带压作业造成物体打击人身伤亡事故

带压作业造成物体打击人身伤亡事带压作业造成物体打击人身伤亡事 故故 案例简述 2012 年 4 月 1 日 13 时 59 分 某电厂 2 汽轮发电机组惰走 转速至零 投入盘车运行 14 时 30 分 集控运行人员对 2 发 电机进行 co2 置换 h2 工作 将 h2 压力降至 0 01mpa 充 co2 压力至 0 05mpa 16 时 20 时 40 分 经过四次反复排补 化 验 连续两次化验 co2 浓度均大于 95 2 发电机内 co2 置换 h2 工作结束 为检测 2 发电机系统是否存在其他漏氢点 当 co2 置换 h2 工作结束后 集控运行人员继续向 2 发电机内充入压缩空气 和氟利昂 并将气体压力升至 0 35mpa 4 月 2 日 00 时 42 分 启动 2 机 a 开式冷却水泵运行 待水室最高点排空管满溢 7 分 钟后 停运 a 开式冷却水泵 当日 01 时 23 分 生技部组织维 护部 电科院对 2 发电机氢系统用卤素检测仪查漏完毕 除发 现 2 发电机励侧氢冷器存在泄漏外 未发现其他漏点 随后集 控运行人员继续用压缩空气置换 2 发电机内 co2 03 时 化验 发电机内底部和顶部的 co2 浓度分别为 5 5 9 2 压力为 0 18mpa 压缩空气置换 co2 工作结束 通过发电机排氢总门 缓慢泄压 08 时 05 分 运行人员许可 2 发电机励侧氢气冷却器更换 工作 08 时 10 分 工作负责人陈某组织工作班成员雷某 常 某等在现场进行了安全技术交底 维护部电气一次班班长潘某 在氢气冷却器区域未检测到氢气 于是 2 发电机励侧氢气冷却 器更换工作正式开始 为加快工作进度 维护部副主任崔某又增派热机一班维护 人员陈某 陈某及电气一次班李某 死者 2011 年新进厂学生 尚未转正定岗 等 3 人前来协助工作 按照分工 维护人员首先进行拆除励侧氢气冷却器人孔门 端盖工作 常某 李某负责拆除励侧 2 氢气冷却器人孔门端盖 陈某 栗某负责拆除励侧 1 氢气冷却器人孔门端盖 陈某站在 脚手架左侧的地面平台上协助 详见附图 08 时 35 分 励侧 2 氢气冷却器人孔门端盖的螺栓已基本 拆完 仅剩两颗定位 且已旋松 该人孔门端盖依靠密封胶固 定于氢气冷却器壳体外立面 常某站在该人孔门侧面清理密 封胶 李某蹲在脚手板上清理螺栓 突然一声巨响 2 氢气冷 却器人孔门端盖飞出 将李某打翻 随即脚手架慢慢倾倒 正 在脚手架上作业的栗某 李某 陈某 常某随脚手架一同跌落 至地面 4 人安全带均系在脚手架管子上 在场人员立即展 开救助并汇报 栗某 陈某 常某由其他人员解开其安全带后 自行离开 李某和当时正在脚手架附近的陈某两人头部受伤 李某受伤较重 08 时 40 分 救援车辆到达现场后迅速将两人送往市人民 医院抢救 10 时 15 分 李某因头部受伤严重 经抢救无效死 亡 陈某因头部受伤 留院接受治疗 案例评析 通过调取相关测点历史曲线 事故发生时 2 发电机内部 气体压力瞬间由 0 13mpa 下降到零 未有突增 氢气温度瞬间 由 35 2 下降到 32 2 分析原因为 在 2 发电机相继完成 co2 置换 h2 压缩空气置换 co2 过程后 维护人员开工拆除 2 发电机励侧氢气冷却器人孔门端盖时 2 发电机内气体 压缩 空气 没有排空 尚有 0 13mpa 的压力 随着 2 氢气冷却器人 孔门端盖螺栓逐渐拆除 作业人员用螺丝刀清理密封胶过程中 在发电机内余气压力作用下 该端盖突然冲开飞出 击中李某 而后打在脚手架对角的立柱上 受此冲击 整个脚手架向后慢 慢扭转倾倒 脚手架上其他作业人员也随之跌落 正在脚手架 附近的陈某被倒下的脚手架砸伤 1 对于本次氢气冷却器更换工作 工作票所列安全措施不 完善 仅仅载明发电机气体置换完毕 气体检测合格 而未要 求打开排氢总门对发电机内气体泄压至零值 也未在补充安全 措施中落实将作业部分与氢系统相连部分隔断 并加装严密堵 板的反措要求 2 作业人员拆卸氢气冷却器端盖时使用的检修工具不符合 规定 采取的作业工艺和顺序不合理 不能满足安全要求 在 没有采取可靠固定端盖措施的情况下 使用螺丝刀清理端盖密 封胶 且未事先用顶丝将端盖松脱 固定等 3 运行人员进行发电机内气体置换时 按典型票进行操作 对置换过程中出现充氟利昂查漏 启动开式水清除冷却水管道 内氢气等非常规操作缺少相应措施 操作票要达到的目的 操 作后的状态不明确 导致发电机内气体压力积存 4 检修过程中临时变更 增加作业人员 未按规定办理工 作票变更手续 也未对新增人员履行安全交底程序 作业人员 常照军不在工作票所列范围 也缺乏相关工作经验 案例警示 1 要深刻吸取教训 针对事故暴露出的问题 深入剖析当 前安全生产工作中存在的问题和不足 举一反三 组织开展自 查自省和整改工作 并按照四不放过要求 落实有关人员责任 2 加强安全规程 检修规程 典型反事故措施和作业环境 本质安全规定的培训力度 制定计划 组织全体生产人员进行 学习 考试和考核 切实掌握本专业 岗位以及可能接触到的 场所 设备的安全要求 提高落实安全措施的自觉性 3 要加强安全生产管理 严格按照 电力安全工作规程 两票管理办法 作业环境本质安全管理规定 典型 反事故措施 等要求 梳理 修订本单位规章制度 开展对照 检查和整改工作 完善危险场所作业措施 强化规范执行力度 严格安全技术交底和作业危