血培养在感染性疾病诊断中的意义

血培养在感染性疾病诊断中的意义,血培养的目的及意义,1 败血症唯一的确诊手段2 协助感染性疾病的诊断3 判断预后4 指导治疗“Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.”实验室必须运用有效的血培养系统快速并且最大限度地检测出细菌和真菌。 Calvin Strand Bloodstream Infections,菌血症和真菌血症-直接威胁生命的感染性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。,一过性菌血症（Transient bacteremia）,对感染组织的处理：如 脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：如牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管引产，结肠镜检查污染的外科手术：如经尿道的前列腺切除阴道子宫切除术烧伤感染清创术在全身或局部感染的早期：如 脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染,菌血症的类型,间歇性菌血症（Intermittent bacteremia）,各种脓肿：如 腹腔、骨盆、肾周、肝脏、前列腺 （脓肿是不明发热常见的原因）血管外局部感染螺旋体病,菌血症的类型,持续性菌血症 （Continuous bacteremia）,感染性心内膜炎感染性动脉瘤血栓性静脉炎其它血管内膜感染伤寒热，波浪热最初几周,菌血症的类型,提高局部感染血培养送检率,菌血症与感染,数据摘自CUMITECH,干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义合理使用抗生素,不同系统感染引发菌血症死亡率,心内膜炎和呼吸系统感染在已知部位菌血症感染中,死亡率最高,超过30%,Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310,败血症: 定义一个疾病的连续统一体 Sepsis: Defining a Disease Continuum,下列由非特异性损伤引起的临床表现，患者至少出现其中2种以上:体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸 20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或 10% 未成熟中性粒细胞A clinical response arisingfrom a nonspecific insult, including 2 of the following:Temperature 38oC or 36oCHR 90 beats/minRespirations 20/minWBC count 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10% immature neutrophils,SIRS = 全身炎性反应综合征.Bone et al. Chest. 1992;101:1644.,败血症Sepsis,全身炎性反应综合征SIRS,感染/损伤Infection/Trauma,重度败血症Severe Sepsis,SIRS = systemic inflammatory response syndrome.,重度败血症SevereSepsis,SIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系 Relationship Between SIRS,Sepsis and Severe Sepsis,Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.,外伤Trauma,感染Infection,败血症Sepsis,其他Other,胰腺炎Pancreatitis,烧伤Burns,SIRS,败血症的常见临床表现 Common Clinical Manifestations of Sepsis,发烧心动过速呼吸急促 和/或 换气过度白细胞增多“核左移”神智异常血凝异常,FeverTachycardiaTachypnea &/or HyperventilationLeukocytosis“Shift to the Left”Alteration in Mental StatusCoagulation Abnormalities,脓毒症流行病学,血流感染（BSI）是导致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约 1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万 死亡率, 留院时间, 治疗费用住院时间延长7 到 25 天每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲？亿美金中国,1. D March 2003 report 3. Medtap International2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),一项中国severe sepsis的流行病学调查,中国6省7市10所大型医院有关外科ICU中严重脓毒症（Severe Sepsis）的流行病学调查北大一附院武汉同济协和医院武汉大学中南医院湘雅大学附属湘雅医院南方医院青岛大学附属医院浙江大学一附院浙江大学附属邵逸夫医院宁波大学附属李惠利医院温州医学院一附院,Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China *.,Clinical Investigations Critical Care Medicine. 35(11):2538-2546, November 2007. Cheng, Baoli etc【Abstract:】 Objectives: To determine the occurrence rate, outcomes, and the characteristics of severe sepsis in surgical intensive care units in multiple medical centers within China and to assess the cost and resource use of severe sepsis in China. Design and Setting: Prospective, observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hospitals in six provinces in China. Patients: All adult admissions in studied intensive care units from December 1, 2004, to November 30, 2005. Interventions: None. Measurements and Main Results: The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definition. Analysis of data from 3,665 intensive care unit admissions identified 318 (8.68%) cases of severe sepsis, 64.8% of which were men. The median age (interquartile range) of patients with severe sepsis was 64 (47-74) yrs. Microbes had been isolated from 228 (71.7%) patients, including 171 (53.8%) with Gram-negative bacteria and 146 (45.9%) with Gram-positive bacteria. A total of 90 (22.0%) patients had invasive fungal infection, 20 (6.3%) of which had fungemia. The abdomen was the most common site of infections (72.3%), followed by lung (52.8%). The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%. Risk factors for hospital mortality included age, chronic comorbidity of malignant neoplasm, Gram-positive bacterial infection, invasive fungal infection, admission Acute Physiology Score, and admission Sequential Organ Failure Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dysfunction. The median Therapeutic Intervention Scoring System-28 score was 43 (38-49). The mean hospital cost was $11,390 per patient and $502 per patient per day. Conclusions: Severe sepsis is a common, expensive, and frequently fatal syndrome in critically ill surgical patients in China. Other than the microbiological patterns, the incidence, mortality, and major characteristics of severe sepsis in Chinese surgical intensive care units are close to those documented in developed countries.,一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,一项中国severe sepsis的流行病学调查Dec 1, 2004 Nov 30, 2005,文章还提供了在中国外科ICU中这些sepsis患者的消费水平：平均费用每人每天$502 $401（存活者的费用显著高于死亡者：$812$431 vs. $301$155, p 2 小时短期插管 81% 敏感性 & 92% 特异性长期插管 93% 敏感性 & 75% 特异性,阳性报警时间,Raad, I. et al. 2004. Ann. Int. Med. 140:18.6138 份即时血培养; 191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同 (25份不同). 108 (1.8 %) 有导管相关性感染; 9.8% 仅仅只有CVC培养阳性.,干预措施可以减少导管相关性感染,手消毒 用洗必泰进行皮肤消毒 在穿刺过程中完全无菌操作 锁骨下静脉穿刺 移去不必要的中央静脉插管,血管内导管相关性感染预防指南. MMWR Recom Rep 2002:51(RR10)1-29,血培养标本拒收标准,标签错误或未贴标签。血培养瓶破损或渗漏。血液凝固。用SPS以外的抗凝剂抗凝。,有条件的医院应充分利用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（HIS）， 让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况,书面和电子报告：标本状态： 申请单、采集日期、检测内容、实验室是否收到该标本、该标本是否合格、是否已经在测试中培养数据：每一次记录都必须包括相应的结果。对于紧急的培养结果必须在60分钟内报告。非紧急结果在4小时内验证。初步书面报告举例：血培养已申请，未收到标本测试中，尚无结果24小时无生长48小时无生长血培养阳性,结果的报告,由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态,当仪器出现阳性报警时，应同时做初步书面报告和口头报告，口头报告参照“紧急口头报告流程”，初步书面报告包括：最终革兰染色结果。初步鉴定报告（依据菌落形态、细菌形态学、初步方向性实验等等）。初步药敏试验结果的报告。血培养阳性时间,结果的报告,最终书面报告：培养被取消无生长(孵育时间应报告在内)阳性培养结果最终革兰氏染色结果最终鉴定结果最终药敏结果其他信息：任何可能影响结果的信息应该包括在内，例如：采血量不足、标本运输时间过长、或其它在“质量保证”中描述的因素。,结果的报告,实验室质量保证（QA）,检查前质量保证病人评估检测的选择和开单样本采集样本转运样本接收和处理,实验室质量保证（QA）,实验前质量保证病人评估每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。QA指标举例：怀疑细菌性肺炎病人，其血培养检测被作为初始诊断中的必检项目之一的比例,实验室对血培养检测的质量管理方法：制定完整详细的操作流程文件，跟踪质量评价指标。,Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in ChinaBaoli Cheng,etcCrit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11,检测的选择和开单提供任何使用实验室的医务工作者有关何时需要/无需采集血培养的方案标准的申请单，医护人员接受相关的培训申请单上的信息需包括：明确的病人类别，样本的种类和细节，需要的特别检查，病人的临床信息QA指标例1：符合推荐的血培养份数的病人的比例（推荐：2-3份/次）QA指标例2：超过推荐量的病人的比例。在诊断初期，推荐连续采集2-3份标本。如果在48-72小时未得到阳性信息，可再采集2-3份标本。不推荐以“筛查”为目的的血培养。,实验前的质量保证,样本采集具备详细的样本采集步骤以减少静脉穿刺时发生错误的可能性，也减少病人和穿刺者的风险提供培训和培训资料建议使用专门的采血队伍尽量在抗生素使用前采集标本。QA指标例1：血培养污染率应低于3%QA指标例2：低于