经食道心电生理诊疗技术的临床运用

经食道心电生理诊疗技术的临床运用 经食道心电生理诊疗技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官 进行心电生理诊疗的技术 由于它无创 对设备技术条件要求简单 操作方便灵活 应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题 故二十余年来在国内已广泛开展 1989年中华医学杂志编辑部和美国医学杂志中文版编辑部联合在苏州举行专题学术会议 称之为具有中国特色的心电生理学 经食道心电生理诊疗技术近年在国外也受到重视 第一章基本方法一 食道电极导管及安置TEAP的最隹导管插入深度 即起搏阈值电压最低的导管插入深度 可用下式计算 L 10 2 0 16 身高 cm 左心房与食道电极位置的关系 二 食道导联心电图将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图 随着导管插入深度的增加 P波由倒置逐渐变为直立 QRS波由QS型逐渐变为QR型 当P波最为高大且呈正负双相时 即表示电极正在左房之后 这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志 由于食道导联心电图具有P波清楚的特点 在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时 可描记它以帮助诊断 三 起搏脉冲发生器起搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器 最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲 所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压 如贵州省心血管病研究所范寿年等研制的FLYC型 MCS III型多功能心脏刺激器 终止室上速 作临时保护性起搏功能可靠 四 心脏电起搏的方式1 固频起搏 2 按需起搏 3 分级增频起搏 连续增频起搏 4 配对起搏及对偶起搏 5 程控起搏 五 心脏电刺激的基本参数1 阈值电压 2 起搏电压 3 起搏脉宽 4 起搏频率 5 感知 6 分频 7 同步 8 步长 9 S1S1 10 S2 S3 S4 11 S1S2 RS2 12 S2S3 S3S4 六 监视记录装置七 注意事项1 病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳 当停跳时间大于4秒时 应立即起搏 2 对旁道前传ERP240次 分的起搏频率 以免l l下传心室发生危险 3 心电生理检查前 应停用抗心律失常药物至少5个半衰期 4 少部分患者在室上速终止时 可出现短阵房颤 室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常 但一般多呈良性经过 勿需特殊处理 第二章窦房结功能测定一 窦房结功能恢复时间 SNRT 测定1 机理 2 测定方法 3 异常标准 1 SNRTmax 1500ms为异常 但需 2000ms方有诊断意义 2 校正SNRT SNRTC 550ms 老年人 600ms为阳性 SNRTC SNRTmax SCL 窦性心期长度 3 SNRT指数 SNRTI l 8为阳性 SNRTI SNRTmax SCL 4 总恢复时间 TRT 5秒或多于6个心搏为阳性 TRT指窦性周期长度恢复到起搏前的时间 5 出现继发性停搏为阳性 6 出现交界性逸搏为阳性 二 窦房传导时间 SACT 测定1 原理及方法 造成不完全代偿的人工房早使窦房结重排 重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致 故AlA2 A2A3150ms即为阳性 三 窦房有效不应期 SAERP 测定 一 房室传导曲线及房室传导有效不应期二 房室传导功能测定1 SR间期 2 房室传导耐受点测定 第三章房室传导系统的食管心电生理 三 房室结逸搏功能测定 四 房室结内双径路 第四章预激综合征的电生理评价 一 揭示可疑预激 隐性预激 二 隐匿性预激 三 测定旁道前向有效不应期 四 检出多发性旁道 五 旁道定位 六 鉴别伪装成心肌梗塞的旁道 七 评价药物对旁道电生理的影响 第五章阵发性室上速的食管心电生理评价 一 PSVT的分类诊断及鉴别诊断 1 SF型AVNRT 2 CAP性AVRT 3 WPW患者的正路前传型AVRT 4 WPW患者的正路逆传型AVRT 5 FS型AVNRT 6 窦房折返性心动过速 SART 7 房内折返性心动过速 8 加速性房室传导参与的折返 9 Mahaim束参与的PSVT 二 PSVT发生机制的鉴别 1 折返 1 自然发作特点是突发突止 2 电生理检查诱发并能终止 3 拖带现象 2 触发激动 1 超速起搏使触发活动加剧 2 起搏终止时为延迟终止 3 人工早搏的配对间期越短 SR就越短 4 诱发心动过速的早搏配对间期越短 诱发出的心动过速频率应越快 5 无拖带现象 3 自律性增高 1 人工起搏不能诱发 也不能终止心动过速 2 超速起搏可l l夺获心脏 停止起搏后可出现短暂异位灶恢复时间 但不能终止心动过速 3 配对起搏可减慢心率 但不能终止心动过速 三 药物疗效判断及筛选 1 用药后心动过速不能诱发或诱发难度增大 诱发窗口变窄 2 用药后心电生理参数改变 3 用药后心动过速不能持续或发作时间缩短 发作时心率变慢 第六章快速性心律失常的食管调搏治疗 临床上适用于 1 各种折返 触发机制的PSVT 2 1型心房扑动 指扑动波频率小于等于340次 分的心房扑动 3 自律性增高机制的快速性心律失常 可采用l l配对起搏减慢心室律 改善血液动力学状态 4 QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时 可用起搏方法提高基本心率 使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作 对有适应证的快速性心律失常 起搏治疗的成功率几乎是100 若不能成功 极大可能是以下技术关键未能掌握好 1 导管安置不当 2 起搏电压过低 3 起搏频率过低 4 起搏时间不足 5 误判心律失常类型 第七章食道心房起搏心脏负荷试验 食道心房起搏心脏负荷试验 TEAPT 采取逐级递增心房起搏以提高心率 增加心肌代谢及耗氧量 诱发CAD患者心肌缺血缺氧而导致心电图指标的变化来诊断冠心病 一 方法 二 结果判断参考标准 1 ST标准 1 心电图任一导联出现缺血型ST段下移 0 05mv 持续2分钟以上 2 停止起搏后头三个心电图波型出现缺血型ST段下移 0 75mv 3 检查中出现心绞痛 ST压低值应在lO倍测微目镜下测量 以Tp或qq连线为基线 2 QTd标准 1 负荷试验峰值QTd QTdp 60ms 2 负荷试验峰值QTcd QTcdp 95ms 3 负荷试验峰值QTd与与静息QTd差值 QTdp r 20ms 4 负荷试验峰值QTcd与静息QTcd差值 QTcdp r 55ms 二 评价 第八章经食管心电生理诊疗的其它用途及有关问题 一 晕厥原因的心电生理检查 1 据病史疑及窦房结功能障碍 房室结逸搏或传导功能障碍者 2 疑有阵发性室上性心动过速 房扑 房颤者 3 预激综合征患者 4 疑颈动脉窦过敏者 预置食道电极 作好起搏准备 再作颈动脉窦按摩试验 如为心型颈动脉窦过敏 则既可明确诊断 又可确保检查安全 二 临时心脏起搏 1 严重过缓型心律失常 心跳骤停时而房室结功能良好者 2 有明确或可疑窦房结功能障碍患者需接受各种各类手术时 可用经食管心脏起搏保驾 3 伴QT间期延长的尖端扭转型室速发作时采用经食管心房起搏 提高基础心率 可抑制发作 三 用食管心电图作心律失常诊断和术中监测 食管心电图P波高大清楚 极易辩认 对了解房室关系和复杂心律失常的诊断十分有助 用食管导联心电图作术中监测 既可避免肢 胸电极对手术野的干扰 在需要时尚可用同一电极导管作心脏起搏 方便快捷 第九章经食道心脏电生理检查的适应征及禁忌征 一 适应征1 严重窦性心动过缓 原因不明的黑朦 头晕 晕厥 怀疑窦房结或房室结功能异常者 2 阵发性胸闷 心悸 气急 尤其突发突止未能记录到心电图者 3 安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者 4 需了解 预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性心动过速 PSVT 分型者 5 射频消融术前筛选及术后判断疗效 6 需了解某些心电现象形成机制者 7 预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上性心动过速 8 复杂心律失常标侧与分析 二 禁忌征 1 心电图呈严重心肌缺血性改变 不稳定性心绞痛或心肌梗死患者 2 急性心肌炎 心内膜炎 心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者