锁骨下静脉穿术(全新版)

锁骨下静脉穿刺术 重症医学科医师理论 技能要求 一要求掌握重症患者的基本理论 1休克2心功能不全 严重心律失常 3 呼吸功能衰竭 4 急性肾功能不全 5 严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血 6 急性凝血功能障碍 7 严重内分泌与代谢紊乱 水电解质与酸碱平衡紊乱 重症医学科医师理论 技能要求 8 肠内与肠外营养支持 9 镇静与镇痛 10 中枢神经系统功能障碍 11 严重感染 12 多器官功能障碍综合症 13 免疫功能紊乱 14 要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法 重症医学科医师理论 技能要求 二除掌握临床科室常用诊疗技术外 应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 1 心肺复苏术 2 颅内压监测技术 3 人工气道建立与管理 4 机械通气技术 5 深静脉及动脉置管技术 6 血流动力学监测技术 7 持续血液净化 纤维支气管镜等技术 深静脉穿刺术是最基本的技能之一 锁骨下静脉穿刺 1 适应症2 锁骨下静脉的解剖3 操作过程4 并发症及处理 应用适应症 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 某些药物的应用 如20 Mannital 高渗糖 4 安装心脏临时起搏器 5 静脉高营养疗法外周输液困难者 6 有创血流动力学检查 应用 1 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 3 某些药物的应用 如20 Mannital 高渗糖4 安装心脏临时起搏器5 静脉高营养疗法外周输液困难者6 有创血流动力学检查 应用 锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续 起于第一肋骨外侧缘 成人长度大约3 4cm 前方为锁骨内侧缘 下方为第一肋骨上表面 后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内 侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔 成人厚达0 5 1 0cm 中心静脉导管穿刺包 单腔 双腔 肝素盐水 利多卡因 无菌肝素盐水 碘伏 静脉输液装置 准备工作 器械 准备工作 病人准备 心理辅导 向病人及家属解释操作过程和原因 取得病人的配合 体位 操作有解释 1 病人取仰卧位 肩下垫一小枕 使锁骨突出 准备工作 体位 穿刺侧不耸肩 不外展 使上臂膨出部变平 以利穿刺 也可将床尾抬高 以利穿刺时血液回流 避免空气进入静脉发生气栓 2 选好穿刺点以穿剌点为中心 用碘伏严格消毒 皮肤消毒范围大于孔巾口 检查导丝推进器及导丝 用肝素生理盐水冲洗深静脉导管 接穿刺针注射器抽吸2ml肝素盐水准备穿刺 准备工作 锁骨中点下1cm 中外1 3交界处下2cm 操作方法 进针角度 与胸骨纵轴约成 度角 与胸壁平面约成15度角 度角 尽可能平衡于胸壁 肺尖部体表投影 操作方法 穿刺方向 锁骨中点下1cm 锁骨中外1 3交界处下2cm 方向 胸锁关节上缘 操作方法 穿刺方向 肥胖 颈短者穿刺点同上 但方向应指向喉结 操作方法 进针深度 进针 后有穿透感 进针后抽到静脉血 确保血液回抽顺利 放置导丝 导丝进入血管应该没有阻力 A C为置导丝困难的原因 放置导丝约20cm后 退出穿刺针 用扩皮针扩皮 操作方法 置管的深度 置管 左右 即达上腔静脉 缝合固定 外敷以3M胶布 做完穿刺后 最好能做X线检查 以确保安全 锁骨上进针法 病人肩部垫高 头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝 在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘 锁骨上 处进针 针干与锁成 度角 向胸锁关节方向进针1 5 2 0 即可进入静脉 锁骨上进针法局解 B超定位穿刺法 并发症及处理 1 局部血肿穿剌过程误穿中锁骨下动脉 颈内动脉 或相应的静脉损伤或撕裂可引起血肿 处理 压迫止血 并发症及处理 2 气胸 处理 急查胸片 保守观察 自行吸收 闭式引流 并发症及处理 导管误入胸腔 原因 穿刺时穿透胸膜腔 5 血胸 纵隔血肿 心包填塞 6 空气栓塞 多发生于取下穿剌针置管时 故卸针时应将拇指堵住管口 7 其它 导管折断 局部或全身感染 各种心律失常 损伤胸导管致乳糜胸 臂丛神经损 并发症及处理 导管误入颈内静脉 注意事项及术后护理 准确掌握适应症 严格执行无菌操作 尽量选择右侧穿刺 更换接头 注射器 插管均应在病人呼气后屏气状态下进行 以免吸入空气 接头要紧密以免漏气 锁骨下静脉压较低 约0 0 588kPa 吸气时可为负压 因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空 应使一段输液管低于心脏水平 5 锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动情况 有异常及时报告医生 预防并发症 6 硅胶管留置的管理 每天输液完毕 应用1 肝素稀释液5ml冲注硅胶管避免因血块阻塞 肝素液配制 0 8ml NS100ml 7 每天换药 注意事项及术后护理 必须注意的几个问题 1 锁穿管滑脱