护理文书展评总结 PPT课件

护理文书展评总结 新绛县人民医院护理部2013 1 28 1 1月份护理部举办了全院护理文书展评活动 每科抽取三份病历 2 参展病历分布 3 评比结果 危重病历 4 评比结果 普通病历 5 危重病历 骨科12060458杨天稳 重 体温单 7 815 00体温绘制成点贾彩鸾 0 5医嘱单 出院时间执行涂改段怡 1神经外科12090109刘维红 重 医嘱单 7 9执行签字涂改张东霞 1特护单 6 910 氯化钾4ml 写成10 氯化钠4ml静点贾梦娟 18 9小结未写 12小时小结 张东霞 0 5质控 交叉配血单与不良反应回报单排序不对李瑞红 0 2 6 心血管内科12110077杨吉民 重 医嘱单 5 1120 30生脉液执行时间为21 30李红琴 0 5特护单 7 11入量栏内写0 9 生理水应写成0 9 氯化钠注射液李红琴 0 25 11时间涂改3处李红琴 0 200 10未写日期李红琴 0 2质控 医患谈话医生未签字吴风 0 5护理计划护士签字格式不对韩婷婷 0 5 7 心血管内科12100441王翠儿 重 医嘱单 29 10床旁心电图执行时间涂改兰红娟 1特护单 29 1020 00执行不规范医嘱 空腹血糖 兰红娟 1特护单 吗啡未写剂量张佳佳 0 228 10换页未写时间 只写了日期张佳佳 2VC没写规格兰红娟 2病情有涂改兰红娟 8 内分泌科12100452张银学 重 体温单 6 11大小便与特护单不符吴慧霞 0 5医嘱单 执行时间日期涂改常玉琴 1特护单 无护理计划马好 2神经内科12100188马小喜 重 体温单 心率不圆科 0 514 1023 00呼吸涂改 入量涂改张雅蓉 1医嘱单 长期医嘱 临时医嘱未画斜线封口特护单 12 10 19 10病情栏未写肌力 功能锻炼科 213 10时间涂改张雅蓉 9 感疾科12090229姚俊风 重 体温单 19 9 21 9大小便涂改张金燕 0 5闫娟娟 0 524 9大小便次数与特护单不符陈茹 0 5特护单 19 900 30未变更日期闫娟娟 0 219 9日期涂改闫娟娟P11页 12页无页码张金燕 0 2P12页护士未签名杨虹 124 9 24小时总结时间 用红笔写了又描成蓝笔杨虹 0 524 9时间涂改陈茹质控 B超单 血常规排序不对闫伟香 0 2 10 神经内科12110089许桂英 重 体温单 17 11生命体征0 700未画陈卫红 0 521 11周三未测体重科 0 56 8 11心率圈不圆科 0 5医嘱单 长期医嘱 临时医嘱未画斜线封口特护单 病危 未划掉科 0 5病情栏未记录肌力 功能锻炼科 1病情栏写 遵医嘱给予易消化饮食 未记录入量张雅蓉 0 56 11输液未写静点张雅蓉 0 2 11 普外科12070543赵根芳 重 体温单 29 723 00体温41 采取措施后无降温曲线王琪玲 0 527 7入院第一天身高未记录宁立立 127 707 00 11 00脉搏连线不直宁立立 0 5特护单 27 7时间 入量 页码涂改宁立立 1质控 生化系列 凝血单 CT B超单排顺不对郝爱玲 0 2护理计划护士签字格式不对 签字在中间 张立婷 0 2护理计划2张排序不对郝爱玲 12 儿科12110100张富华 重 医嘱单 7 11临时医嘱执行时间不规范 写成 11 7 杨甜甜 0 5执行时间涂改杨甜甜 114 11出院时间模仿医生签字刘芳梅 1临时医嘱出院未画红斜线特护单 地塞米松 VC未写规格杨甜甜 0 4地塞米松 利巴韦林 VC未写规格庞二涛 0 67 1116 45体温39 1 处理了 半小时后未测量 45分钟才测量庞二涛 19 11 00 30 书成8 11 24 30 庞二涛 0 2质控 血常规 尿常规排序不对刘芳梅 0 2 13 心血管内科12110120宁文旺 危 体温单 15 10出院未记录大小便 生命体征韩婷婷 1医嘱单 9 11执行不规范医嘱 置管护理 王代琴 1特护单 护理计划未写住院号张佳佳 0 5心电监测未写显示结果张佳佳 0 5吗啡 氨茶碱 酚妥拉明 沐舒坦 硝酸甘油未写剂量张佳佳 1氨茶碱 酚妥拉明未记录规格 剂量兰红娟 0 8P13 P16页未写临床诊断李红琴 110 11更换时间未写日期李红琴 0 2 14 12110120宁文旺 危 特护单 12 11开塞露未写用法张佳佳 0 212 11两处未签名张佳佳 2质控 心电图 彩超排序不对吴风 0 2 15 普通病历 妇产科12110179蔡红无妇产科12080325张海鸥无儿科12000555段琴亲之子无内分泌科12020303段来城质控 血常规 生化单排序不对杨海辉 0 2内分泌科12090355冯引明体温单 5 10脉搏画成心率吴雪娟 0 5质控 血常规 生化单排序不对杨海辉 0 2 16 普外科12040273行安旺医嘱单 执行涂改医嘱曹竹英 0 5宁立立 0 5神经内科12100129谭俊顺体温单 16 11大便 0 E 无医嘱陈卫红 1医嘱单 长期医嘱 临时医嘱未画斜线封口儿科12100081赵岽栋医嘱单 11 10长期医嘱涂改后执行庞二涛16 10临时医嘱单时间涂改吴小红 1质控 化验单排序不对刘芳梅 0 2 17 骨科12060085杜卫东医嘱单 9 6临时医嘱下10 610 00手术 术前静脉给药贾彩鸾 1质控 化验单排序不对黄巧霞 0 2神经外科12090468孙国红特护单 1 1012 00生命体征未记录景燕 1质控 心电图与尿常规单排顺不对李瑞红 0 2 18 普外科12040440张红云体温单 25 415 00 26 407 00脉搏未连接曹竹英 0 528 4呼吸有涂改王琪玲 1质控 血常规 尿常规 肾功能排序不对郝爱玲 0 2神经外科12100095刘欢欢体温单 12 10大便有涂改王彩芳 19 10小便次数与特护单不符王丽红 0 5医嘱单 9 10执行时间涂改王彩芳质控 化验单排序不对李瑞红 0 2 19 感疾科12060057李娜体温单 眉栏入院日期书写不规范闫娟娟 0 5体温单眉栏住院天数记录错误闫娟娟 0 55 6 6 6脉搏未连接光晨梦 0 5质控 血常规排序不对闫伟香 0 2骨科12090016郝秀秀体温单 9 9 12 9灌肠无医嘱耿丽娟 0 5杨娜 0 5医嘱单 14 9临时医嘱执行时间涂改耿丽娟 1质控 心电图 彩超 血常规 肝功能排序不对黄巧霞 0 2 20 感疾科12090018段登元体温单 未记录入院时间张金燕 1体温绘制成点张金燕 0 5眉栏入院日期书写不规范张金燕 0 5医嘱单 6 9执行时间涂改陈茹 1质控 血常规排序不对闫伟香 0 2妇产科12090064张汾堂体温单 11 9大小便未记录张慧玲 17 915 00未记录呼吸何素琴 0 5医嘱单 7 9临时医嘱执行时间涂改陈崤 111 9长期医嘱09 00写的不清楚像是19 00 执行时间19 00光晨梦 1 21 原因分析 1 部分护理人员工作态度不认真2 护理人员法制观念淡薄 缺乏自我保护意识3 部分护理人员业务素质低 观察能力弱 与病人的沟通技巧及文学水平差 4 以病人为中心的服务理念未完全在护理实践中贯彻 5 科室质控小组检查有流于形式现象 对记录中存在的问题缺乏有效的改进措施6 新进护士多 对护理文书掌握不全7 大部分属于低级错误 涂改 药品未记录规格 剂量 眉栏登记不全等 工作人员态度不认真8 护士长质控流于形式 22 整改措施 1 增强法律意识 从执法的的高度认识护理记录的重要性 2 转变服务理念 增强责任心 把以病人为中心的服务理念落实在工作中 踏踏实实做好我们应做的 再记录我们所做的 3 加强对护理人员临床专业知识 病情观察能力和书写能力的培训 在 病历书写规范 的指导下 不断提高护理记录书写水平 4 改进护理工作模式 加强医 护 患之间的沟通 23 5 重视过程管理 加强检查的务实性6 严格按照卫生部有关规定合理配备护理人力资源 确保满足登记护理的质量与患者安全的需要7 特护单眉栏不需要着用尺子划掉 病重或病危 8 病历排列顺序血常规 生化 尿常规的有2种排法一种 全部按时间顺序排列二种 分类排如 血常规1 2 3 生化1 2 3 每类按时间顺序排列9 新印临时医嘱时后面日期栏制一斜线 24 强调应注意的问题 1 养成认真的习惯 减少低级错误的发生次数2 注意时间的准确性 记录时要具体到分 记录内容和时间要对应 3 密切观察病情变化 对于不明白的及时向医师请教 做好医护配合 4 应用医学术语5 改变过去以医嘱为中心的记录 要及时 准确 连续 动态 客观的记录病人24小时内所观察到的病情变化 治疗 护理措施和效果观察 要体现专科疾病护理特点 6 对于发现的不规范医嘱应及时与医生 主任沟通 25 最后评出危重病历第一名 骨科12060458杨天稳奖励200元第二名 神经外科12090109刘维红奖励150元心血管内科12110077杨吉民奖励150元第三名 心血管内科12100441王翠儿奖励100元内分泌科12100452张银学奖励100元神经内科12100188马小喜奖励100元 26 普通病历第一名 妇产科12110179