 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法 前者处于实验研究阶段 尚未在临床应用 后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元 能被正在形成的血栓所摄取 每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上 因而形成放射性浓稀现象 在下肢体进行扫描 即能判断有无血栓形成 该法操作简便 无创伤 正确率高 可以发现较小静脉隐匿型血栓 辅助检查 二 超声波检查 利用多普勒效应 将探头置于较大静脉的体表 可闻及或描记静脉血流音 如该部无血流音 可说明静脉栓塞 应用新型显像仪 还可直接观察静脉直径及腔内情况 可了解栓塞的大小及其所在部位 辅助检查 三 电阻抗体积描记检查 采用各种容积描记仪 测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度 以及去除阻断后小腿容积减少速率 从而可判断下肢静脉通畅度 以确定有无静脉血栓形成医学 教育网搜集整理 辅助检查 四 静脉造影 为最准确的检查方法 能使静脉直接显像 可有效地判断有无血栓 能确定血栓的大小 位置 形态及侧支循环情况 后期行逆行造影 还可了解静脉瓣膜功能情况 诊断 1 多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者 2 起病较急 患肢肿胀发硬 疼痛 活动后加重 常伴有发热 脉快 诊断 3 血栓脱落可致肺栓塞 4 放射性纤维蛋白原试验 多普勒超声及静脉血流图检查 有助于诊断 静脉造影可确定诊断 诊断 5 血栓部位压痛 沿血管可扪及索状物 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 皮肤呈青紫色 皮温降低 足背 胫后动脉搏动减弱或消失 或出现静脉性坏疽 血栓伸延至下腔静脉时 则两下肢 臀部 下腹和外生殖器均明显水肿 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 Homans征和Neuhof征阳性 诊断 6 后期血栓吸收机化 常遗留静脉机能不全 出现浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 称为深静脉血栓形成后综合征 分为 周围型 中央型 混合型 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别 一 急性动脉栓塞常表现为单侧下肢的突发疼痛 与下肢静脉血栓有相似之处 但急性动脉栓塞时肢体无肿胀 主要表现为足及小腿皮温厥冷 剧痛 麻木 自主运动及皮肤感觉丧失 足背动脉 胫后动脉搏动消失 有时股腘动脉搏动也消失 根据以上特点 鉴别较易 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别 二 急性下肢弥散性淋巴管炎发病也较快 肢体肿胀 常伴有寒战 高热 皮肤发红 皮温升高 浅静脉不曲张 根据以上特点 可与下肢深静脉血栓相鉴别 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别 三 淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别 鉴别诊断 鉴别诊断 四 其他疾病凡因术后 产后 严重创伤或全身性疾病卧床病人 突然觉小腿深部疼痛 有压痛 Homans征阳性 首先应考虑小腿深静脉血栓形成 但需与下列疾病作鉴别 急性小腿肌炎 急性小腿纤维组织炎 小腿肌劳损 小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂 后者均有外伤史 起病急骤 局部疼痛剧烈 伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑 可鉴别 治疗 深静脉血栓 介入放射 溶栓 抗凝 治疗 1 抗凝普通肝素低分子肝素华法林 治疗 2 溶栓通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的 临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶 治疗 3 手术治疗适应症 严重髂骨静脉血栓经溶栓治疗无效 特别是合并股青肿 可能出现患肢坏疽者 治疗 4 介入放射通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 护理诊断 有肺栓塞的危险 与栓子脱落引起肺动脉栓塞有关 有出血的危险 与使用溶栓剂治疗有关 疼痛 与深静脉回流障碍静脉压升高有关 自理缺陷 与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 深静脉血栓 护理措施 一 有肺栓塞的危险护理目标 预防栓子脱落造成肺栓塞护理措施 1 绝对卧床休息 严禁热敷 按摩患侧肢体 在患肢抽血及静脉输液2 床上活动幅度不宜过大3 严密观察病情 若病人出现胸痛 呼吸困难 血压下降等情况 应立即让患者平卧 避免剧烈翻动 予高浓度吸氧 并告知医生护理评价 患者在住院期间未发生肺动脉栓塞 护理措施 二 有出血的危险护理目标 严密观察病情变化 预防出血护理措施 1 严密观察患者有无牙龈 消化道或泌尿道出血现象2 协助医生做好凝血时间 血小板计数 凝血酶原时间等的检测 3 每次皮下注射低分子肝素钠时使用小针头 按压时间至少为10分钟护理评价 患者住院期间凝血时间延长 胃液隐血实验阴性 护理措施 三 疼痛护理目标 为患者缓解疼痛护理措施 1 抬高患肢高于心脏水平20 30cm2 遵医嘱予患者地佐辛镇痛3 密切观察患肢皮温 感觉运动功能4 每日测量双下肢周径护理评价 患者因气管切开无法表达 护理措施 四 自理缺陷护理目标 卧床期间 生理需求得到基本满足护理措施 1 每天两次口腔 会阴 擦浴护理2 定时小幅度翻身 增加舒适感3 定期松解约束带 予健侧肢体功能训练 预防血栓形成护理评价 患者在住院期间 生理需求得到基本满足 护理措施 五 有皮肤完整性受损的危险护理目标 患者皮肤完整 无压疮的发生护理措施 1 保持患者床单元清洁干燥整洁2 加强营养 予患者每天三次管喂安素营养粉3 保护患者避免碰撞挤压 以防皮肤损伤感染护理评价 患者在住院期间皮肤完整 未发生压疮 健康教育 1 注意患肢保暖亦不可过热 冬季保持室内一定温度 以免在缺血状态下增加耗氧量 2 饮食宜清淡减少食盐摄入 多食新鲜蔬菜 瓜果及黑木耳等降低