使肌张力正常化的姿势及选择性运动

使肌张力正常化的姿势及选择性运动 对于治疗师来说 最重要 最困难的任务是使肌张力正常化及教患者如何以正确的模式省力地运动 正常肌张力 可以感觉到有适当的阻力感 可以保持各种姿势 运动可以平稳地 不间断地进行 肌张力过低 运动时感觉阻力很小 或无阻力感 肢体软弱 松弛 当松手时 被活动的肢体顺着重力方向下落 肌张力过高 被动运动时感觉阻力增加 程度从肌肉轻微阻滞到需要非常用力才能活动 采用Ashworth评痉价挛程度是以肌张力的增加程度来决定 肢体有沉重感 当松手时 肢体被拉向肌群痉挛方向 如下肢痉挛 张力过高或过低 患者在运动过程中会很费力 导致张力进一步异常 肌张力低下 1 Brunnstrom第一阶段 其主张诱发联合反应入手 将作为随意运动的准备 利用联合反应进行训练 健侧抗阻使患侧体会伴有随意性肌肉收缩 反复刺激 健侧抗阻越大 患侧联合反应越明显 可发现从肌肉紧张 出现运动 2 采用Rood疗法 从浅感觉方面刺激触觉 温度觉 因痛觉程度不易控制 轻 效果不明显 重 易诱发痉挛 振动 叩击 拍打 牵伸 挤压 肌张力偏高 1 抑制痉挛和异常姿势反射 主要是关键点的控制 2 反射性抑制 利用与痉挛模式相反的体位或姿势抑制痉挛 运动再学习中的功能重建的机制 反复强化 避免或减少损伤后的适应性改变 基于上述情况 所以从一开始患者就学习选择性地运动 并帮助患者使共同运动不变成习惯 否则张力不断增高 习惯 适应性 模式难以改变且反复的异常运动促进痉挛 从而妨碍患者恢复功能性活动所以在治疗期间尽可能使肌张力正常后 开始进行选择性运动 然后进行功能性活动 否则身体的某一部分异常运动会影响身体的其它部分的运动 下肢的选择性运动 患者的上肢应放于体侧 有意识抑制异常模式 在训练过程 辅助量要适宜 难度不易太大 下面以躯干及下肢的活动为例 一 卧位下躯干和下肢的重要活动 1 抑制下肢的伸肌痉挛如图一 2 选择性腹肌活动的再训练 为了使步态接近正常 选择性控制腹肌是基础 偏瘫时腹肌的随意运动和反射活动都丧失 使肌张力和运动控制受到很大影响 应进行腹肌的选择性活动再训练 有节律 患者主动配合 治疗师患者一只手放于胸部按压胸骨 另一只手放在膝部给予辅助控制方向 只要该活动能平稳进行而无额外用力 可减少辅助 一旦患者运动困难或费力 并失去节律 就立即给予促进 活动时 手臂没有表现处张力增加 患者抬起健侧手臂 保持外旋 肩屈曲90度 如图2 4 3 下肢的全活动范围的控制与置放训练 抑制下肢的屈肌及伸肌联带运动训练及下肢在不同位置的置放 随着控制能力的改善 可进行更难的选择性运动 如髋屈曲并内收内旋 如图5 64 易化下肢分离运动的训练 伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础 治疗师一只手控制髋关节运动的方向 另一只手抑制趾屈 同时在运动过程中始终保持踝背屈 如图75 选择性伸髋 桥式运动 治疗师一手放于膝关节上方 用其前臂下压膝关节 同时牵拉股四头肌 另一手轻拍患侧臀部 刺激其活动 帮助伸髋 应有节律的训练 随控制能力的改善 可以单腿搭桥训练 训练患侧下肢的负重与控制能力 如图8 9 6 伸膝分离运动 患者仰卧 治疗师用身体使患者踝背屈位 患者以静态的伸肌收缩做伸膝等长运动 抑制小腿三头肌痉挛 也有利于踝背屈 如图107 刺激足和足趾主动背屈 患者在仰卧位 下肢屈曲 足支撑放于床上 刺激足背屈运动 足趾稍抬起 然后放松 辅助量适宜 如果患者过分用力 导致拮抗肌的张力增高 患者不能完成或引起足内翻 治疗师一手用虎口下压踝关节 同时用另一只手将患者的足和足趾提至充分背屈并外翻 当足被动运动无抵抗时 治疗师刺激足背屈 同时患者主动参与 诱导出无足内翻 上抬足趾的正常背屈模式 下列方法较为有效 1 用大快的冰块快速刺激足趾尖 足背外侧缘 或外侧足趾间塞冰块 2 用毛刷刷足趾尖和趾背或轻叩足背外侧 患者如出现主动运动 应减少刺激的强度 治疗师可指导下完成 如卧位下可以完成该运动 应用同样的方法在患者坐位下刺激 如完成 在站立位下刺激 如图118 翻身 翻身 是躯干的旋转 不仅可抑制全身的肌张力 还可以在张力正常后增进主动控制 也能刺激头部的直立反应 翻身侧卧时下肢和躯干的主动运动类似步行的运动 所以正确的翻身模式是患者重新行走的实用有效的前期准备活动 二 坐位的活动 1 矫正坐姿及选择性屈伸腰椎 髋屈曲及身体挺直坐的能力是治疗的首要任务 首先调整髋和骨盆的体位 治疗师一手放在腰椎部向前拉 直到髋充分屈曲 躯干垂直于骨盆 另一只手使其伸展胸椎 引导患者主动屈伸躯干 腰椎的选择性运动是站立及行走的基础如图12 2 患腿的摆放及促进患腿交叉放到健腿上 患者在坐位下 治疗师一手握足使踝背屈 另一手放于膝关节外侧控制髋关节的外展 外旋 逐步将患腿放于健侧腿上 如图13 143 使足跟着地 患者足跟压在地面上 同时刺激了主动的踝背屈 治疗师一手抑制趾屈使踝背屈 一手放在患者膝上下压膝部 使足跟着地 踝背屈充分 如图15 16 三 从坐位到站 1 选择性伸腿负重 对于偏瘫患者错误起立 一般是健侧负重强化了伸肌痉挛模式 所以应练习以正常的运动模式站立 患者坐位 脚平放在地上 将其叉握的手放在前面的凳子上 凳子所放的位置应使患者的手放在上面时其肘能够伸直 头向前超过足 治疗师一只手放在患者对侧大转子部位帮助或引导患者充分屈髋伸展躯干将臀部从椅子或矮床上抬起 另一只手将患者膝部向前拉超过足 治疗师用肩部抵住患者的肩胛骨以防止患者躯干向后倒 逐步将手伸展放于凳上 撤除帮助 并练习将髋部向两侧移动 反复起坐 患者容易地进行该活动 且不引起患侧上肢痉挛 然后前面撤除凳子不叉握双手 患者两上肢以正常方式稍向前摆动来练习该运动 四 偏瘫腿负重的站立活动1 骨盆倾斜伴腰椎选择性屈伸患者两脚分开 双膝屈曲站立 有节律地向前后倾斜骨盆保持躯干 肩和头的稳定 在活动中 患者的膝应保持在大约40度 因为膝伸直而前后倾斜骨盆对于患者是不可能的 骨盆运动的同时患者体重逐渐向偏瘫侧转移 直到能把健侧足抬离地面 17 18患者选着性地倾斜其骨盆 进行局部运动 治疗师坐在患者前面 将膝放于患者偏瘫膝两侧 内收靠于患者股骨髁上 患者膝关节稍屈曲 指导患者骨盆选择性运动 治疗师一只手放在患者腹肌 另一只手放在其臀部后面 但不是躯干后倾斜来完成运动 19 当患者前倾时 患者不是伸直腰椎 而是通过屈髋使整个躯干向前 胸部静止 只运动脐部以下 当患者屈曲腰椎时 治疗师用手在臀部后面使其臀肌收缩臀部有紧绷感 治疗师用另一只手刺激患者的收缩 患者伸腰椎时感到 腹肌被拉长 臀部上提 2 足趾下放绷带卷站立未经必要训练 大部分患者在立位下不能选择性伸偏瘫腿 且足跖 足趾屈曲 如果不经特殊治疗及预防肌张力会越来越增高 使关节活动度丧失 所以患者用偏瘫腿负重活动中 在患者足趾下放置一个适当大小的绷带卷 使足趾保持背伸 抑制了踝关节的跖屈和足趾的屈曲 保持了相关肌肉的伸展性 另外小腿及或趾屈肌的挛缩将妨碍患者感觉与地面的正常接触 会影响患者的站立与行走 19 3 负重腿的屈伸如果患者站立时出现足内翻 脚趾屈曲 患者坐位 脚趾下放置绷带卷 治疗时一只手放在患者足背并向下压其内侧 另一只手放在膝上 向两侧运动其腿 握住患者的较以保持脚在地面上的正常位置 当紧张全部解除治疗师帮助患者站起来 立位时 患者应保持对称 直立的姿势练习重心转移 20 21对感觉障碍患者的促进 治疗师用双膝或大腿夹住患者的膝部 上肢抱住患者躯干 治疗师用自己的腿交替内收 外展来使患者做屈伸运动 当患者有主动运动时将膝稍离开患者的膝 如果患者膝关节控制能力较好 可练习单腿支撑能力 健腿做外展 内收等运动逐步过度到患侧腿支撑体重 22 4 偏瘫腿向后退步患者站立 治疗师一只手放在患者的髂嵴上 防止患者上提骨盆 另一手握住患者的足和足趾于背屈位 以促进向后退步的正常运动 即伸髋同时主动屈膝 如果患者因阻力太大不能引导正常的运动模式 可让患者健手稍加支持 反复运动 直到阻力消失 逐步让患者主动做 235 偏瘫腿的摆放站立位下 健腿站立 患者必须抗重力保持身体平衡 患者在整个过程中主动控制患腿 直至放到