一起误操作事故的原因分析及防范措施

一起误操作事故的原因分析及防范一起误操作事故的原因分析及防范 措施措施 1 事故经过 2000 11 19 某热电厂 5 号锅炉因引风机振动大 需停甲 乙 侧引风机并进行吹灰 11 30 工作负责人王某将工作票交到运行主控室 运行人员 作好甲侧引风机安全措施后 安排锅炉 0 m 值班人员陈某到现 场监护工作 12 00 王某接到工作许可的通知 带领工作班成员李某 杨 某到达工作现场 12 10 当王某 李某检查甲侧引风机出口挡板是否关闭时 发现乙侧引风机烟道冒烟 就迅速赶到乙侧 此时杨某正在乙 侧引风机控制箱处 便询问原因 杨某说 刚才在检查乙侧 引风机出口挡板是否关闭时 启动了出口挡板开关 之后就发 现烟道开始冒烟 感觉不对立即又打开出口挡板开关 此时 5 号炉炉膛为正压 0 5 kpa 炉膛正压报警 灭火保护 8 个火焰 光柱消失 保护动作 事故喇叭响 5 号炉排 给 粉机跳闸 主汽门自动关闭 5 号炉灭火 2 事故原因及暴露的问题 2 1 严重违章误操作 1 此项工作检修只开出一张工作票 但是 5 号炉甲 乙侧引 风机轮换停机处理 需要作不同的安全措施 应该开 2 张工作 票 违反了 安规 中 一个班组在同一个设备系统上依次进 行同类型设备的检修工作 如全部安全措施不能在工作开始前 一次完成 应分别办理工作票 的规定 2 运行 0 m 值班人员陈某作为工作许可人没有到达现场 未 履行 规程 中 检修工作开始以前 工作许可人和工作负责 人应共同到现场检查安全措施确已正确执行 工作票上签字 才允许开始工作 的规定 工作无人监护 3 工作负责人王某在工作前 未认真履行两交底 交技术 交 安全 措施票制度 没有将工作任务 分工情况 现场安全情况 交代清楚 现场监护力度不够是造成此次事故的主要原因 4 工作班成员杨某对运行设备 运行方式不清楚 在无人监 护下擅自操作设备是造成此次事故的直接原因 2 2 运行 检修部门设备管理界限不清 2 个部门对 5 号锅炉引风机检修时安全措施的规定是 运行单 位负责引风机的启停 关闭入口挡板 现场监护 悬挂标示牌 等工作 检修单位负责关闭引风机的出口挡板 造成检修人员 在无运行人员监护的情况下误操作运行设备 2 3 工作班成员安排不合适 在此项工作 工作班成员李某 杨某是刚进厂的新职工 2 人 虽经三级安全教育 但未能完全熟悉和掌握设备的运行性能与 操作方法 还不具备独立操作设备的资格和能力 配置人员的 安全技术力量薄弱 3 事故预防措施 1 组织检修单位 运行单位认真学习并自觉执行 安规 坚持持久开展反 三违 活动 加强技术培训 提高人员的责 任心 纠正不符合 安规 的习惯做法 2 要求检修单位 运行单位认真组织学习事故通报 结合事 故教训认真查找运行车间 分公司 工段 班组在执行规章制 度中的不足 3 加强班组安全管理 要求针对班组工作的特点 开好班前 班后会 做到 三查 查衣着 查安全用具 查精神状态 进行 三交 交任务 交安全 交技术 做到 三评 评 任务完成情况 评工作中安全情况 评安全措施执行情况 4 加强班组安全教育 除对新工人进行必要的三级安全教育 外 更要让他们懂得本岗位机械设备 工器具 防护装置的作 用和性能 掌握本岗位设备的操作规程和操作要领 使他们知 道违章的严重后果 真正从思想上重视安全生产 5 严格两票考核 抓好对工作票签发人 工作负责人 监护 人和工作许可人的教育培训 提高他们的安全技术素质 工