儿童高级生命支持

儿科高级生命支持PEDLATRICADVANCEDLIFESUPPORT主讲 胡榕 呼吸衰竭和休克的识别 婴儿和儿童的心跳呼吸停止很少是突发事件 往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果 无论疾病初发状况或疾病发展过程如何 当疾病恶化时 其最终的共同路径是发生心衰和可能出现心跳呼吸停止 一旦心跳停止 脉搏消失 预后很差 若临床医师能判断出呼吸衰竭或休克的临床表现并立即给予治疗 通常可预防心跳呼吸停止的发生 多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经损害神经功能恢复 一 呼吸衰竭 呼吸衰竭的临床特点是没有足够的通气或氧合 它可以由肺部疾病 气道病变 气道阻塞或缺乏足够的呼吸做功等原因 发生呼衰前可有一个代偿期 病人通过增加呼吸频率 气促 或呼吸深度 呼吸深快 来维持足够的气体交换 代偿期出现呼吸做功增加 以呼吸困难 气促 鼻扇 辅助呼吸机参与呼吸 吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征 传统的呼衰的定义强调动脉血气分析 然而 这种诊断方法存在以下一些问题 首先先是动脉血气不能获得或有可能延误开始治疗的时机 第二 单纯血气分析常常不能帮助诊断 而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映做出评估 第三 血气结果的分析需要考虑病人临床表现和病人的基础状况 二 休克 休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症 它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现 如少尿和乳酸酸中毒 休克时心输出量可以正常 增高或降低 血压也可以正常 增高或下降 休克分为代偿性和失代偿性两种类型 在代偿性休克时血压正常 失代偿性休克以低血压为特征 且通常是低心输出量 三 呼吸衰竭的评估 正常自主呼吸做功较小 且是平静的呼吸状态 正常的呼吸频率与年龄呈负相关 新生儿呼吸频率最快 年长儿童呼吸频率减慢 在平静呼吸时 新生儿呼吸频率40 60次 分 1岁婴儿24次 分 18岁大约12次 分 在兴奋 焦虑 运动 疼痛和发热时 呼吸频率增快 婴儿和儿童呼吸停止的高危表现 1 呼吸频率增快 呼吸做功增加或呼吸音减弱2 意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱3 肌张力降低4 青紫 呼吸功能的评估 1 呼吸频率2 呼吸做功3 通气量4 皮肤粘膜颜色 四 休克的评估 当心功能不全导致器官灌注不足时即发生休克 此时机体不能输送足够的代谢基质和除去代谢产物 导致无氧代谢 乳酸堆积 细胞受损 然后发生心血管衰竭 多脏器功能不全 随后很快死亡 休克的主要异常 气道通气呼吸氧运输循环灌注 心血管参数之间的联系 前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力 心输出量 心率 搏出量 不充足代偿增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量 五 快速心肺功能评估 1 总体评估2 初级评估3 二级评估4 三级评估 总体评估 对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估应在接触患儿数秒钟内完成 要对患儿做出外观 呼吸做功和循环的最初判断 外观 肌张力 交流 可安慰性 注视 凝视 说话 哭闹 呼吸做功 呼吸做功增加 如鼻扇 三凹征 呼吸减弱或消失 异常声音 如喘息 呻吟 喉鸣 循环 皮肤颜色异常 如苍白或发花 或出血 初级评估 Airway气道Breathing呼吸Circulation循环Disability脑功能Exposure暴露 Airway气道 判断气道是否通畅 确定是否可以通过简单方法 如摆正体位 仰头提颏 吸痰 手法解除气管异物 气道辅助装置 打开并维持气道通畅 或需要高级气道管理 气管插管 清除异物 环甲膜穿刺 放置鼻咽通气道 或NCPAP Breathing呼吸 呼吸频率 正常呼吸频率表 呼吸做功呼吸做功常常产生鼻扇和呼吸三凹征点头呼吸 呻吟 吸气性喘息和呼气延长是呼吸做功明显增加的体征出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足 如有肺水肿 肺炎或肺不张等 3 潮气量通过观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音来评估 4 气管或肺部声音要评估呼吸音的强度和音调 以及所有肺野呼吸音是否双侧对称 呼吸音听诊的区域包括前 后胸壁和腋下 5 经皮氧饱和度 Circulation循环 一 心血管功能1 皮肤颜色 温度 四肢温度皮肤颜色红润发花苍白紫绀 2 心率和心律小儿正常心率表 3 脉搏中心和外周 中央和远端血管搏动的触摸 4 毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 5 血压取决于心输出量 血流量 和体循环阻力 二 终末器官功能1 脑灌注 意识状态 小儿意识从正常到减退可以按AVPU分为 清醒Alert对声音有反应responsivetoVoice对疼痛有反应responsivetoPainful无反应Unresponsive 2 皮肤灌注皮肤灌注减少是休克的早期体征 皮肤花纹 苍白 毛细血管再充盈时间延长 2秒 和外周青紫常表明皮肤灌注差 但有时新生儿和多血症患儿肢端发绀可以是正常情况 3 肾脏灌注 尿量 正常小儿平均尿量每小时1 2ml kg尿量 1ml kg为少尿尿量 0 5ml kg为无尿 Disability脑功能 1 AVPU2 Glasgow昏迷评分表3 瞳孔对光反射 Exposure暴露 去除衣服以便更好的观察外伤 如 烧伤 挫伤 出血 触摸肢体以评估损伤 测量中心温度 保暖防止低体温 30秒完成初级评估后 要分辨出威胁生命的情况 并迅速采取相应处理措施 开放气道用一手维持头后仰以伸展颈部 另一手的食指即抬高下颌角使气道开放 急通过抬高下颌向前上方抬起 若疑有颈椎损伤救者用双手的各2 3个手指在不能用此法 下颌角处向前上方抬高下颌 外伤者 托颌法非医务人员不推荐使用 压额举颌法 有脉搏而无自主呼吸 只进行人工呼吸 给予每分钟12 20次 分 直到婴儿恢复自主呼吸 如未触到脉博或心率小于60次 分 且有体循环不足表现时开始胸外按压 按压部位 双乳头连线正下方之胸骨上按压频率 100次 分 不小于80次 分按压深度 胸骨下陷达胸廓前后径1 3 1 2 心肺复苏 单人施救30 2 双人施救15 2进行5个循环或2分钟后再次评估 1 双掌按压法 适用于成人和8岁以上年长儿 2 单掌按压法 1 8岁 3 平卧位双指按压法 复苏者一手置于患儿后背 另一手食指和中指置于两乳头连线水平 向后背按压 注意消除死腔 双指按压法 4 单掌环抱按压法 用于新生儿和早产儿复苏者一手四指置于患儿后背 拇指置于前胸部位同前 5 双手环抱按压法 用于婴儿和新生儿 心脏按压有效的表现 按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小 光反射恢复口唇 甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸 不同年龄基本生命支持方法 见下表 病例 1 急救室一年龄为3周的新生儿病史 呕吐和腹泻查体 喘息样呼吸 心率减慢 紫绀患儿的生理状态如何 该如何处理 插管和纯氧加压通气后 患儿情况如下 心率180次 分 收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何 病因是什么 对治疗产生反应 生命体征改善灌注仍不良 胸片 心脏大小如