BNP与NT proBNP测定ppt课件

BNP NT proBNP测定在非充血性心力衰竭疾病临床上应用 BNP NT proBNP在非充血性心力衰竭疾病临床上应用 当心室容量增加 心脏压力负荷加重和室壁肌强力增高时 心肌细胞的BNP基因被激活 生成含134个氨基酸的蛋白质 该蛋白质的信号肽被切除后成为前体肽ProBNP108 前体肽在内切酶作用下裂解生成两个产物即BNP和NT proBNP BNP由第77 108个氨基酸残基组成 抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统和肾上腺素活性 具有强力的利钠 利尿 扩血管和降压作用 NT proBNP由第1 76个氨基酸残基组成 无生物活性 BNP NT proBNP在非充血性心力衰竭疾病临床上应用 当心肌受到牵张刺激时将二者同时释放入血液循环中 经研究证实 BNP和NT proBNP都可作为心力衰竭诊断十分有用的生物标志物 二者虽存在差异 但在临床应用方面差异不大 很多文献将二者统称为利钠肽 NP BNP NT proBNP在非充血性心力衰竭疾病临床上应用 随着对BNP NT proBNP研究的深入 人们发现BNP NT proBN在非充血性心力衰竭其他一些疾病中 如急性冠状动脉综合征 心律失常 肺部疾病 肾脏疾病等 也有不同程度的升高 并具有其相应的变化规律和临床意义 一 急性冠状动脉综合征 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS 包括不稳定型心绞痛 UAP 急性心肌梗死 AMI 因发病率高 病死率高 临床表现复杂多样 检测指标繁多 易耽误病情 由于ACS对心源性死亡或缺血性并发症有较高的危险性 必须尽快同其他原因的胸痛相鉴别 早期正确地诊断和精确的危险性分层 对于决定正确的治疗至关重要 一 急性冠状动脉综合征 ACS 美国国立研究院临床生化指南 生化标记物在ACS中的临床特点及临床应用 指南第一次以指南的形式介绍了BNP检测在ACS中的重要作用及新地位 被认为是一种较好反映心脏功能的生物标记物 且在ACS诊断 治疗及预后方面有重要意义 客观地评价了BNP检测在ACS中的新地位 一 急性冠状动脉综合征 ACS 目前 BNP NT proBNP作为一种新的血清标志物已越来越多的投入到ACS和AMI后左室重构的研究及应用中 BNP NT proBNP的动态变化有助于ACS的风险评估 在动脉粥样硬化高度进展时 BNP NT proBNP增高可作为ACS高度危险的预测因子 1 ACS后BNP的分泌机制及水平 血浆BNP对急性心肌缺血有很强的敏感性 心肌缺血对BNP合成和释放具有重要的作用 因此在心肌梗死患者中无论是前期心肌缺血损害或心肌梗死后重构所致心室内径和左心室压力的增加均可使BNP升高 心室舒张功能受损及舒张功能不全是心肌缺血的最早表现之一 要早于心绞痛和心电图ST段抬高 即使无心肌坏死 单纯的缺血也可促使BNP释放 低氧血症同样可以促进BNP释放 1 ACS后BNP的分泌机制及水平 左心室容量负荷以及室壁张力的增加是引起BNP分泌的主要因素 其分泌水平与左室收缩功能障碍的程度 冠状动脉的病变程度以及心力衰竭的严重程度有关 AMI后由于心室的收缩及舒张功能急剧下降 容量负荷的相对过重和心室的梗死扩展 导致心室受到明显的牵张 加上梗死区心肌及周围心肌的缺血状态 可以快速诱导心室肌BNP基因表达 使血浆BNP显著升高 尤其左心室重构发生后左心室张力增加 心肌细胞受到更大的室壁牵张力 因而BNP的分泌更为亢进 1 ACS后BNP的分泌机制及水平 AMI后心功能NYHA分级反映了心肌梗死后心脏的功能状态 梗死后心功能状态与心脏梗死范围大小有关 梗死面积越大 心功能越差 BNP越高 AMI患者急性期BNP显著升高 且按照NYHA分级1 2 3 4级阶次升高 各级间差异显著 与心功能NYHA分级显著正相关 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 目前已有研究显示 急性心肌梗死早期心肌缺血 缺氧本身能刺激BNP和NT proBNP的产生 同时心肌梗死导致心室肌受到牵拉 室壁张力增高 激活心肌内分泌中的利钠肽系统 从而引起BNP和NT proBNP分泌明显增多 而且 几乎在急性心肌梗死发生的同时 梗死区周围存活细胞与非梗死区细胞BNP合成增加 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 急性心肌梗死患者在发作4h时BNP就开始比正常人明显升高 且呈双峰分泌 在16 20h达到第1个峰值 第2峰值在第5天左右出现 此后开始下降 但在心肌梗死后第2 4周仍明显高于正常人 提示BNP在AMI发生时有一定的滞后性和对后期病情变化有重要的预测性 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 BNP的分泌主要集中在梗死区与非梗死区交界的边缘地带 此处室壁张力最大 在ACS的早期 BNP的升高是机体神经体液调节的一种即刻反应 也是机体进行自我调整的标志 BNP第二个峰值的形成可能与梗死引起的室壁张力增高及随后的心室重构有关 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 与首次AMI患者对比 再发心肌梗死患者左室射血分数 LVEF 更低 BNP水平更高 提示随着心肌梗死次数增加 心脏的收缩功能进一步减低 左室进一步重构 血BNP也进一步升高 证明AMI后BNP水平的增高 与心脏收缩功能受损 心脏扩大和左室重构的程度相一致 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 AMI患者冠状动脉病变支数越多 发生心肌缺血和不良心脏事件的比例也越高 其BNP水平也相对较高 凸现BNP水平对冠状动脉病变支数和狭窄程度的预测作用 心肌灌注好的AMI患者BNP水平显著低于灌注差的患者 提示BNP水平对心肌灌注情况有明确的预测作用 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 AMI患者急诊 PCI 治疗后 CK MB和cTnT峰值水平均显著升高 但血BNP水平却显著降低 提示心肌梗死范围大 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 其机制可能在于 心肌酶和肌钙蛋白是由心肌细胞缺血坏死而释放出来的心肌细胞坏死标志物 它们反映的是心肌坏死的面积 而BNP则是由非坏死心肌细胞分泌和释放 是反映了非坏死心肌的张力和缺血状况 2 AMI患者血浆BNP水平变化特点 AMI导致心肌细胞缺血坏死 释放出心肌酶和肌钙蛋白 同时室壁运动异常 心脏的收缩和舒张功能减退 心肌细胞的张力和压力升高 加之心肌细胞缺血致血浆BNP水平升高 急诊PCI有效治疗缓解心肌细胞缺血 终止心肌细胞因缺血分泌BNP入血 能使BNP水平显著降低 3 BNP对急性冠脉综合征风险评估的作用 有利于ACS的危险分层 DelcmosJA等对2525例ACS患者研究发现BNP浓度升高的患者其死亡 再梗死和梗死后心力衰竭的发病率明显增加 且BNP的浓度与梗死面积密切相关 BNP浓度升高的不稳定型心绞痛患者预后差 这一结果有利于ACS的危险分层 有助于临床医生快速判断病情并采取积极的治疗措施 有利于ACS的危险分层 Weber等在疑有ACS的病人中评价了NT proBNP的变化 这批病人cTnT值 10ng L 考虑处于较低的危险性 用ROC曲线分析 得出NT proBNP的最佳界值474ng L 住院时病人NT proBNP水平凡超过474ng L者 鉴别出该个体处于较高的危险性 因为它的增加有预后价值 因此认为 在对ACS病人临床常规危险性分层时 应考虑评价NT proBNP 有利于ACS的危险分层 Bassan等研究了723例急性缺血性胸痛病人 测定血清BNP水平 评价其预后价值 在一年追踪期间 有15例 2 1 在一个月死于心源性死亡 有51例 7 1 在一年时也死于心源性死亡 两组死亡病例入院时BNP水平均 101ng L 显著高于生存者 101ng L 一个月死亡组血清BNP是生存组的13倍 P 0 0001 一年死亡组BNP是生存组的5 3倍 P 0 0001 多变量逻辑回归分析表明 入院时BNP水平是早期和晚期心源性死亡率的一个独立的和强烈的预测指标 这些结果提示 有急性胸痛及NSTEMI的病人 在到达急诊室就诊时 应测定BNP用于危险性评估 有利于ACS的危险分层 彭民安等为研究外周血清NT proBNP水平与冠状动脉病变严重程度的相关性 他们研究了83例急性冠脉综合征 62例稳定型心绞痛 SAP 患者的血浆NT proBNP水平 同时根据冠脉造影结果将冠心病患者分为单支病变组 双支病变组及三支病变组 将冠状动脉病变程度积分与血清NT proBNP水平进行相关性分析 有利于ACS的危险分层 结果发现 ACS组血清NT proBNP水平 579 56 79 28 pg L 明显高于SAP组 298 45 65 26 pg L 和正常人 107 26 21 72 pg L 说明血清NT proBNP水平可以反映冠心病病变严重程度 三支病变组血清NT proBNP水平 710 74 68 97 pg L 明显高于双支病变组 442 93 88 60 pg L 和单支病变组 352 22 pg L 而双支病变组又高于单支病变组 血清NT proBNP水平与冠状动脉病变程度积分进行相关性分析 结果呈正相关性 说明血清NT proBNP水平与心肌缺血面积大小相关 有利于ACS的危险分层 由此进一步证实血清NT proBNP水平与冠状动脉病变程度密切相关 在一定程度上可以反映冠状动脉病变的严重程度 对冠心病严重程度及危险分层具有重要意义 对ACS后的左室功能的长期预测 大量研究表明 在ACS患者中 急性期 亚急性期血浆BNP水平增高的程度 与ACS后患者致死性心脏事件及严重心血管并发症的发生率呈正相关 美国国立研究院临床生化指南 在分析了有关BNP NT proBNP与ACS预后的多项研究后指出 虽然BNP和NT proBNP水平与老齡 女性 肾功能不全 左心功能不全 心肌坏死以及经造影证实的严重冠状动脉病变等多种因素相关 但其对病死率的预测价值独立于这些临床危险因素 BNP和NT proBNP可以鉴别尚无收缩功能不全或心力衰竭表现但具有高风险患者 提供与cTn互补的信息 对ACS后的左室功能的长期预测 血浆BNP水平与AMI后左心室功能不全 LVD 程度呈正相关 BNP的分泌增加主要集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带 此处窒壁机械张力最大 因此BNP可准确反映梗死局部室壁张力的变化 而张力又受到梗死面积 左室形态改变 心肌机械应力等因素的影响 因此对AMI病人测量血浆BNP可以同时预测梗死区大小 左室功能 对ACS后的左室功能的长期预测 由美国国家健康研究所进行的 左心室功能不全研究SOLVD 表明左心室功能不全患者体内激素激活首先表现为BNP升高 而不是循环血液中肾素血管紧张素系统的激活 故BNP可初步作为左心室功能不全的筛选检查 另外 Swiatkiewicz也发现BNP可以对AMI后的左室功能进行长期预测 但对短期无效 对ACS后的左室功能的长期预测 Bichayds等报道在AMI后的第1到4d内测量血浆BNP浓度 若浓度小于20pg ml可100 的预测3 5个月后LVEF 40 若 60pg ml则可100 地预测LVEF 40 低于平均水平 27pg ml 的患者中没有发生早期死亡 而85 的左心室功能不全 LVD 发生在高于平均水平患者中 BNP对左室功能 LVD 1个月内的死亡是一项独立的预测因素 对ACS后的左室功能的长期预测 有学者对42例首次透壁性心肌梗死患者随访1年 发现心肌梗死后基线BNP水平升高是左心室舒张末容积指数 LVEDVI 的独立预示因子 因此检测BNP有助于早期预测和发现急性心肌梗死患者发生左心室扩张 是预测心肌梗死后左室重构的指标 AMI后发生心力衰竭的重要病理生理基础是心室重构 AMI后心室重构 是由于AMI导致的心脏功能的改变及神经内分泌系统的激活而引起心脏功能性心肌细胞数目减少伴相应的心脏泵功能降低 心室腔几何形态的改变 尤其AMI后左心室重构引起的心室腔几何形态的改变 心室扩张 左心功能的进行性减退等 严重影响了AMI患者的预后和生存状态 因此对AMI后心室发生重构的早期检测及预防就显得尤为重要 是预测心肌梗死后左室重构的指标 EesuoMorita等观察到急性心肌梗死患者BNP水平有二个高峰 第一个高峰位于发病24h内 第2个高峰位于发病1周左右 第1个高峰被认为与心功能不全有关 第二个高峰反映了心脏重构 急性心肌梗死后第7天高水平的BNP则预示可能发生心室重构 患者行PCI治疗后 组织水平再灌注良好的患者BNP明显降低 3个月后超声心动图提示左室重构发生率低 循环BNP水平作为诊断因子与其他筛查方法如胸部X线 心电图一起综合提高AMI的诊断水平 是预测心肌梗死后左室重构的指标 Natara等的研究表明 血浆BNP持续升高三个月者心室可发生重构而肥大 需要引起医生注意 几篇报告都提出 对于预测AMI后左室重建的进程来说 血浆BNP测定是一种简便 准确 有用的生化指标 由于左室重构在临床表现及超声心动图不易发现 BNP测定对于AMI危险分级更是价优质好的筛查方法 监测治疗反应 BNP对患者在整体风险评估中有所帮助 并可为临床决策提供相关信息 cTn阴性并且BNP水平低的患者的病死率低 建议对此类患者采取较为保守的治疗策略 此外 ACS确认后BNP由升高降至低水平 随后会随之改善 由此提出这种可能 即BNP可用于监测患者对治疗的反应 监测治疗反应 Taqashi等测定26例纽约 级的心力衰竭患者血浆BNP的浓度 用洋地黄和利尿剂常规治疗三天再测量 结果发现随着临床症状的好转BNP浓度降低 这也表明BNP可作为心力衰竭治疗是否有效的一项监测指标 监测治疗反应 Hirayama等对106个接受直接PCI的前壁心肌梗死患者6个月后复查冠状动脉造影显示有17人的梗死相关血管再次堵塞 回顾急性期的BNP发现17人的平均水平明显高于其余的人 研究结果说明BNP能够很好反映急诊PCI术的微血管再灌注情况 监测治疗反应 在一项以ACS就诊的2000多名患者的试验中 BNP浓度大于80pg ml是死亡 CHF和再发心梗的独立的预测指标 虽然原因还不清楚 但可能与在上述情况下 BNP可能提示受损心肌层面积增加导致的急性舒张期功能障碍有关 监测治疗反应 Katayama等把130个成功接受急诊PCI再灌注治疗的AMI患者按其发病后第24h的BNP浓度分为2组 H BNP组 290pg mL 和L BNP组 290pg mL 研究发现H BNP组的1年病死率明显高于L BNP组 P 0 01 提示早期BNP水平是长期病死率独立的强烈的预测因子 尽管急诊直接PCI已经成为AMI的首选 但是末梢冠状动脉的灌注差异很大 造成预后也不同 监测治疗反应 宁新惠等通过对217例AMI患者的血清NT proBNP和cTnI检测并结合临床观察发现 AMI患者24h内NT proBNP水平与cTnI水平具有明显的正相关性 显示在AMI早期 NT proBNP评估MI患者心脏受损情况 也许具有与cTnI相同的价值 而1年随访期发生心血管事件者 其入院24hNT proBNP水平较未发生心血管事件者明显升高 提示AMI期间NT proBNP的水平与患者的远期预后有关 NT proBNP水平高的患者发生心血管事件的可能性大于水平低者 监测治疗反应 众多研究指出 在预示心肌梗死后心力衰竭方面 BNP优于LVEF 心肌梗死后2 4天的BNP水平不但可以独立评价心肌梗死的左心功能 还可以独立评价心肌梗死后2年生存率 多元分析结果显示 除血流动力学指标外 只有血浆BNP浓度与住院时已存在的心衰是心血管死亡的独立危险因素 若在LVEF基础上再测定BNP浓度可提供进一步的预后信息 因此 BNP可以作为急性冠状动脉综合征有效的长期死亡率预测指标 水平较高者有较高的死亡和发生心力衰竭的危险 监测治疗反应 总之 研究结果已证明 BNP和NT proBNP含量增高是心脏功能下降的标志 任何心血管受损或功能失常 BNP和NT proBNP含量都是一个与临床因素相关的指标 对一个患者来讲 BNP和NT proBNP测定值越高 将来发生心血管意外的可能性越大 二 陈旧性心肌梗死 OMI 随着我国冠心病患病率的增加和急性心肌梗死病死率的降低 陈旧性心肌梗死 OMI 患者越来越多 已成为心衰的常见病因之一 根据2009年ACC AHA心衰指南 心肌梗死后的患者至少已进入心衰B期 随着心室重构的发展 部分患者发生心衰失代偿而出现心衰症状 这时患者进入心衰C D期 C D期患者病死率明显增加 因此 在OMI患者中早期诊断心衰 以指导临床加强治疗具有重要意义 二 陈旧性心肌梗死 OMI 越来越多的文献支持在心肌梗死 MI 后测定BNP 这不仅可以识别有无左心室收缩功能不全 而且在判断左室重构和死亡风险方面可能优于超声心动图诊断 在临床实际工作中 BNP还有助于区分心衰引起的气喘和其他原因引起的气喘 正常BNP几乎可以除外左心功能不全引起的气喘 二 陈旧性心肌梗死 OMI 韦丙奇等连续检测586例OMI患者入院时的血浆NT proBNP浓度 并依据NYHA心功能分级标准评价患者的心功能 同时通过ROC曲线下面积评价血浆NT proBNP浓度判断失代偿性心衰 左心室收缩功能不全和左心室扩大的价值 并找出其判断失代偿性心衰的切点 二 陈旧性心肌梗死 OMI 该研究结果发现在586例OMI患者中 NYHA 级 级 级 级 其血浆NT proBNP浓度分别为 484 7pmol L 907 6pmol L 1420 2pmol L和2442 6pmol L P 0 01 心衰组血浆NT proBNP浓度显著高于非心衰组 分别为1148 2pmol L和484 7pmol L P 0 01 60岁以上的OMI患者的血浆NT proBNP显著高于 60岁的患者 分别为702 3pmol L和526 6pmol L P 0 01 二 陈旧性心肌梗死 OMI 该研究结果表明在OMI患者中 有症状的失代偿性心衰 C D期心衰 患者的血浆NT proBNP浓度显著高于无心衰症状的B期患者 NT proBNP值随着NYHA心功能分级增加而增高 以700pmol L为切点值 血浆NT proBNP大于该值时 诊断心衰的敏感性 特异性和准确性分别达到75 9 79 9 和78 3 其阳性预测值为67 9 阴性预测值为85 3 对于 60岁患者 该切点值以600pmol L最佳 60岁患者 该切点值以800pmol L为最佳 二 陈旧性心肌梗死 OMI 该学者此前在研究无器质性心脏病者的血浆NT proBNP浓度为300 9 253 0 380 9 pmol L 而在该研究中 心功能正常的OMI患者的血浆NT proBNP为484 7 381 6 647 8 pmol L 明显高于前者 说明OMI患者的基础NT proBNP值高于无器质性心脏病者 二 陈旧性心肌梗死 OMI 另有研究显示 NYHA心功能 级的扩张性心肌病患者的血浆NT proBNP为579 7pmol L 而该研究中 NYHA 级的OMI患者的血浆NT proBNP为907 6pmol L 明显高于扩张型心肌病患者 显示可能是缺血性因素增加了OMI患者的血浆NT proBNP浓度 由于心肌梗死对心功能的影响和缺血性因素的影响 使得在OMI患者中诊断心衰的血浆NT proBNP切点值高于非缺血性的扩张型心肌病 二 陈旧性心肌梗死 OMI 不同研究中 NT proBNP诊断心衰的敏感性不同 如PRIDE研究和Jabuzzi等的结果均表明 NT proBNP诊断急性心衰的敏感性 特异性和准确性均在85 以上 急性心衰患者的血浆NT proBNP分别是非心衰患者的30倍和50倍 而OMI占心衰病因的比例分别是1 5和1 4 Wright等在门诊患者中评价了NT proBNP诊断心衰的价值 在初诊的有心衰相关症状如气短和下肢水肿的患者中 检测NT proBNP提高了心衰诊断的正确率 心衰患者的NT proBNP是无心衰者的5倍 二 陈旧性心肌梗死 OMI 因此诊断急性心衰的敏感性 特异性和准确性均很高 而在门诊的心衰患者病情较轻 NT proBNP在心衰患者和非心衰者之间的差距较小 5倍 在除外诊断中的意义更突出 这也显示出NT proBNP在OMI患者中诊断心衰的特殊规律 需在临床应用中予以关注 三 心率失常 在各种原因引起的心率失常患者中 因其心房 心室运动节律失调 导致心排血量减少 心室压力升高 促进心细胞分泌BNP 因此 测定心率失常患者血浆BNP NT proBNP浓度对其病情判断和治疗方式选择具有预测和指导价值 三 心率失常1 BNP与室性早搏的严重程度呈正相关 Sutovskr等将52例非心力衰竭的室性早搏患者按照Lown分级分为两组 23例 级者为A组 29例 组为B组 并比较两组之间血浆BNP水平 分析其影响因素 结果显示 B组的平均BNP水平是A组的3倍 分别是57 2pg ml和18 1pg ml 而且分级越高 关系越密切 2 BNP NT proBNP预测室性快速性心律失常的风险 Simon等观察了30例非缺血性心肌病患者的血浆NT proBNP水平 以发生室性心律失常或晕厥为观察终点 旨在研究血浆NT proBNP及可重复性非持续性室性心动过速与心源性猝死的关系 多变量分析结果显示 血浆NT proBNP水平的升高是预测持续性室性心律失常发生的危险因素 推荐将2259pg ml作为NT proBNP预测室性心律失常事件发生的最佳Cut off值 敏感性为75 特异度为92 3 2 BNP NT proBNP预测室性快速性心律失常的风险 Galante等进一步对94例左室射血分数 LVEF 0 4的埋藏式心脏复律除颤器 ICD 患者进行了前瞻性研究 以发生室性心动过速心室颤动以及心源性猝死为研究终点 随访一年后评价血浆BNP水平与室性心动过速 心房颤动 心源性猝死的相关性 认为 BNP不仅是心源性猝死的独立危险因素 还是恶性心律失常的独立预测因子 BNP水平低提示患者发生恶性心律失常的风险小 并提出BNP可能作为权衡低风险患者预防性植入除颤仪的价值及评估植入后室性心律失常低风险的有效指标 3 BNP预测室性心动过速患者射频消融术成功的指标 Tada等检测了135例特发性症状性单型室性心动过速患者 50例室性心动过速 85例室性期收缩 射频消融术前及术后1 3个月的血浆BNP水平 结果显示术后BNP降至正常水平 18 4pg ml 或下降幅度 30 的患者经平均随访 32 10 月后均无复发 故认为术后早期血浆BNP水平的下降是评价射频消融术成功的指标 4 BNP指导起搏器的选择 通过检测血浆BNP水平选择起搏器模式更能反映起搏器对心脏内分泌的影响 为临床选择更好的模式提供了依据 四 心房颤动 1 心房颤动 房颤 是临床上最常见的心律失常之一 心房颤动是由于多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律是起搏点在心房异位性心动过速 发作时心房发生不协调的350 600次 分不规则的冲动 大约使心房频率增加10倍 四 心房颤动 2 所有能够对心房肌产生影响 导致包括心房扩张 心房肌增生 缺血 纤维化 炎症浸润和渗出等改变的心脏病都属于房颤的原因 此外 很多与年龄相关的改变 如淀粉样物质沉积和纤维化也与老年患者的房颤发生有关 房颤和心力衰竭关系密切 高龄 糖尿病 高血压 冠心病都是与它们有关的独立危险因素 四 心房颤动 3 房颤与心力衰竭关系密切 心力衰竭和房颤之间还互为因果关系 心衰加重心室 心房肌重构 引发持续性房颤 而房颤时由于心房失去收缩功能 减少在舒张末期对心室充盈的补充 进入减少每博输出量 使心衰加重 因此早一些发现房颤患者的心衰会增加治疗机会赢得时机改善心功能 四 心房颤动 4 传统上多采用超声心动图来诊断心衰 以LVEF来表示心肌收缩功能 但LVEF是以心室收缩末期容积与舒张末期容积之差再除以舒张末期容积所得的百分数 房颤时 由于心律绝对不齐 每博心律的间期不等 每次心室舒张末期容积均不相同 因此 其LVEF值就失去了可靠性 多取平均数来参考 往往是结合临床症状而作出诊断 四 心房颤动 5 BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一 BNP主要在心室分泌 当心室的容量负荷 压力负荷逐渐增加 BNP释放增加 心功能不全会逐渐从无症状向终末期发展 所以 BNP水平是不对称心室重构的间接表现形式 血浆BNP的浓度是反映左心室舒张或收缩不良的生化指标 与心力衰竭的严重程度呈正相关 最近又有研究报道 发现对左心室功能正常的房颤患者而言 BNP主要由左心房而不是左心室分泌 BNP水平的升高源于心房超载和心房重构 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 1 目前研究发现心房颤动复律前后血浆BNP NT proBNP水平亦发生变化 有研究显示在孤立型房颤中BNP NT proBNP浓度升高 同时持续性房颤患者心房水平的BNP基因表达增强 有助于证实心房是房颤患者BNP的主要来源 而Inoue等的研究更首次证实心房是慢性孤立性房颤患者BNP产生的主要场所 而且房颤是BNP在心房产生的条件 基于上述研究 BNP NT proBNP主要来源可能是心房 各种研究已经证明房颤可导致NT proBNP增加 其平均浓度在800 1100pg ml 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 2 目前对心房颤动时血浆NT proBNP水平升高的机制还不明确 可能与房颤时心房内压升高 心房肌细胞NT proBNP基因被激活 合成NT proBNP增加有关 另外房颤时心动过速 导致左心室收缩功能下降 心室扩张 心室受到牵张时NT proBNP水平明显升高 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 3 很多房颤是无症状的 临床上常用心电图来作生化评价 缺乏直接的生化指标 FrustasiA等发现房颤患者存在心房肌细胞肥大 纤维化 炎症等病理改变 这可导致BNP合成分泌增加 国内也有报道心功能正常房颤患者使BNP分泌增加 在恢复窦性心律后BNP水平显著下降 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 4 周卓的研究结果显示心功能正常的房颤患者在入院时BNP水平 122 25 19 62 pg ml与病情好转恢复窦性心律后血浆BNP水平 39 85 12 41 pg ml比较P 0 01呈显著性变化 房颤患者恢复窦性心律后BNP水平 39 85 12 41 pg ml与原发病相同窦性心律者BNP水平 34 58 10 00 pg ml比较P 0 05差异无统计学意义 所以BNP水平可以辅助指导临床对房颤患者病情及疗效的判定 它的变化程度可以帮助临床对房颤患者的疗效作出判断 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 5 通过对90例心房颤动患者 依据临床症状将其分为左室功能正常者 A组 左室功能不正常者 B组 B组再分两组 其中 B1组 为NYHA 级 B2组 为NYHA 级 进行血浆NT proBNP测定及超声心动图LVEF检查 结果发现 A组血浆NT proBNP 75 1 8 9 pg ml B1组 323 3 11 2 pg ml B2组 835 3 8 4 pg ml 组间两两比较差异均有统计学意义 超声心动图检测 A组LVEF值 B1组LVEF值 B2组LVEF值 组间两两比较差异也均有统计学意义 但超声报告单多用轻度 中度或重度来描述 结合临床再行判断 给临床工作带来一定困难 心房颤动导致BNP NT proBNP水平增加 6 BNP NT proBNP作为一项生化指标 既消除了超声心动图的设备及技术的制约 对于房颤患者 也没有因心室充盈不均一而导致结果不可靠的因素 因此具有在心衰诊断方面的迅速 准确 方便 可多次重复的优势 同时有助于判断心衰的程度及监测心衰的纠正 有利于早期明确房颤患者的心功能 四 评价心功能状态 心力衰竭是心脏各种结构改变或功能性疾病导致心室充盈和 或射血能力受损而引起的一组综合征 几乎所有类型的心脏 大血管疾病均可引起心力衰竭 心力衰竭是一个不断发展的过程 早期症状可不明显 随着基础疾病的发展 病症累积后才出现 这是因为心脏可以通过代偿来掩盖出现的病症 但这并不能延缓心力衰竭的进展 因此 必须尽早诊断 及时治疗以延缓患者心力衰竭进展 四 评价心功能状态 近来发现心力衰竭时 心脏容量负荷或压力负荷增加 心肌受到牵张或心室压力增大 引起血中BNP浓度增高 可诊断心力衰竭 在无症状性左室收缩功能低下的患者中 BNP亦会升高 因此BNP已成为目前评价心功能和诊断心力衰竭的一项崭新指标而应用于临床 四 评价心功能状态 因此BNP测定已成为评价心功能状态 早期发现心力衰竭患者的重要检测项目而应用于临床 临床上凡可引起心力衰竭的所有类型的心脏 大血管疾病均应酌情选择进行BNP检测 尤其在下列几种疾病时更应该注意应用BNP检测进行心功能状态筛查 诊断和观察 1 冠心病 冠心病患者冠状动脉广泛而严重的粥样硬化可使管腔明显狭窄甚至闭塞而发生AMI 心肌长期缺血时心肌组织营养障碍 心肌组织萎缩纤维化 心脏逐渐扩大室壁变薄 最终产生慢性充血性心力衰竭 CHF 近年来人们通过对脑钠素的研究 发现BNP NT proBNP在冠心病所致的CHF的诊断 治疗和预后评估中有着极为重要的临床意义 1 冠心病 多项研究指出 AMI时由于局部张力的增加和激发的收缩功能不全刺激心室 梗死区和非梗死区BNP的含量均明显增加 动物实验中缺血2分钟和人类不稳定型心绞痛以及冠脉成形术气囊极短事件的缺血后BNP均会迅速升高 表明BNP与心肌缺血密切相关 1 冠心病 BNP反映左心室功能 国外的许多研究显示 血浆中BNP水平的波动可敏感和特异地反映左心室功能的变化 其水平的高低与纽约心脏病学会 纽约 心功能分级密切相关 Makoyama最早发现CHF患者血浆BNP水平较正常人高200 300倍 其升高与心力衰竭程度紧密负相关 Hang还发现肺动脉高压患者血浆BNP与左室舒张末压和肺毛细血管楔压 PCWC 呈显著的正相关 与左室射血分数负相关 扩张型心肌病患者血浆BNP水平与肺毛细血管楔压呈显著正相关 而二尖瓣狭窄患者BNP与PCWC无相关性 这些都说明BNP水平主要与左室功能相关 1 冠心病 BNP诊断CHF Anvis等的回顾性分析结果显示以血浆BNP浓度76 4pg ml作为阈值 诊断心力衰竭的敏感性为93 特异性为90 在一个有1586人参加的前瞻性研究中 医生无需借助超声心动图和胸片等检查 仅仅凭BNP 100pg ml就可以正确诊断83 4 的心力衰竭 仅仅凭BNP 50pg ml 医生就可以排除96 的非心力衰竭患者 许多研究表明 当血浆BNP 100pg ml时可怀疑存在心衰 300pg ml可诊断心衰 而 50pg ml时则可除外心衰 1 冠心病 BNP可以预测冠状动脉狭窄和未来心血管事件 Suzwki等对100名不合并心力衰竭 瓣膜病 心肌病平均年龄65 8 9 8岁的患者进行超声心动图 心室造影 发现其中39名患者冠状动脉狭窄 75 6名完全闭塞 在这些冠脉狭窄的患者中 BNP水平和左室舒张末压力显著升高 50 7 48 5VS22 1 21 6pg ml 9 2 5 3VS6 4 3 4mmHg 1 冠心病 BNP可以预测冠状动脉狭窄和未来心血管事件 在Logistic回归分析中 BNP和左室舒张末压力与冠状动脉狭窄程度密切相关 把BNP大于20pg ml作为预测冠脉狭窄的阈值 BNP诊断冠脉狭窄的灵敏度为79 特异度为61 研究还显示 冠状动脉狭窄组的BNP和左室舒张末压均明显高于无冠脉狭窄组 22 1 21 6VS44 0 43 2pg ml 6 4 3 4VS9 1 5 2mmHg 这些研究提示BNP浓度升高与冠状动脉狭窄程度相关 可为冠状动脉狭窄和冠心病的诊断提供参考 1 冠心病 BNP还可以指导冠心病临床治疗 Troughton等根据血浆BNP的浓度调整血管紧张素转换酶抑制剂 ACE 的用量 与以往的经验治疗相比 更好地抑制RAAS 降低了心率 国外的一项研究表明 在应用 受体阻滞剂治疗冠心病导致的心力衰竭时 NT proBNP 400pg ml显示良好预后 这些研究表明BNP NT proBNP在指导冠心病导致的慢性心力衰竭治疗上有重要的意义 BNP水平使得对冠心病导致的慢性心力衰竭的评价有了量化的指标 BNP可以作为评估药物疗效的有效指标 对临床用药有很好的指导作用 2 左室功能不全 LVD 缪克强等为研究并进一步证实LVD患者BNP水平的诊断价值 他们选择测定单纯左室舒张功能不全 LVDD 患者30例 左室收缩不全 LVSD 伴或不伴舒张功能不全 患者15例 健康对照组20例分别测定血清BNP浓度 并按诊断试验的评价方法计算真实性指标 结果发现 LVDD组BNP水平明显高于健康组 210 134ng Lvs72 32ng L 但明显低于LVSD组 210 134ng Lvs1086 519ng L 以BNP 120ng L为截断点 诊断LVD的灵敏度和特异度分别为91 和95 准确度为92 判断单纯LVDD灵敏度为87 特异度为95 2 左室功能不全 LVD 说明其诊断LVD是较好的指标 但LVDD组BNP升高程度远远不如LVSD组 其可能的原因是 单纯LVDD患者常以左室肥厚和松弛障碍为主 不少患者心室腔不扩大甚至缩小 作为BNP分泌较敏感的刺激因素 容量负荷增加和室壁牵张在部分患者身上不存在 因而BNP水平相对较低 LVSD的患者左室舒张末期压力和容量都增大 左室常常扩张 室壁牵拉 因而心室肌BNP分泌较多 血清BNP水平较高 2 左室功能不全 LVD 该研究还显示 若已知左室收缩功能正常 BNP界值取120ng L时 其判断LVDD的特异度达95 阳性预告值达96 准确度达90 说明在左室收缩功能正常前提下 血清BNP浓度 120ng L高度提示存在LVDD 2 左室功能不全 LVD 张佳明等研究发现BNP与NYHA心功能分级及LVEF密切相关 与性别年龄和不同临床既往史 冠心病 高血压 糖尿病 慢性支气管炎 心律失常 均不相关 多因素分析表明 LVEF是血浆BNP质量浓度的独立预测因子 因此 根据患者BNP水平可以早期发现老年心功能不全患者 并根据血浆BNP质量浓度增高幅度判断患者的预后以及选择适当 有效的临床措施 2 左室功能不全 LVD 因此 根据患者BNP水平可早期发现老年心功能不全患者和间接反映其血流动力学的变化状况 根据血浆BNP质量浓度增高幅度可判断患者的预后以及选择适当 有效的临床措施 为临床老年左室心功能不全患者的诊断 鉴别诊断 指导治疗及判断预后提供了重要的临床依据 且其检测简单易行 快速 准确 安全性好 值得临床推广应用 3 高血压导致心功能不全 研究发现高血压病患者组较健康对照组的血浆BNP水平有显著升高 并且随着高血压分级的加重 血浆BNP水平也明显升高 每级之间均有显著性差异 高血压病患者中存在BNP水平的变化 并且与血压升高的程度密切相关 同时也提示血浆BNP水平可作为反映高血压病及其病情严重程度的一个较好的的临床指标 高血压性心脏病以左心心力衰竭为主 早期主要以舒张功能不全为主 随心功能受损进展 逐步影响收缩功能 BNP在血液中的浓度反映的是心室长期过度的容量和压力负荷后果 而高血压病对于心脏的主要影响就在于由于长期血管阻力增高而引起的左室肥厚扩大 3 高血压导致心功能不全 国外有学者发现心肌向心性肥厚的高血压病患者中BNP水平明显升高 同时还发现左心室质量指数变化与BNP水平显著相关 Nishigaki等观察到高血压患者血浆BNP浓度显著高于临界高血压和血压正常者 并与血压进展程度相关 有左室肥厚者较无左室肥厚者高得多 并与左室重量指数密切相关 BNP在妊高征孕妇升高 但低于心衰患者 这可能是与妊娠及高血压引起心脏负荷加重 导致心功能异常有关 3 高血压导致心功能不全 在国内的研究中 将血浆BNP水平与代表左室肥厚的各项指标进行相关性分析 发现BNP与室间隔厚度 LVST 左心室厚壁厚度 PWT 左心室体积指数 LVMI 左心室舒张末期内径 LVEDD 等均呈显著正相关 同时也也发现伴左室肥厚组的BNP浓度明显升高 由此说明BNP与左室肥厚密切相关 它在左室肥厚中具有一定的临床意义和作用 也证明高血压患者进行BNP检查对预防心功能不全和心力衰竭的发生是非常必要的措施 4 甲亢性心脏病 甲状腺功能亢进性心脏病 甲亢性心脏病 是指在甲状腺功能亢进症 甲亢 的基础上出现心脏病的症状 早期诊断并早期治疗对改善甲亢性心脏病患者的预后十分重要 目前 甲亢性心脏病的诊断是按照美国纽约心脏病协会制定的诊断标准 但按此标准诊断的甲亢性心脏病实际上已经到了比较严重的阶段 BNP已成为诊断心力衰竭的血浆标志物 在无症状性左心室收缩功能低下的患者中亦会增高 所以为了评价BNP在甲亢性心脏病早期诊断的价值 4 甲亢性心脏病 向阳等对25例甲亢性心脏病和25例单纯甲亢患者进行血浆BNP浓度检测并与30名健康体检者比较 结果发现甲亢性心脏病组 单纯甲亢组和正常对照组的BNP水平分别为354 18 152 87pg ml 134 45 42 85pg ml和23 84 5 89pg ml 甲亢性心脏病BNP水平明显高于单纯甲亢组和健康体检者 P均 0 01 4 甲亢性心脏病 提示BNP可作为甲亢患者心脏受累及的标志物 同时 单纯甲亢组BNP亦明显高于健康体检者组 即部分无症状心衰或左室功能低下患者按照美国纽约心脏病协会制定的诊断标准 而这类患者实际上已有心脏受累及 因此 甲亢患者进行血浆BNP测定对诊断和预防甲亢性心脏病也具有十分重要的作用 五 急性脑梗死 BNP广泛分布于大脑 脊髓与心肺组织 其中以心脏的含量最高 脑内以延髓的含量最高 其次为尾状核与豆状核 海马与垂体的含量最低 此外 在下丘脑外侧区 室旁核 视上核 三叉神经节等处也含较丰富的BNP 通过与BNP受体结合 进而增加胞浆内cGMP含量而发挥生物效应 五 急性脑梗死 研究表明 中枢BNP的主要作用为 抑制饮水行为 抑制摄盐行为 抑制抗利尿激素 ADH 的释放 参与中枢性血压调节 中枢性利尿利钠排钾作用 从而起到调节水盐代谢及降低血压等生理效应 五 急性脑梗死 脑梗死 ACI 是一种可由多种病因引起的疾病 脑血管动脉粥样硬化是其常见病因 而动脉硬化斑块破裂是脑梗死的直接原因 在血栓形成过程中 炎症反应颇受人们重视 近来研究表明 BNP在脑梗死发病过程中可能是导致局部炎症反应和血栓形成的重要因素 五 急性脑梗死 陈子晞等研究对45例脑梗死急性期和40例亚急期及30名正常体检者的血浆BNP检测结果 发现脑梗死组急性期BNP含量 117 28 63 74pmol L 显著高于亚急期 12 57 8 92pmol L 与正常对照组 2 49 1 62pmol L 大面积梗死组 病灶直径 5cm BNP含量 210 39 23 34pmol L 显著高于非大面积梗死组 病灶直径 5cm BNP含量75 23 21 03pmol L 在非大面积梗死组中后循环梗死组血浆BNP含量 103 6 64 53pmol L 显著高于前循环梗死组 57 31 26 86pmol L 五 急性脑梗死 该研究显示 BNP在脑梗死的早期阶段 血浆水平明显升高 随着梗死的进展 BNP有下降趋势 但亚急期仍然显著高于正常对照组 血浆BNP与脑梗死面积相关 说明脑梗死早期阶段 炎症反应显著并持续至亚急期 大面积梗死伴随的脑水肿可能是BNP分泌增多的原因 排除大面积梗死的影响 血浆BNP浓度还与梗死部位相关 后循环梗死组血浆BNP浓度较前循环组高 这可能与后循环梗死易累及富含BNP部位有关 五 急性脑梗死 综上所述 脑梗死患者急性期血浆BNP水平升高 亚急期逐渐下降 且升高的程度与梗死面积和部位密切相关 提示BNP不仅能预示脑梗死病变程度 也具有评估患者脑梗死部位大小的参考价值 五 急性脑梗死 按BNP水平将患者分组 并将血浆BNP水平与患者入院时及治疗3个月后NIHSS及BI进行相关性分析 结果表明 BNP水平与NIHSS呈显著正相关 与BI评分呈显著负相关 提示BNP水平可以反映不同程度的神经功能缺损 因此 根据患者的BNP水平 可以对ACI的严重程度及预后进行量化评估 五 急性脑梗死 ACI后BNP升高的机制可能有以下因素 1 颅内因素 ACI直接累及延髓 尾状核 豆状核及下丘脑等BNP含量较丰富的部位 缺血缺氧刺激引起这些部位脑组织分泌BNP ACI后颅内压升高使下丘脑受到机械性压迫 而造成BNP的分泌增多 BNP升高可能与ACI后水电解质紊乱的发生有关 2 心脏因素 ACI患者常伴有高血压 致左室肥厚 BNP水平可升高 ACI引起脑心综合征致心脏损害刺激心源性BNP的生成增加 五 急性脑梗死 为研究比较分析NT proBNP和BNP检测在急性脑梗死合并心力衰竭 HF 的诊断性能 王伟佳等收集不同程度慢性HF患者 脑出血患者 脑梗死患者 脑梗死伴HF患者及正常人群外周血共363例 分别对样本NT proBNP和BNP进行检测 观察NT proBNP与BNP检测结果的变化趋势 并采用ROC曲线比较NT proBNP与BNP对慢性HF及合并有脑梗死HF的诊断性能 五 急性脑梗死 结果比较发现 NT proBNP和BNP不会在正常人和脑出血患者样本中表达升高 而在慢性HF患者 急性脑梗死患者及脑梗死伴HF患者样本中均明显升高 P 0 01 升高程度与HF的严重程度有关 脑梗死伴 度至 度HF患者NT proBNP升高幅度较同级慢性HF患者更为明显 P 0 05 而BNP水平在 度和 度HF患者中无明显变化 而在脑梗死伴 度HF时 明显高于慢性 度HF患者 五 急性脑梗死 NT proBNP与BNP对慢性HF患者均具有很好的诊断性能 ROC曲线下面积大于93 而在脑梗死合并HF患者中 受脑梗死疾病影响 NT proBNP与BNP诊断性能均有所下降 但BNP诊断曲线面积大于NT proBNP P 0 05 说明BNP对脑梗死合并HF患者的诊断性能优于NT proBNP 五 急性脑梗死 NT proBNP和BNP虽然来自同一个前体蛋白 但是二者升高并不同步 究其原因可能有3个方面 中枢血管的病变 使得原定位于中枢系统的NT proBNP大量释放入血 引起NT proBNP的绝对升高 NT proBNP和BNP来自相同蛋白前体 在脑梗死发生时也同时升高 但二者具有不同的代谢方式 中枢神经所控制内分泌系统的激活 使BNP的降解速度超过NT proBNP 造成NT proBNP的相对升高 随着HF程度的加重 机体开始大量动员活性因子配合肾素 血管紧张素 醛固酮系统舒张血管 再加上内分泌系统的协同效应 使得作为扩血管活性因子的BNP被大量分泌和释放 所以在急性脑梗死伴 级HF患者BNP水平明显升高 六 肺部疾病 1 呼吸困难 临床上最为常见的呼吸困难是由心衰和肺部疾病所引起 其中左心力衰竭引起的呼吸困难主要原因是肺循环淤血和肺泡弹性减低 肺源性呼吸困难主要由肺炎 气管炎 肺纤维化 气胸等引起 两者临床症状均表现为呼吸困难但治疗方法截然不同 准确的判断和快速处理是救治两种呼吸困难患者的关键 六 肺部疾病