介入性门腔分流术

介入性门体分流 中山医院放射科罗剑钧 前言 当门脉压力超过10mmHg或肝静脉梯度压 HVPG 5mmHg 称之为门脉高压 肝内门脉血流阻力及门脉血流量的增加与门脉高压的发生密切相关 临床上由门脉高压及其并发症所导致的病死率可高达15 35 门脉高压的主要并发症 介入性门体分流的定义 采用微创技术在肝内的门静脉及体静脉之间建立低阻力通道 分流部分门脉血液 以达到降低门脉压力的目的 途径 肝静脉 门静脉之间 TIPS 肝后段下腔静脉 门静脉之间 DIPS 肠系膜静脉 下腔静脉之间 MesocavalShunt 左肾静脉 脾静脉之间 SplenorenalShunt 经颈内静脉肝内门腔分流术 门静脉解剖 TIPS术示意图 TIPS术是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道 并置入金属支架 通过分流部分门脉血液 达到降低门脉压力的作用 TIPS术的历史回顾 1969年 Rosch在犬体内建立门腔分流1979年 Gutierrez采用球囊扩张分流道1982年 Colapinto在人体内建立门腔分流道1985年 Palamz将球囊扩张式支架应用于家犬的TIPS分流道内1987年 Rosch将自膨胀式支架应用于家猪的TIPS分流道内1989年 Rossle在人体TIPS分流道内置入球扩式支架 TIPS术的发展 TIPS的适应症 门脉高压性曲张静脉破裂出血顽固性胸腹水肝肾综合症肝肺综合症Budd Chiari综合症 TIPS术的禁忌症 绝对禁忌症 右心衰或肺动脉高压 急性或进行性肝功能衰竭 多囊肝 肝上段下腔静脉 双侧颈内 颈外静脉闭塞 相对禁忌症 全身性或肝源性败血症 肝性脑病 门静脉内血栓形成 肝细胞肝癌 TIPS术前准备 门 肝静脉位置 管径 通畅性的评价以及上述静脉内血流速度的测量肝肾功能 凝血机能的评价腹水的处理抗菌素 镇静剂的使用 TIPS术的操作步骤 右侧颈内静脉穿刺下腔静脉测压肝静脉造影间接门脉造影穿刺肝内门静脉 门脉造影 测压球囊扩张分流道 置入金属支架再次门脉造影 测门 腔压力 门脉穿刺套件 Rosch UchidaTransjugularAccessset RUPS 100 Cook RingTransjugularLiverAccessSet RTPS 100 Cook Cope RingPortalVeinAccessSet Cook 采用直径为21G的穿刺针由Kerns等设计的门脉微穿刺系统 Angio Dynamics GlensFalls NY 采用直径为22G的薄壁穿刺针 RUPS 100门脉穿刺套件 10F鞘及鞘芯14G的金属定向套管5FTeflon导管0 038英寸的金属穿刺针 RTPS 100穿刺套件 5F 80cm的单弯及直头造影导管 9F 38 5cm的长鞘及鞘芯 9F 45 5cm的金属定向导管16G的金属穿刺 肝静脉造影 楔压肝静脉造影 穿刺门静脉 球囊扩张分流道 扩张后置入金属支架 置入支架后造影 TIPS术后处理 保肝 抗炎 抗凝复查肝肾功能 血氨水平彩超随访门脉主干 支架内 肝静脉内血液流速 术后24h Base line 定期门脉造影 TIPS术的疗效评价 曲张静脉破裂出血 预防首次破裂出血 primaryprophylaxis 控制急性出血10 20 的患者经内窥镜结合药物治疗仍不能有效控制出血需行TIPS术 曲张静脉破裂出血 预防再次出血 secondaryprophylaxis 研究表明 TIPS术后的再出血率与外科分流术后的再出血率接近为13 24 而EVBL EST术后的再出血率为48 52 TIPS术无需全麻 开腹 可在ChildC级患者中实施 TIPS术与内窥镜治疗曲张静脉破裂出血的随机对比性研究 VB的治疗原则 小结 EST EVBL较TIPS术更易实施TIPS术后再出血率明显降低 而肝性脑病发生率显著增高两者生存率无明显差异在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方面 TIPS术不宜作为一线 Firstline 的治疗手段 但对于EST EVBL术无法实施或术后再出血的患者 TIPS术是首选的非手术性治疗方案 顽固性肝硬化腹水 50 的肝硬化失代偿患者伴有腹水 90 的患者经严格的饮食控制 低钠1 2g d 及大剂量利尿 速尿160 180mg d 安体舒通400 600mg d 治疗 腹水症状得以控制 10 患者经上述治疗后腹水症状仍控制不满意 称之为顽固性腹水 1 2年的死亡率分别为50 及80 发病机理 TIPS治疗 原理 TIPS类似于外科门腔侧侧吻合术 降低肝血窦内压力 使得血浆肾素 醛固酮水平下降 提高血浆肌酐清除率 增加尿钠排泄 改善肾血流量 从而缓解腹水症状 适应症 Pugh Child评分36ml min 疗效 TIPS术后23 92 的顽固性腹水患者无需腹水穿刺引流术 或利尿剂的用量明显减少 顽固性腹水的患者行TIPS术后1年的生存率为50 67 与反复行腹水穿刺引流或腹水转流术后患者的生存率接近 TIPS术后患者肝性脑病的发生率明显增加 12 50 顽固性肝性胸水 肝硬化门脉高压患者在除外心 肺 胸膜疾病的前提下出现大量胸腔积液 称之为肝性胸水 在足够的内科治疗前提下尚不能有效控制 每周仍需行1次或以上胸穿引流术的称之为顽固性肝性胸水 5 肝性腹水患者同时伴有肝性胸水 但有21 的肝性胸水患者无任何腹水症状 约67 的HH患者位于右侧胸腔 实验室检查提示为少细胞 低蛋白性漏出液 发病机理 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 奇静脉内压力增高 血浆渗出增多 经胸导管漏出的淋巴液增加 大量腹水经膈肌薄弱部分进入胸腔 诱发因素为 腹内压增高 恶液质及长时间的卧床 TIPS治疗HH的疗效 TIPS术后58 100 的顽固性胸水患者胸水症状完全缓解或所需胸穿引流术次数明显减少 但TIPS术后患者的死亡率较高 27 58 建议 仅对被列为肝移植侯选的伴有顽固性胸水的门脉高压患者实施TIPS术 肝肾综合症的定义 在急 慢性肝病的基础上 由于循环血管阻力降低 有效血容量减少 肾灌注变差 再加上诸多血管舒缩因子的活性异常所导致的功能性肾衰 HRS HRS的发病机理 HRS的分型 型HRS 急性肾功能衰竭为其临床表现 主要见于进行性肝功能衰竭的患者 其中半数为自发性 其余则和感染 胃肠道出血 反复腹水引流等因素密切相关 该型患者预后不良 中位生存时间2周左右 死亡率高达100 型HRS 缓慢而持续性肾功能衰竭为其临床表现 最终导致顽固性腹水 TIPS治疗HRS 原理 TIPS术通过改善肾脏血流灌注及神经体液调节功能对肝肾综合症患者进行治疗 研究表明 TIPS术后患者尿钠排泄增加 提高血浆肌酐清除率 尿量增多 TIPS治疗HRS 肝移植是目前治疗HRS患者的唯一有效手段 TIPS术目前仅作为姑息性治疗手段用于无法行肝移植术的HRS患者或作为过度性治疗手段用于肝移植术前的HRS患者 为避免加剧肾功能损害 实施TIPS术时可采用CO2作为显影剂 肝肺综合症 定义 慢性肝病的基础上在正常通气状态下发生肺泡 动脉氧分压梯度增加 肺内血管异常扩张称之为肝肺综合症 HPS 临床表现 低氧血症 紫绀及杵状指 HPS发病机理 肝硬化门脉高压的患者体内诸多扩 缩血管因子活性异常 肺血管对扩 缩血管因子反应失常 最终引起肺内血管异常扩张 导致功能性右向左分流 从而HPS 发病率 约50 的肝硬化门脉高压患者存在低氧血症 其中13 47 的患者为HPS TIPS治疗HPS 肝移植是目前治疗HPS患者的唯一有效手段 TIPS术目前仅作为姑息性治疗手段用于无法行肝移植术的HPS患者或作为过度性治疗手段用于肝移植术前的HPS患者 Budd Chiari综合症 原理 分流部分门脉血液降低窦前压 减轻肝窦瘀血所造成的肝细胞坏死及肝功能恶化 作用 改善肝功能 作为过度性手段对等待肝移植期间的Budd Chiari综合症患者进行治疗 TIPS术后并发症 与TIPS术相关的并发症发生率为10 死亡率为2 腹腔或胆道出血 急性心 肺 肝功能衰竭 支架内血栓形成 肝性脑病 感染 门脉血栓形成 穿刺部位血肿 造影剂过敏 一过性溶血性贫血 心率失常 放射性皮炎 肝性脑病及分流道功能丧失 狭窄或闭塞 是TIPS术后最主要的并发症 TIPS术后并发症 肝性脑病 TIPS术后约有13 44 的患者出现肝性脑病 HE 或原有的肝性脑病加重 TIPS术后肝性脑病的发生与多种因素相关 主要是由于分流部分门脉血液所造成的肝灌注变差及肠源性毒素的生物活性增强 相关因素 术前存在肝性脑病 肝功能储备 年龄 非酒精性肝硬化 女性 HE发病机理 肝性脑病的治疗 以内科治疗为主 低蛋白饮食 乳果糖 抗菌素等 随着时间的延长 分流道发生不同程度的狭窄 同时颅内神经细胞对内环境改变适应 HE一般呈自限性 约有10 病情严重的患者需行限制分流术或完全闭塞分流道 分流道功能丧失 定义 分流道闭塞或分流道狭窄 50 门腔梯度压 12mmHg 伴有或无任何临床症状 发生率 6个月内17 50 1年内23 87 分类 早期 TIPS术后30d内 晚期 TIPS术后30d以后 分流道功能丧失 早期失效 主要原因为分流道肝实质部分血栓形成 支架过短 回缩 胆道损伤 患者本身处于高凝状态被认为与分流道内血栓形成有关 晚期失效 假性内膜 增生的肌成纤维细胞 以胶原成分为主的细胞外基质沉积 增生是其主要原因 发生在肝静脉端的增生要明显高于肝实质部分 支架的机械性刺激 PDGF 血栓机化 血液动力学的改变为PIH的诱发因素 分流道功能评价 彩超是评价分流道功能首选的无创手段 术后24h 6W 3M 6M 以后每半年1次 支架内无血流为分流道闭塞的可靠征象 门脉内平均流速 支架中段流速峰值的降低以及肝内门脉血流方向由向肝性转变为离肝性则强烈提示分流道狭窄 彩超易受分流道位置 角度的影响 结合多个超声征象可提高诊断的敏感性 分流道功能评价 门脉造影是诊断TIPS分流道狭窄或闭塞的金标准 且可同时对分流道进行修复 术后每6M1次 连续3年 TIPS分流道的修复 球囊扩张再次置放支架 平行 TIPS术外科分流术 预防TIPS分流道失效 术中 术后抗凝 heparin phenprocoumon 抗聚治疗 aspirin trapidil 带膜内支架 Stent Graft 聚乙烯对苯二酸酯 PET 聚氨酯复合物 PUs 涤纶 Dacron 及聚四氟乙烯 PTFE 内放射 brachytherapy 采用Beta或Gamma射线抑制肌成纤维细胞增殖 直接性门腔分流 ViatorrStent graft 2004年 Hausegger等应用ViatorrStent graft W L Gore Associates 为76例门脉高压患者实施TIPS术术后6M 12M分流道的初通畅率分别为87 4 及80 8 直接性门腔分流 DIPS术的定义 在肝后段下腔静脉 RHSIVC 及肝内门静脉之间建立分流道 分流部分门脉血液以达到降低门脉压力的目的 RHSIVC HV DIPS的示意图 DIPS的相关解剖 人体肝段下腔静脉的平均长度为46 6 93 1mm 此段范围内9 6点方向均有肝组织包绕 腔静脉壁至门静脉分叉 左右主干的距离均在20mm之内 穿刺方向在12 3点之间 肝中静脉与门脉左支及右支的平均距离分别为30 2mm及35 5mm 肝右静脉与门脉右支的距离为35 9mm 实施DIPS的目的 拓宽了TIPS术的适应症解剖因素不宜行TIPS术肝静脉闭塞的Buddi Chiari综合症患者原分流道闭塞 且无条件实施 平行 TIPS术的患者 实施DIPS的目的 希望获得更为稳定的分流道DIPS的引流静脉 肝后段下腔静脉的直径远宽于TIPS术的引流静脉 肝静脉的直径 DIPS分流道与下腔静脉之间的夹角小于TIPS分流道与肝静脉之间的夹角 DIPS的分流道距离较短 DIPS的适应症 所有适合行TIPS术的门脉高压患者肝静脉 颈内静脉或上腔静脉闭塞的门脉高压患者肝静脉过于平直 肝静脉与肝内门静脉平面过于接近 传统TIPS术难以实施的门脉高压患者既往曾行TIPS术而分流道闭塞 同时无合适的肝静脉可用的门脉高压患者 实施DIPS的途径 在腔内超声或X线导引下经肝后段下腔静脉直接穿刺肝内门脉 建立分流道在CT或B超导引下经皮穿刺肝内门脉再贯穿入肝后段下腔静脉 建立门腔分流 DIPS术的实验研究 步骤1 将RUPS 100穿刺套件中金属套管前端的弯曲度增加15 20 改良的RUPS 1OO穿刺套件 步骤2 PV RHSIVC 改良RUPS 100 将改良RUPS 100穿刺套件 送入猪的肝后段下腔静脉 在体表超声导引下对肝内门脉进行穿刺 结果 DIPS术在10只猪体内均获成功 分流道的中位通畅时间为14d 标准误3 69d 7 14 21 28d的通畅率分别为80 50 20 10 DIPS术的临床研究 经门脉左支实施DIPS 穿刺门脉左支 于剑突下进针 在超声导引下采用21GChiba套管针穿刺进入肝内